Santral Nörositom

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu Hastalığın Özeti

• Santral nörositom (CN), yan ventriküllerde ortaya çıkan nadir bir iyi huylu beyin tümörüdür (WHO grade II) ve tüm beyin tümörlerinin %0.1-0.5’ini oluşturur.
• 20-40 yaş arası genç erişkinlerde sık görülür ve cinsiyet farkı yoktur.
• Ana patofizyoloji, obstrüktif hidrosefaliye bağlı artmış kafa içi basıncıdır; baş ağrısı, bulantı ve papil ödemi tipik semptomlardır.
• Hastaların %37’sinde görsel semptomlar (bulanık görme, görme azalması, çift görme) görülür ve %43’e varan oranda papil ödemi eşlik eder.
• Kesin tanı için sinaptofizin pozitifliğine dayalı immünohistokimyasal inceleme gereklidir.
• Total rezeksiyon (GTR) standart tedavidir ve GTR sonrası 5 yıllık sağkalım %90’ın üzerinde olup prognoz iyidir.
• Moleküler biyoloji yöntemleri (DNA metilasyon profillemesi), önceki patolojik tanıların düzeltildiği vakaları ortaya çıkarmaktadır.

1. Santral nörositom nedir?

Santral nörositom (central neurocytoma; CN), merkezi sinir sistemi (MSS) kaynaklı iyi huylu bir nöronal tümördür ve WHO sınıflamasında grade II’ye karşılık gelir. İlk kez 1982’de Hassoun ve arkadaşları tarafından tanımlanmış nispeten yeni bir hastalık kavramıdır. 2021 WHO 5. baskısında nöronal ve mikst nöronal-glial tümörler kategorisinde yer alır. ³⁾

CN, tüm beyin tümörlerinin %0.1-0.5’ini ve tüm intrakraniyal tümörlerin %1’inden azını oluşturan nadir bir tümördür. ^{2, 3, 4)} Yerleşim yeri: %50 yan ventrikül, %13 yan ventrikül + üçüncü ventrikül, %3 sadece üçüncü ventrikül, nadiren dördüncü ventrikül veya ventrikül dışı. ³⁾ Ortalama tümör çapı 4.2 cm’dir. ³⁾

Sık görülme yaşı 20-40 (3.-4. dekad) genç erişkinlerdir ve cinsiyet farkı yoktur. ^{2, 3)} Beyaz ırka kıyasla Kore, Hindistan, Japonya gibi Asya popülasyonlarında daha fazla bildirim vardır. Afrika’da bildirimler çok nadirdir ve literatürde sadece 2 vaka bulunmaktadır. ³⁾

Hücre kökeni hakkında, septum pellucidum nöronları veya yan ventrikül subependimal hücrelerinden kaynaklandığına dair hipotezler öne sürülmüşse de kesin bir sonuç yoktur. ^{1, 3)}

Q Santral nörositom ne kadar nadir bir tümördür?

A

Tüm beyin tümörlerinin %0.1-0.5’ini oluşturan nadir bir tümördür. 20-40 yaş arası genç erişkinlerde sık görülür ve cinsiyet farkı yoktur. Asya popülasyonlarında nispeten daha fazla bildirilmiştir. ³⁾

2. Ana semptomlar ve klinik bulgular

Sübjektif Belirtiler

En sık görülen semptom baş ağrısıdır ve tümörün Monro deliğini tıkaması → obstrüktif hidrosefali → kafa içi basınç artışı mekanizmasıyla oluşur. Birden fazla vaka raporunda, birkaç hafta ila birkaç ay süren ilerleyici baş ağrısı ilk semptom olarak kaydedilmiştir. ^{1, 2, 4, 5)}

• Baş ağrısı: Obstrüktif hidrosefaliye bağlıdır. Genellikle frontal bölgede künt bir ağrı şeklindedir ve vücut hareketi veya pozisyon değişikliği ile kötüleşir. ⁴⁾
• Bulantı ve kusma: Kafa içi basınç artışına bağlı olarak sık görülür. ^{2, 4)}
• Görme bozuklukları: CN hastalarının %37’sinde (32 vakalık bir seride) görme ile ilgili şikayetler vardır; bulanık görme, görme azalması ve çift görme dahildir. ²⁾
• Bilişsel ve davranışsal değişiklikler: Konsantrasyon azalması ve unutkanlık bildirilmiştir. ⁴⁾
• Ataksi: Büyük tümörlerde görülebilir. ²⁾
• Epileptik nöbetler: Nadiren ilk semptom olarak ortaya çıkar. ³⁾
• Hemiparezi: Büyük kitlenin orta hatta kaymaya ve beyin parankimine basıya neden olmasıyla oluşabilir, ancak atipik bir prezentasyondur. ³⁾

Uzman Notu

Tümör lateral ventrikülde oluştuğunda, koku ve tat anormallikleri, homonim hemianopsi ve homonim kuadrantanopsi görülebilir. Semptomların çeşitliliği tanıyı geciktirebilir.

Klinik Bulgular

Papilödem (konjestif disk), vakaların en fazla %43’ünde görülen en önemli oftalmolojik bulgudur. ²⁾ Bu, kafa içi basınç artışı → optik sinir çevresindeki subaraknoid boşlukta basınç artışı → optik sinire sıkışma → aksoplazmik akışın durması mekanizmasıyla oluşur.

Fundus muayenesinde aşağıdaki bulgular kontrol edilir:

• Optik diskte kızarıklık ve şişlik: Bilateral olarak görülür. Sınırlar belirsizleşir.
• Optik disk üzerinde ve çevresinde kanama ve beyaz lekeler: Enflamasyonun yayılmasına bağlı değişiklikler.
• Retina venlerinde genişleme: Venöz stazı yansıtır.

Erken dönemde hastalar genellikle yalnızca birkaç saniye süren geçici bulanık görme şikayetiyle başvurur. Papilödem birkaç ay sürerse kanama ve beyaz lekeler emilir ve alt-nazal veya konsantrik görme alanı daralması oluşur. Ardından görme keskinliğinde azalma belirginleşir. Fundus bulgularının düzenli takibi önemlidir.

Ayrıca papilödemin devamı → göz içi basıncında artış → geçici optik iskemi → ani görme kaybı riski de mevcuttur. Tümörün yer kaplayıcı etkisine bağlı görme alanı defektleri de bildirilmiştir. ²⁾

Abdusens sinir felci (yalancı lokalizasyon bulgusu), genel olarak kafa içi basınç artışına eşlik eden non-lokalize nörolojik bir semptom olarak ortaya çıkabilir.

Q Santral nörositom neden görsel semptomlara yol açar?

A

Tümör, Monro deliğini tıkayarak obstrüktif hidrosefaliye ve kafa içi basınç artışına neden olur. Bu, optik sinir çevresindeki subaraknoid boşlukta basıncı artırır, aksonal akışı bozar ve papilödem oluşturur. Hastaların %37’sinde görsel semptomlar (bulanık görme, görme azalması) ve %43’ünde papilödem görülür. ²⁾

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Santral nörositom için kanıtlanmış bir risk faktörü şu ana kadar bildirilmemiştir. Nadir bir tümör olduğu için epidemiyolojik çalışmalar sınırlıdır ve genetik/çevresel faktörlerle ilişkisi bilinmemektedir.

Hücre kökeni ile ilgili olarak, baskın hipotez tümörün periventriküler matrikse gömülü bipotansiyel progenitör hücrelerden kaynaklandığı yönündedir. ¹⁾ Küçük evrede tümör, lateral ventrikül duvarına geniş bir tabanla yapışır ve septum pellucidum’a tutunması hafiftir. Tümör büyüdükçe septum pellucidum yönünde ilerler ve karşı lateral ventriküle kadar uzanabilir. ¹⁾

Moleküler biyolojik özelliklerle ilgili son yıllarda bilgi birikimi artmış olup, santral nörositom ve ekstraventriküler nörositomun (EVN) farklı DNA metilasyon profilleri ve kopya sayısı profillerine sahip olduğu gösterilmiştir. ¹⁾ Bazı santral nörositomlarda EWSR1-ATF1 füzyon geni ve MUTYH mutasyonu bildirilmiş olsa da, tanımlayıcı bir sürücü mutasyon saptanmamıştır.

Önleme ve Günlük Bakım

Kanıtlanmış bir önleme yöntemi yoktur. Genç erişkinlerde baş ağrısı, bulantı, görme azalması gibi semptomlar devam ediyorsa, erken dönemde nöroloji veya beyin cerrahisi bölümüne başvurun.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Görüntüleme Tanısı

BT’de tümör izodens ila hiperdens kitle olarak görülür ve homojen kontrastlanma gösterir. Yaklaşık %50’sinde kalsifikasyon izlenir. Büyük tümörlerde kistik alanlar bulunabilir. ^{3, 4)}

MRG en önemli görüntüleme yöntemidir.

• T1 ağırlıklı görüntüler: İzo ila hipointens. ^{2, 4)}
• T2 ağırlıklı görüntüler: Hiperintens, heterojen. ²⁾
• Kontrastlanma: Orta ila güçlü kontrast tutulumu. ^{1, 4)}
• Flow void’ler: Tümörün zengin vaskülaritesini yansıtır. ²⁾
• DWI: Genellikle difüzyon kısıtlaması göstermez. ⁴⁾
• Perfüzyon görüntüleme: Orta derecede vaskülarite gösterir. ⁴⁾
• Tipik görünüm: Septum pellucidum’a yapışık, lateral ventrikülü dolduran, sınırları belirgin solid-kistik kitle. ^{2, 4)}

Görüntülemede başlıca ayırıcı tanılar subependimom, ependimom, intraventriküler menenjiyom, koroid pleksus papillomu, gliom, malign teratom ve astrositomdur. ^{2, 4)}

Patolojik Tanı

Kesin tanı, stereotaktik biyopsi veya cerrahi örneklerin histolojik incelemesine dayanır.

Işık mikroskopi bulguları aşağıdaki gibidir:

• Uniform küçük yuvarlak hücreler: Orta yoğunlukta dizilim, monoton görünüm. ³⁾
• Petek deseni: Az sitoplazma ve noktasal kromatin, oligodendroglioma benzeri görünüm. ^{1, 2, 3)}
• Perinükleer berraklık (perinuclear clearing): Sözde “kızarmış yumurta” görünümü. ³⁾
• Fibröz (nöropil benzeri) matriks: Tümör hücreleri arasında karakteristik fibröz arka plan. ^{1, 2, 3)}
• İnce dallanan kılcal damarlar (chicken wire paterni): Zengin bir damar ağı oluşturur. ^{2, 3)}
• Perivasküler psödorozet: Pineositomatöz rozet olarak da adlandırılır. ^{1, 2, 3)}
• Kalsifikasyon: Psammoma cisimcikleri dahil kalsifikasyon eşlik edebilir. ^{1, 2, 3)}
• Atipi, mitoz ve nekroz olmaması: Tipik non-atipik CN’nin tanımlayıcı özelliği.

İntraoperatif Hızlı Tanıda Dikkat Edilecek Noktalar

CN, hücresel morfoloji açısından oligodendroglioma ve berrak hücreli ependimoma (clear cell ependymoma) ile büyük benzerlik gösterir ve intraoperatif ezme preparatları ile donmuş kesitlerde ayırıcı tanı zor olabilir. ²⁾ İntraoperatif hızlı tanı sonucu rezeksiyon sınırlarının belirlenmesini doğrudan etkilediğinden, karar vermede dikkatli olunmalıdır. Kesin tanı için immünohistokimyasal inceleme şarttır.

İmmünohistokimya

Ayırıcı tanıda yararlı immün boyama belirteçleri aşağıda gösterilmiştir.

Belirteç	CN	Oligodendroglioma	Ependimoma
Sinaptofizin	Yaygın pozitif	Negatif ~ zayıf pozitif	Negatif ~ zayıf pozitif
NeuN	Pozitif	Negatif	Negatif
GFAP	Tümör hücreleri negatif	Negatif ila zayıf pozitif	Pozitif
EMA	Negatif	Negatif	Pozitif (noktasal)
OLIG2	Negatif	Pozitif	Negatif ila zayıf pozitif

Sinaptofizin yaygın pozitifliği en güvenilir tanısal belirteçtir. ^{1, 2, 3, 4)} NeuN ve NSE pozitifliği de nöronal farklılaşmayı destekler. ^{2, 3, 4)} GFAP tümör hücrelerinde negatiftir, ancak karışan reaktif astrositler pozitiftir. ^{1, 2, 3)}

Ki-67/MIB-1 proliferasyon indeksi prognoz değerlendirmesi için önemlidir. Tipik non-atipik CN’de genellikle %2-3’ün altındadır. ^{2, 3, 4)} MIB-1 LI <%2 olan vakalarda %22 nüks görülürken, MIB-1 LI >%2 olan vakalarda %63 nüks görülür. ³⁾ %5’in üzerinde atipik CN olasılığı düşünülmelidir.

Moleküler Tanı

Son yıllarda, DNA metilasyon profillemesi CN ve EVN (ekstraventriküler nörositom) ayrımı ve kesin tanı için güçlü bir araç olarak ortaya çıkmıştır. ¹⁾ Histolojik bulgular tipik olsa bile, farklı metilasyon sınıfına sahip tümörler olarak yeniden sınıflandırılan vakalar bildirilmiştir. FGFR1-TACC1 füzyon geni EVN için karakteristik bir belirteçtir ve nadiren CN’ye benzeyen tümörlerde de tespit edilebilir. ¹⁾

Q Santral nörositomun kesin tanısı için en önemli test hangisidir?

A

Stereotaktik biyopsi veya cerrahi örneklerle yapılan immünohistokimyasal inceleme kesin tanının anahtarıdır. Sinaptofizinin yaygın pozitifliği en güvenilir belirteçtir ve NeuN pozitif, GFAP negatif (tümör hücrelerinde) ve OLIG2 negatif paterni oligodendroglioma ve ependimomdan ayrımı destekler. ^{1, 2)}

5. Standart Tedavi

Cerrahi Tedavi

Gross total rezeksiyon (GTR) standart tedavidir. ^{1, 2, 3, 4, 5)} GTR sağlanırsa, çoğu durumda adjuvan tedavi olmaksızın takip mümkündür.

GTR vakaların %30-50’sinde mümkündür. En sık kullanılan cerrahi yaklaşım anterior interhemisferik transkallozal yaklaşımdır ve nöronavigasyon sistemi desteği faydalıdır. ^{3, 4, 5)} Son yıllarda nöroendoskopik rezeksiyon da bildirilmiştir. ⁵⁾

Tedavi yöntemine göre başlıca tedavi sonuçları aşağıda gösterilmiştir.

Tedavi Yöntemi	5 Yıllık Sağkalım	5 Yıllık Lokal Kontrol
Sadece GTR	%90 üzeri - %991, 4)	%100 (Schild 1997, 32 vaka)3)
STR tek başına	%862)	Düşük (adjuvan tedavi gerekli)
STR + adjuvan radyoterapi	%90 (medyan takip 56 ay)3)	—

Subtotal rezeksiyon (STR) yüksek nüks riski taşır ve postoperatif adjuvan tedavi eklenmesini gerektirir.²⁾

Radyoterapi

STR sonrası veya rezidü tümör vakalarında, tümör ilerlemesini ve nüksü önlemek amacıyla postoperatif adjuvan radyoterapi uygulanır.^{1, 2)} Merkezi doz 54 Gy (aralık 50-60 Gy) kullanılır.³⁾ Fraksiyone radyoterapi ve stereotaktik radyocerrahi (SRS) her ikisi de etkili olarak bildirilmiştir, ancak birinin diğerine üstünlüğü belirlenmemiştir.²⁾

Uzman notu

Düşük Ki-67 (tipik olarak <%2-3) olan ve GTR yapılmış CN’lerde radyoterapi ertelenip izlem tercih edilebilir.⁴⁾ Adjuvan radyoterapi endikasyonu rezeksiyon derecesi, proliferasyon indeksi, yaş ve hasta tercihi birlikte değerlendirilerek belirlenir.

Kemoterapi

Kemoterapi, cerrahi ve radyoterapiye dirençli, ameliyat edilemeyen vakalarla sınırlıdır ve yaygın olarak kullanılmamış veya araştırılmamıştır.²⁾ Kullanılan başlıca rejimler şunlardır:

• PCV rejimi: Prokarbazin + Lomustin + Vinkristin.²⁾
• Topotekan, Karboplatin ve İfosfamid kombinasyonu.²⁾
• Karmustin, prednizon, vinkristin, sisplatin. ³⁾

Kemoterapiye yanıt yeterince karakterize edilmemiştir ve etkinliği belirsizdir. ³⁾

Ameliyat sonrası komplikasyonlar

Korpus kallozum yaklaşımı sonrası nadir ancak dikkat edilmesi gereken bir komplikasyon korpus kallozum şişmesidir (corpus callosum swelling). ⁵⁾ Ana neden interstisyel ödemdir ve genellikle müdahale gerektirmeden kendiliğinden düzelir; uzun vadeli zeka gerilemesi de genellikle görülmez (WAIS-III ile 2 yıllık takipte doğrulanmıştır). ⁵⁾ Diğer komplikasyonlar arasında akut hidrosefali, gergin pnömosefali ve postoperatif status epileptikus bildirilmiştir. ⁵⁾

Q Tam çıkarılamadığında tedavi nasıl olur?

A

Subtotal rezeksiyon (STR) sonrası nüks riski yüksek olduğundan, standart olarak adjuvan radyoterapi eklenir. Medyan doz 54 Gy (aralık 50-60 Gy) olup, 5 yıllık sağkalım %90 ve 5 yıllık PFS %76 olarak bildirilmiştir (medyan takip 56 ay). ³⁾ Kemoterapi, cerrahi ve radyoterapiye dirençli vakalarla sınırlıdır.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

CN’nin periventriküler matrikse gömülü bipolar öncü hücrelerden kaynaklandığı tahmin edilmektedir. ¹⁾ Sinaptofizin ve NeuN pozitifliği nöronal farklılaşmayı kanıtlar, ancak tümörün kesin histogenezi hala tam olarak aydınlatılamamıştır.

Kafa içi basınç artışının patofizyolojik mekanizması şu şekildedir:

• Birincil mekanizma: Tümörün kendisinin kitle etkisiyle beyin parankiminin sıkışması.
• İkincil mekanizma: Tümörün Monro deliğini tıkaması → obstrüktif hidrosefali → ventriküler genişleme.
• Üçüncül mekanizma: Tümör çevresindeki beyin ödemine bağlı intrakraniyal basınç artışı.

Bu üç faktör birbiriyle etkileşerek baş ağrısı, bulantı ve papilödem gibi kafa içi basınç artışı semptomlarına yol açar.

Papilödem oluşum mekanizması şu aşamalardan geçer: Kafa içi basınç artışı → optik sinir çevresindeki subaraknoid boşlukta basınç artışı → optik sinir kılıfının sıkışması → aksoplazmik akışın durması → lamina kribroza öncesi bölgede damar sıkışması → papilödem oluşumu. Papilödemin uzun sürmesi, aksonal dejenerasyon ve vasküler hasar ilerleyerek geri dönüşümsüz görme kaybına neden olur.

Moleküler patolojik özellikler: CN ve EVN (ekstraventriküler nörositom) klinikopatolojik olarak ayrı hastalıklar olarak tanımlanır, ancak moleküler düzeyde sınırlar her zaman net değildir. İki hastalık farklı DNA metilasyon profillerine ve kopya sayısı profillerine sahiptir. ¹⁾ CN’nin moleküler özellikleri uzun yıllar boyunca yeterince tanımlanamamıştır, ancak son yıllardaki kapsamlı moleküler analizlerle profili netleşmektedir. FGFR1-TACC1 füzyon geni EVN’nin karakteristik bir belirtecidir ve bu füzyonu taşıyan bir tümör ventrikül içinde gelişse bile moleküler olarak EVN olarak sınıflandırılır. ¹⁾

---

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Hastalar İçin: Lütfen Okuyun

Aşağıdaki içerikler şu anda araştırma aşamasında veya klinik deneylerdedir ve genel hastanelerde sunulan standart tedaviler değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelerle ilgili uzmanlara yönelik referans bilgilerdir.

Moleküler Sınıflandırmadaki Gelişmeler: CN ve EVN Arasındaki Sınırın Yeniden Tanımlanması

DNA metilasyon profillemesinin klinik uygulaması, geleneksel patolojik tanı ile moleküler tanı arasında uyumsuzluk olan vakaların varlığını ortaya koymuştur.

Sato ve ark. (2023), histolojik ve klinik olarak CN tanısı konmuş bir lateral ventrikül içi tümör vakasında RNA dizileme yapmış ve FGFR1-TACC1 füzyon genini tespit etmiştir. Ayrıca DNA metilasyon profillemesi (DKFZ sınıflandırıcı v12.5) bu vakayı EVN sınıfına sınıflandırmıştır (kalibrasyon skoru 0.99). tSNE analizi, bu vakanın 21 CN vakasından açıkça ayrıldığını ve 2 EVN vakası ile küme oluşturduğunu göstermiştir. ¹⁾

Aynı çalışmaya göre, histolojik olarak EVN tanısı konan 13 vaka moleküler analizle DLGNT, RGNT, pilositik astrositom, oligodendrogliom, astrositom, DMG H3K27M ve GBM gibi çeşitli tümör tiplerine yeniden sınıflandırılmış ve histolojik olarak CN tanısı konan 2 vaka NGS ve metilasyon analizi ile gangliogliom olarak değiştirilmiştir. ¹⁾ Bu bulgu, entegre tanının (görüntüleme, patoloji ve moleküler bulguların kapsamlı değerlendirmesi) önemini göstermektedir.

FGFR İnhibitörlerinin Tedavi Hedefi Olarak Potansiyeli

EVN’lerin çoğunluğu FGFR1-TACC1 füzyon genini taşır ve FGFR (fibroblast büyüme faktörü reseptörü) bir tedavi hedefi olarak dikkat çekmektedir. ¹⁾ Geri dönüşümsüz FGFR inhibitörleri (futibatinib gibi) safra yolu kanseri, meme kanseri, mide kanseri, ürotelyal kanser, özofagus kanseri ve küçük hücreli olmayan akciğer kanseri için geliştirilmektedir, ancak EVN ve CN için henüz klinik veri bulunmamaktadır. FGFR mutasyonunun EVN’ye özgü olmadığı ve diffüz astrositom, pilositik astrositom, DNET, PXA, PLNTY ve GBM’de de gözlemlendiği unutulmamalıdır. ¹⁾

Nöroendoskopik Cerrahinin Minimal İnvaziv Yaklaşımı

İntraventriküler tümörler için nöroendoskopik rezeksiyon, kraniyotomiye kıyasla daha az invaziv bir yöntem olarak raporları artmaktadır. Ventrikül içinde doğrudan görüş sağlar ve korpus kallozotominin en aza indirilmesine olanak tanıyabilir. Ancak büyük tümörlerde uygulanabilirliği ve uzun dönem sonuçları için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. ⁵⁾

---

8. Kaynaklar

1. Sato D, Takami H, Takayanagi S, et al. Intraventricular central neurocytoma molecularly defined as extraventricular neurocytoma: a case representing the discrepancy between clinicopathological and molecular classifications. Brain Tumor Pathol. 2023;40:230-234.

2. Mishra S, Phulware RH, Dhiman A, et al. Intraoperative cytologic diagnosis of central neurocytoma mimicking as oligodendroglioma. Indian J Surg Oncol. 2024;15(Suppl 3):S379-S384.

3. Ulzen-Appiah K, Akakpo KP. Central neurocytoma in a teenager, a rare cause of hemiplegia, and a diagnostic dilemma in a resource-poor setting. Case Rep Pathol. 2024;2024:4514981.

4. Johar MA, Dhaif AR, Mahdi A, et al. A young adult with persistent headache: a case of central neurocytoma. Cureus. 2025;17(1):e77470.

5. Aburakawa D, Kanamori M, Akashi T, et al. Corpus callosum swelling after resection of intraventricular central neurocytoma. NMC Case Rep J. 2021;8:535-543.