الورم القحفي البلعومي (CP) هو ورم نادر فوق السرج ينشأ من بقايا ظهارة كيس راتكه. نسيجيًا، يُصنف كورم حميد من الدرجة الأولى حسب منظمة الصحة العالمية.
يشكل 1.2-4.6% من جميع أورام الدماغ، ويقدر معدل الإصابة السنوي بـ 0.5-2.5 لكل مليون شخص. لدى البالغين، 0.5-2 حالة لكل مليون شخص سنويًا، ولا توجد فروق بين الجنسين أو الأعراق أو المناطق الجغرافية 1). التوزيع العمري ثنائي الذروة: 5-14 سنة و50-74 سنة 1).
يصنف النسيجي إلى نوعين رئيسيين:
الأهمية العينية تنبع من الموقع التشريحي للورم. الورم القحفي البلعومي فوق السرج قريب من التصالب البصري والعصب البصري والغدة النخامية، لذا فإن اضطرابات الرؤية هي أحد الأعراض الأولية الرئيسية. 40-70% من المرضى يعانون من أعراض بصرية، وعند البالغين، الاضطرابات البصرية هي الشكوى الأكثر شيوعًا (40-84%) 1).
يحدث الورم في المنطقة فوق السرج (أسفل التصالب البصري مباشرة أو حوله)، مما يسبب ضغطًا على التصالب البصري والعصب البصري. غالبًا ما يكون بدون أعراض حتى يصل الورم إلى حجم 3 سم أو أكثر، وقد يكون ضعف البصر هو أول ما ينبه المريض.
يضغط الورم القحفي البلعومي على التصالب البصري من الأعلى إلى الأسفل. ونتيجة لذلك، تتضرر الألياف المتصالبة في التصالب البصري، خاصة الألياف العصبية الشبكية الأنفية السفلية، مما يؤدي إلى عمى شقي صدغي ثنائي يبدأ من الأسفل. وهذا يتناقض مع الورم الحميد في الغدة النخامية الذي يضغط على التصالب البصري من الأسفل مسببًا عمى شقي صدغي يبدأ من الأعلى. في الحالات المتقدمة، قد يحدث عتمة وصلية (junctional scotoma) أو اعتلال عصبي بصري، ونادرًا اضطراب في السبيل البصري.
عند حدوث تسلل إلى الجيب الكهفي، قد يحدث شلل في عضلات العين (ophthalmoplegia).
يضغط الورم القحفي البلعومي على التصالب البصري من الأعلى، مما يسبب عمى شقي صدغي يبدأ من الأسفل. بينما يضغط الورم الغدي النخامي على التصالب من الأسفل، مما يسبب عمى شقي صدغي يبدأ من الأعلى. هذا الاختلاف مهم في التشخيص التفريقي.
يُعتقد أن الورم القحفي البلعومي ينشأ من بقايا ظهارة قناة القحفي البلعومي (craniopharyngeal duct) أثناء التطور الجنيني من الفم البدائي (stomodeum) إلى قاعدة الدماغ5). لم يتم تحديد عوامل خطر محددة، كما أن الاستعداد الوراثي غير واضح.
تختلف الخلفية الجزيئية بشكل كبير حسب النوع النسيجي.
النمط الورمي الأرومي المينائي (ACP)
الطفرات الجينية: توجد طفرات تنشيطية في الإكسون 3 من جين CTNNB1 في ما يصل إلى 96% من الحالات1).
المسارات الإشارية: تنشيط مستمر لمسار إشارات WNT عبر تراكم β-catenin في النواة. كما يتم تنظيم مسارات EGFR وSHH بشكل تصاعدي.
عمر البداية: جميع الفئات العمرية. أكثر شيوعًا عند الأطفال.
النمط الحليمي (PCP)
الطفرات الجينية: توجد طفرة BRAF V600E في 95-100% من الحالات1)2).
مسار الإشارة: تنشيط مستمر لمسار إشارات MAPK (Ras/Raf/MEK/ERK).
عمر البداية: يقتصر تقريبًا على البالغين (40-55 عامًا).
هذه الطفرات في ACP وPCP لا تتداخل بشكل أساسي. من الناحية اللاجينية، يشكل الاثنان مجموعات مختلفة بوضوح، وتكون أنماط المثيلة في ACP للبالغين والأطفال متشابهة مع بعضها البعض 1).
يتم تفسير بعض أورام القحف البلعومي المنتبذة (التي تحدث في البطين الرابع، الجيوب الأنفية، الحجاج، إلخ) من خلال نظرية الانتشار (translocation theory) التي تفيد بهجرة غير طبيعية لخلايا العرف العصبي 4)5).
التصوير بالرنين المغناطيسي هو الخيار الأول. يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس مع التباين لتقييم الأنسجة الرخوة، المكونات الكيسية، موقع الورم، والهياكل المجاورة.
يلخص الجدول أدناه الاختلافات الرئيسية في نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب بين النوعين النسيجيين.
| النتيجة | ACP | PCP |
|---|---|---|
| إشارة T1 | إشارة عالية (المكون الكيسي) | ميل للإشارة المنخفضة |
| الشكل | غير متجانس، مفصص | متجانس، كروي |
| التكلس | شائع | نادر |
الإشارة العالية في T1 مفيدة للتمييز بين الورم القحفي البلعومي الحليمي والورم القحفي البلعومي الكلاسيكي، وقد تم الإبلاغ عن حساسية 73.3% ونوعية 75% 1). وجود التكلس يكون أكثر وضوحًا عند التأكيد بالتصوير المقطعي المحوسب، بحساسية 83.3% ونوعية 100% 1).
يتم إجراء تقييم هرمونات الفص الأمامي والخلفي لجميع مرضى الورم القحفي البلعومي. في علم الأمراض، يتم استخدام الصبغ المناعي (β-catenin، BRAF V600E) ومؤشر MIB-1 (قياس النشاط التكاثري) لتخطيط العلاج والتنبؤ بالانتكاس 1).
الخيار الأول للعلاج هو الاستئصال الجراحي. غالبًا ما يلتصق الورم القحفي البلعومي بشدة بالتصالب البصري والغدة النخامية وتحت المهاد، مما يجعل الاستئصال الكامل صعبًا. وتجدر الإشارة إلى أن استعادة الوظيفة البصرية بعد الجراحة غالبًا ما تكون أقل جودة مقارنة بالأورام الغدية النخامية.
الطرق الجراحية الرئيسية هي كما يلي:
الجراحة بالمنظار عبر الأنف عبر العظم الوتدي (EET)
المؤشرات: أورام السرج والسرج فوقي. يتزايد استخدامها مع التقدم التكنولوجي الحديث1).
الميزات: طفيفة التوغل. توفر وصولاً جيدًا إلى السطح السفلي للتصالب البصري.
الجراحة عبر الجمجمة
الأنواع: الجناحية (pterional)، تحت الجبهي (subfrontal)، عبر الجسم الثفني (transcallosal)، وغيرها1).
الميزات: يتم اختيارها وفقًا لحجم الورم وموقعه ودرجة الالتصاق.
بمقارنة الاستئصال الكلي (GTR) والاستئصال شبه الكلي (STR)، يكون معدل التكرار أقل مع GTR (GTR 9.9-25% مقابل STR 33-94.2%)، ولكن خطر الإصابة بمرض السكري الكاذب، واضطرابات الرؤية، وقصور الغدة النخامية يكون أعلى1). تشير التقارير إلى أن معدل البقاء بدون تكرار لمدة 5 سنوات هو 75.0% مع GTR مقابل 25.0% مع STR1). في حالة وجود استسقاء الرأس، يجب النظر في إجراء تحويلة قبل الجراحة.
يوصى بإجراء تقييم أساسي لفحص المجال البصري و OCT قبل الجراحة.
يستخدم للورم المتبقي بعد الاستئصال شبه الكلي أو في حالات التكرار. يُوصى بالعلاج بالبروتونات لأنه يحافظ على الهياكل المجاورة. يُقال إنه يقلل من حدوث الأورام الثانوية بمقدار يصل إلى 15 مرة مقارنة بالعلاج بالفوتونات. في دراسة بأثر رجعي شملت 91 بالغًا، تم الإبلاغ عن معدلات السيطرة الموضعية لمدة 5 و10 سنوات بنسبة 100% و94% على التوالي1).
معدل التكرار بعد الاستئصال الجراحي مرتفع، يتراوح بين 9% و51%. من المهم الاستمرار في التصوير الدوري بالإضافة إلى تقييم العيون بواسطة فحص المجال البصري و OCT. يُبلغ عن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بنسبة 83.9%، ولمدة سنتين بنحو 89.5%.
يمكن أن يؤدي إزالة الورم في الوقت المناسب إلى تخفيف أو تحسين الوظيفة البصرية. يُذكر أن 38-42% من البالغين يشهدون تحسنًا في الرؤية بعد الجراحة. ومع ذلك، في الحالات التي يكون فيها ضمور العصب البصري متقدمًا بشكل واضح، يكون التشخيص سيئًا في كثير من الأحيان، ويكون التعافي بشكل عام أقل جودة مقارنة بعد جراحة الورم الحميد في الغدة النخامية.
يقع التصالب البصري مباشرة فوق الغدة النخامية، وله بنية حيث تتقاطع ألياف الشبكية الأنفية بينما تمر ألياف الشبكية الصدغية دون تقاطع. يضغط ورم القحفي البلعومي على التصالب البصري من الأعلى إلى الأسفل. وبالتالي، تتضرر ألياف الشبكية الأنفية السفلية التي تمر في الجانب البطني (السفلي) من التصالب البصري بشكل تفضيلي، مما يؤدي إلى عمى نصفي صدغي يبدأ من المجال البصري السفلي الصدغي.
مع التقدم، عندما تتضرر الألياف غير المتقاطعة، يتوسع العجز إلى المجال البصري الأنفي. إذا امتد الورم إلى السبيل البصري، يحدث عمى نصفي متجانس مقابل، وقد يظهر عيب حدقة وارد نسبي (RAPD) في العين المقابلة.
بالنسبة لطفرة BRAF V600E في الورم القحفي البلعومي الحليمي (PCP)، يُلاحظ الاهتمام بالعلاج المركب بمثبط BRAF ومثبط MEK.
Yu وآخرون (2024) أعطوا رجلاً يبلغ من العمر 45 عامًا مصابًا بـ PCP في البطين الثالث vemurafenib 960 mg مرتين يوميًا + cobimetinib 60 mg مرة يوميًا (دورة 28 يومًا) 2). تقلص الورم بشكل كبير من 2.3×2.3×3.0 سم إلى 0.4×0.3×0.3 سم، وظل مستقرًا لمدة 29 شهرًا بعد إيقاف العلاج. كانت الآثار الجانبية الرئيسية هي الإسهال والغثيان وارتفاع ضغط الدم.
تجربة سريرية من المرحلة الثانية (NCT03224767) جارية للتحقق من فعالية vemurafenib + cobimetinib في مرضى PCP 2). كما يُدرس استخدامه كعلاج مساعد قبل الجراحة 1).
هذا العلاج مناسب فقط لـ PCP إيجابي طفرة BRAF V600E، وليس لـ ACP.
المرضى المصابون بالورم القحفي البلعومي الحليمي (PCP) مع طفرة BRAF V600E إيجابية هم المؤهلون. يُعتقد أن حوالي 95-100% من PCP يحملون هذه الطفرة. النمط الكيسي (ACP) لا يحمل هذه الطفرة، لذا فإن علاج تثبيط BRAF/MEK غير مناسب2). حاليًا، هذا العلاج في مرحلة البحث والتجارب ولا يُعتبر علاجًا قياسيًا.
