Центральная нейроцитома

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Центральная нейроцитома (ЦН) — редкая доброкачественная опухоль головного мозга (II степени по ВОЗ), возникающая преимущественно в боковых желудочках, составляющая 0,1–0,5% всех опухолей головного мозга.
• Чаще встречается у молодых взрослых в возрасте 20–40 лет, без различий по полу.
• Основным патогенетическим механизмом является повышение внутричерепного давления вследствие обструктивной гидроцефалии, с типичными симптомами: головная боль, тошнота, застойные диски зрительных нервов.
• У 37% пациентов наблюдаются зрительные симптомы (затуманивание зрения, снижение остроты зрения, диплопия), а у 43% — застойные диски зрительных нервов.
• Для окончательного диагноза необходимо иммуногистохимическое исследование, особенно выявление синаптофизина.
• Тотальная резекция (GTR) является стандартным лечением, с 5-летней выживаемостью более 90% после GTR и благоприятным прогнозом.
• Молекулярно-биологические методы (профилирование метилирования ДНК) выявляют случаи, когда традиционный патологический диагноз пересматривается.

1. Что такое центральная нейроцитома?

Центральная нейроцитома (ЦН) — первичная доброкачественная нейрональная опухоль центральной нервной системы (ЦНС), соответствующая II степени по классификации ВОЗ. Впервые описана в 1982 году Hassoun и соавт., что является относительно новой концепцией заболевания. В 5-м издании классификации ВОЗ 2021 года она отнесена к категории нейрональных и смешанных нейронально-глиальных опухолей. ³⁾

ЦН составляет 0,1–0,5% всех опухолей головного мозга и менее 1% всех внутричерепных опухолей. ^{2, 3, 4)} Место возникновения: боковой желудочек в 50% случаев, боковой и третий желудочки в 13%, только третий желудочек в 3%, редко четвертый желудочек или экстравентрикулярные области. ³⁾ Медианный диаметр опухоли составляет 4,2 см. ³⁾

Преимущественный возраст — 20–40 лет (3–4-е десятилетия) у молодых взрослых, без различий по полу. ^{2, 3)} Сообщения чаще встречаются среди азиатских популяций (Корея, Индия, Япония), чем среди белых. Сообщения из Африки крайне редки, в литературе описано только два случая. ³⁾

Что касается клеточного происхождения, преобладающая гипотеза заключается в том, что опухоль происходит из нейронов прозрачной перегородки или субэпендимальных клеток боковых желудочков, но окончательного вывода пока нет. ^{1, 3)}

Q Насколько редка центральная нейроцитома?

A

Это редкая опухоль, составляющая 0,1–0,5% всех опухолей головного мозга. Чаще встречается у молодых взрослых в возрасте 20–40 лет, без различий по полу. Сообщения относительно чаще встречаются среди азиатских популяций. ³⁾

2. Основные симптомы и клинические проявления

Субъективные симптомы

Наиболее частым симптомом является головная боль, обусловленная механизмом: опухоль → окклюзия отверстия Монро → обструктивная гидроцефалия → повышение внутричерепного давления. В нескольких сериях случаев прогрессирующая головная боль в течение нескольких недель или месяцев была зарегистрирована как первый симптом. ^{1, 2, 4, 5)}

• Головная боль : вследствие обструктивной гидроцефалии. Часто тупая боль в лобной области, усиливающаяся при движении и перемене положения тела. ⁴⁾
• Тошнота и рвота : часто наблюдаются при повышении внутричерепного давления. ^{2, 4)}
• Нарушения зрения : у 37% пациентов с CN отмечаются жалобы на зрение (серия из 32 случаев). Включает затуманивание зрения, снижение остроты зрения и двоение. ²⁾
• Когнитивные и поведенческие изменения : сообщалось о снижении концентрации внимания и забывчивости. ⁴⁾
• Атаксия : может наблюдаться при больших опухолях. ²⁾
• Эпилептические припадки : редко как первый симптом. ³⁾
• Гемипарез : может возникнуть из-за смещения срединных структур и сдавления паренхимы головного мозга большой опухолью, но это нетипичное проявление. ³⁾

Специализированное дополнение

При опухоли бокового желудочка могут возникать нарушения обоняния и вкуса, гомонимная гемианопсия и гомонимная квадрантанопсия. Разнообразие симптомов может задерживать диагностику.

Клинические признаки

Отек диска зрительного нерва (застойный диск) является наиболее важным офтальмологическим признаком, наблюдаемым в 43% случаев. ²⁾ Он возникает по механизму: повышение внутричерепного давления → повышение давления в субарахноидальном пространстве вокруг зрительного нерва → сдавление зрительного нерва → нарушение аксонального транспорта.

При офтальмоскопии выявляются следующие признаки:

• Покраснение и припухлость диска зрительного нерва : двусторонние. Границы становятся нечеткими.
• Кровоизлияния и белые пятна на и вокруг диска зрительного нерва: изменения вследствие распространения воспаления.
• Расширение вен сетчатки: отражение венозного застоя.

На ранней стадии пациенты часто жалуются только на преходящее затуманивание зрения в течение нескольких секунд. Если отек диска зрительного нерва сохраняется в течение нескольких месяцев, кровоизлияния и белые пятна рассасываются, что приводит к сужению поля зрения с нижненосовой стороны или концентрическому сужению. Впоследствии снижение остроты зрения становится явным. Важен регулярный мониторинг состояния глазного дна.

Также существует риск: персистирующий отек диска зрительного нерва → повышение внутриглазного давления → преходящая ишемия зрительного нерва → внезапная потеря зрения. Сообщалось также о дефектах поля зрения из-за объемного эффекта опухоли. ²⁾

Паралич отводящего нерва (псевдолокализационный признак) может возникать как нелокализованный неврологический симптом, связанный с общим повышением внутричерепного давления.

Q Почему центральная нейроцитома вызывает зрительные симптомы?

A

Опухоль закупоривает отверстие Монро, вызывая обструктивную гидроцефалию и повышение внутричерепного давления. Это повышает давление в субарахноидальном пространстве вокруг зрительного нерва, что приводит к застою аксонального тока и формированию отека диска зрительного нерва. У 37% пациентов наблюдаются зрительные симптомы (затуманивание зрения, снижение остроты зрения и т.д.), и до 43% имеют отек диска зрительного нерва. ²⁾

3. Причины и факторы риска

На сегодняшний день не сообщалось об установленных факторах риска ЦН. Из-за редкости опухоли эпидемиологические исследования ограничены, а связи с генетическими или средовыми факторами не выяснены.

Что касается клеточного происхождения, ведущей является гипотеза о том, что опухоль происходит из бипотентных клеток-предшественников, встроенных в перивентрикулярный матрикс. ¹⁾ На ранней стадии опухоль прикрепляется к стенке бокового желудочка широким основанием, прикрепление к прозрачной перегородке незначительно. По мере роста опухоль распространяется в сторону прозрачной перегородки и может достигать контралатерального бокового желудочка. ¹⁾

В последние годы накоплены знания о молекулярно-биологических характеристиках: ЦН и ЭВН (экстравентрикулярная нейроцитома) имеют различные профили метилирования ДНК и профили числа копий. ¹⁾ В некоторых ЦН сообщалось о слиянии генов EWSR1-ATF1 и мутациях MUTYH, но определяющая драйверная мутация не идентифицирована.

Профилактика и повседневный уход

Установленных методов профилактики не существует. Если у молодых взрослых сохраняются такие симптомы, как головная боль, тошнота или снижение зрения, рекомендуется как можно скорее обратиться к неврологу или нейрохирургу.

4. Диагностика и методы обследования

Лучевая диагностика

КТ: опухоль выглядит как изо- или гиперденсное образование с однородным контрастным усилением. Примерно в 50% случаев наблюдаются кальцинаты. Крупные опухоли могут содержать кистозные участки. ^{3, 4)}

МРТ: это наиболее важный метод визуализации.

• T1-ВИ: изо- или гипоинтенсивный сигнал. ^{2, 4)}
• T2-ВИ: гиперинтенсивный, неоднородный сигнал. ²⁾
• Контрастное усиление: умеренное или выраженное. ^{1, 4)}
• Флоу-войды (flow voids): отражают богатую васкуляризацию опухоли. ²⁾
• DWI: обычно не показывает ограничения диффузии. ⁴⁾
• Перфузионная визуализация: умеренная васкуляризация. ⁴⁾
• Типичная морфология: четко отграниченное солидно-кистозное образование, прикрепленное к прозрачной перегородке и заполняющее боковой желудочек. ^{2, 4)}

Основные дифференциальные диагнозы при визуализации включают субэпендимому, эпендимому, внутрижелудочковую менингиому, папиллому сосудистого сплетения, глиому, злокачественную тератому и астроцитому. ^{2, 4)}

Патогистологическая диагностика

Окончательный диагноз основывается на гистологическом исследовании стереотаксической биопсии или операционного материала.

Светомикроскопические данные следующие:

• Однородные мелкие круглые клетки: расположены с умеренной плотностью, создавая монотонный вид. ³⁾
• Сотовый рисунок: скудная цитоплазма и точечный хроматин, напоминающие олигодендроглиому. ^{1, 2, 3)}
• Перинуклеарное просветление (perinuclear clearing) : так называемый вид «яичницы-глазуньи». ³⁾
• Фибриллярный (нейропилеподобный) матрикс : характерный фибриллярный фон между опухолевыми клетками. ^{1, 2, 3)}
• Тонкие ветвящиеся капилляры (chicken wire pattern) : образуют богатую сосудистую сеть. ^{2, 3)}
• Периваскулярные псевдорозетки : также называемые пинеоцитоматозными розетками. ^{1, 2, 3)}
• Кальцификация : может включать кальцификаты в виде песчаных телец. ^{1, 2, 3)}
• Отсутствие атипии, митозов и некроза : определяющие признаки типичной нетипичной ЦН.

Примечания к интраоперационной экспресс-диагностике

ЦН может быть морфологически очень похожа на олигодендроглиому и эпендимому из светлых клеток, что затрудняет дифференциацию на интраоперационных мазках-отпечатках и замороженных срезах. ²⁾ Поскольку результат интраоперационной экспресс-диагностики напрямую влияет на решение об объеме резекции, при оценке следует соблюдать осторожность. Для окончательного диагноза необходима иммуногистохимия.

Иммуногистохимия

Полезные иммуногистохимические маркеры для дифференциальной диагностики приведены ниже.

Маркер	ЦН	Олигодендроглиома	Эпендимома
Синаптофизин	Диффузно положительный	Отрицательный до слабоположительного	Отрицательный до слабоположительного
NeuN	Положительный	Отрицательный	Отрицательный
GFAP	Отрицательный в опухолевых клетках	Отрицательный до слабоположительного	Положительный
EMA	Отрицательный	Отрицательный	Положительный (точечный)
OLIG2	Отрицательный	Положительный	Отрицательный до слабоположительного

Диффузная положительность синаптофизина является наиболее надежным диагностическим маркером. ^{1, 2, 3, 4)} Положительность NeuN и NSE также подтверждает нейрональную дифференцировку. ^{2, 3, 4)} GFAP отрицателен в самих опухолевых клетках, но реактивные астроциты в примеси положительны. ^{1, 2, 3)}

Индекс пролиферации Ki-67/MIB-1 важен для оценки прогноза. При типичной неатипичной CN он часто составляет менее 2-3%. ^{2, 3, 4)} В случаях с MIB-1 LI <2% рецидив возникает у 22%, тогда как при MIB-1 LI >2% рецидив возникает у 63%. ³⁾ При уровне более 5% следует рассмотреть возможность атипичной CN.

Молекулярная диагностика

В последние годы профилирование метилирования ДНК стало мощным инструментом для различения CN и EVN (экстравентрикулярной нейрональной опухоли) и постановки окончательного диагноза. ¹⁾ Даже при типичных гистологических данных сообщалось о случаях, когда опухоль переклассифицируется в другой класс метилирования. Ген слияния FGFR1-TACC1 является характерным маркером EVN и иногда может быть обнаружен в опухолях, похожих на CN. ¹⁾

Q Какой тест наиболее важен для окончательной диагностики центральной нейроцитомы?

A

Иммуногистохимическое исследование стереотаксической биопсии или операционного материала является ключом к окончательному диагнозу. Диффузная положительность синаптофизина является наиболее надежным маркером, а паттерн NeuN-положительный, GFAP-отрицательный (опухолевые клетки) и OLIG2-отрицательный подтверждает отличие от олигодендроглиомы и эпендимомы. ^{1, 2)}

5. Стандартное лечение

Хирургическое лечение

Тотальная резекция (GTR) является стандартным лечением. ^{1, 2, 3, 4, 5)} Если достигнута GTR, часто возможно наблюдение без адъювантной терапии.

GTR достижима в 30-50% случаев. Наиболее распространенным хирургическим доступом является передний межполушарный транскаллезный доступ, и полезна поддержка системы нейронавигации. ^{3, 4, 5)} В последние годы также сообщалось о нейроэндоскопической резекции. ⁵⁾

Основные результаты лечения по методу лечения приведены ниже.

Метод лечения	5-летняя выживаемость	5-летний локальный контроль
Только GTR	>90% до 99%1, 4)	100% (Schild 1997, 32 случая)3)
Только STR	86%2)	Низкий (требуется адъювантная терапия)
STR + адъювантная лучевая терапия	90% (медиана наблюдения 56 мес.)3)	—

Субтотальная резекция (STR) сопряжена с высоким риском рецидива и требует адъювантной послеоперационной терапии.²⁾

Лучевая терапия

После STR или при остаточной опухоли проводится адъювантная послеоперационная лучевая терапия для предотвращения прогрессирования и рецидива опухоли.^{1, 2)} Медианная доза составляет 54 Гр (диапазон 50–60 Гр).³⁾ Как фракционированная лучевая терапия, так и стереотаксическая радиохирургия (SRS) показали эффективность, однако превосходство одного метода над другим не установлено.²⁾

Специализированное дополнение

Для CN с низким Ki-67 (обычно <2–3%) после GTR может быть выбрано наблюдение без лучевой терапии.⁴⁾ Показания к адъювантной лучевой терапии определяются на основе степени резекции, пролиферативного индекса, возраста и пожеланий пациента.

Химиотерапия

Химиотерапия ограничена неоперабельными случаями, резистентными к хирургии и лучевой терапии, и не получила широкого применения или изучения.²⁾ Основные используемые режимы:

• Режим PCV: прокарбазин + ломустин + винкристин.²⁾
• Комбинация топотекана, карбоплатина, ифосфамида.²⁾
• Кармустин, преднизон, винкристин, цисплатин. ³⁾

Ответ на химиотерапию недостаточно охарактеризован, и эффективность неясна. ³⁾

Послеоперационные осложнения

Редким, но заслуживающим внимания осложнением после транскаллозального доступа является отек мозолистого тела (corpus callosum swelling). ⁵⁾ Основная причина — интерстициальный отек, который часто спонтанно разрешается без вмешательства, и обычно не наблюдается долгосрочного снижения когнитивных функций (подтверждено 2-летним наблюдением с помощью WAIS-III). ⁵⁾ Другие осложнения включают острую гидроцефалию, напряженную пневмоцефалию и послеоперационный эпилептический статус. ⁵⁾

Q Каково лечение, если полное удаление невозможно?

A

После субтотальной резекции (STR) риск рецидива высок, поэтому обычно добавляется адъювантная лучевая терапия. Медианная доза составляет 54 Гр (диапазон 50–60 Гр), при этом 5-летняя выживаемость составляет 90%, а 5-летняя ВБП — 76% (медианное наблюдение 56 месяцев). ³⁾ Химиотерапия применяется только в случаях, рефрактерных к хирургии и лучевой терапии.

6. Патофизиология и подробный патогенез

Предполагается, что CN происходит из биполярных клеток-предшественников, расположенных в перивентрикулярном матриксе. ¹⁾ Положительность по синаптофизину и NeuN доказывает нейрональную дифференцировку, но точный гистогенез опухоли остается частично невыясненным.

Патофизиологические механизмы повышения внутричерепного давления следующие:

• Первичный механизм: сдавление паренхимы головного мозга за счет объемного эффекта самой опухоли.
• Вторичный механизм: обструкция отверстия Монро опухолью → обструктивная гидроцефалия → расширение желудочков.
• Третичный механизм: повышение внутричерепного давления из-за перитуморального отека мозга.

Эти три фактора взаимодействуют, вызывая симптомы повышения внутричерепного давления, такие как головная боль, тошнота и застойный диск зрительного нерва.

Механизм формирования застойного диска: повышение внутричерепного давления → повышение давления в периоптическом субарахноидальном пространстве → сдавление оболочки зрительного нерва → застой аксонального тока → сосудистая компрессия в преламинарной области → формирование отека диска. Если отек диска сохраняется, прогрессируют аксональная дегенерация и сосудистые повреждения, приводя к необратимой потере зрения.

Молекулярно-патологические особенности: CN и EVN (экстравентрикулярная нейроцитома) определены как клинико-патологически различные заболевания, но на молекулярном уровне граница не всегда четкая. Обе опухоли имеют разные профили метилирования ДНК и профили числа копий. ¹⁾ Молекулярные особенности CN долгое время не были достаточно идентифицированы, но недавние комплексные молекулярные анализы начинают прояснять их контуры. Ген слияния FGFR1-TACC1 является характерным маркером EVN, и даже если опухоль с этим слиянием возникает внутри желудочка, молекулярно она классифицируется как EVN. ¹⁾

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Следующая информация в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских разработках.

Прогресс в молекулярной классификации: переопределение границы между CN и EVN

Клиническое применение профилирования метилирования ДНК выявило случаи, когда традиционный патологоанатомический диагноз и молекулярный диагноз расходятся.

Sato и соавт. (2023) провели секвенирование РНК опухоли бокового желудочка, диагностированной гистологически и клинически как CN, и обнаружили гибридный ген FGFR1-TACC1. Кроме того, профилирование метилирования ДНК (классификатор DKFZ v12.5) классифицировало этот случай как класс EVN (калибровочный балл 0,99). Анализ tSNE чётко отделил его от 21 случая CN и сгруппировал с 2 случаями EVN. ¹⁾

Согласно тому же исследованию, 13 случаев, диагностированных гистологически как EVN, были переклассифицированы с помощью молекулярного анализа в различные типы опухолей (DLGNT, RGNT, пилоцитарная астроцитома, олигодендроглиома, астроцитома, DMG H3K27M, GBM и др.), а 2 случая, диагностированных гистологически как CN, были изменены на ганглиоглиому с помощью NGS и анализа метилирования. ¹⁾ Этот вывод подчёркивает важность интегрированной диагностики (комплексная оценка данных визуализации, патологии и молекулярных данных).

Потенциал ингибиторов FGFR в качестве терапевтической мишени

Большинство EVN несут гибридный ген FGFR1-TACC1, и FGFR (рецептор фактора роста фибробластов) привлекает внимание в качестве терапевтической мишени. ¹⁾ Необратимые ингибиторы FGFR (такие как футибатиниб) разрабатываются для рака желчных протоков, рака молочной железы, рака желудка, уротелиального рака, рака пищевода и немелкоклеточного рака лёгкого, но клинических данных для EVN и CN пока нет. Следует отметить, что мутации FGFR не являются специфичными для EVN и также наблюдаются при диффузной астроцитоме, пилоцитарной астроцитоме, DNET, PXA, PLNTY и GBM. ¹⁾

Малоинвазивный подход нейроэндоскопической хирургии

Нейроэндоскопическая резекция внутрижелудочковых опухолей всё чаще сообщается как менее инвазивная методика по сравнению с краниотомией. Она позволяет проводить прямую визуализацию внутри желудочка и может минимизировать разрез мозолистого тела. Однако применимость к крупным опухолям и долгосрочные результаты требуют дальнейшего изучения. ⁵⁾

---

8. Ссылки

1. Sato D, Takami H, Takayanagi S, et al. Intraventricular central neurocytoma molecularly defined as extraventricular neurocytoma: a case representing the discrepancy between clinicopathological and molecular classifications. Brain Tumor Pathol. 2023;40:230-234.

2. Mishra S, Phulware RH, Dhiman A, et al. Intraoperative cytologic diagnosis of central neurocytoma mimicking as oligodendroglioma. Indian J Surg Oncol. 2024;15(Suppl 3):S379-S384.

3. Ulzen-Appiah K, Akakpo KP. Central neurocytoma in a teenager, a rare cause of hemiplegia, and a diagnostic dilemma in a resource-poor setting. Case Rep Pathol. 2024;2024:4514981.

4. Johar MA, Dhaif AR, Mahdi A, et al. A young adult with persistent headache: a case of central neurocytoma. Cureus. 2025;17(1):e77470.

5. Aburakawa D, Kanamori M, Akashi T, et al. Corpus callosum swelling after resection of intraventricular central neurocytoma. NMC Case Rep J. 2021;8:535-543.