تشوهات مسارات الإشارات
مسار NF-κB: تحدث طفرات في المكونات مما يؤدي إلى تنشيط دائم.
مسار MAPK: يتم التعبير عن p-ERK1/2 في 80% من الحالات.
طفرة BRAF V600E: توجد في 20% من الحالات.
ساركوما الخلايا الجريبية التغصنية في الجمجمة والمحجر
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي الساركوما الخلوية الجريبية التغصنية في الجمجمة والحجاج؟
Section titled “1. ما هي الساركوما الخلوية الجريبية التغصنية في الجمجمة والحجاج؟”الساركوما الخلوية الجريبية التغصنية (FDCS) هي ورم نادر ينشأ من الخلايا الجريبية التغصنية ذات الأصل الوسيطي. تشكل فقط 0.4% من جميع الساركوما النسيجية الرخوة.
في تحليل تجميعي شمل 343 حالة، كان متوسط العمر عند التشخيص 50 عامًا 1). نسبة الذكور إلى الإناث متساوية تقريبًا، والمرضى من أصل آسيوي شائعون نسبيًا 1). حوالي ثلثي الحالات تحدث داخل العقد الليمفاوية، والثلث المتبقي خارج العقد. تشير التقارير الحديثة إلى أن الحالات خارج العقد تصل إلى 79.4% 6). المواقع الرئيسية خارج العقد هي الرأس والرقبة والجهاز الهضمي والكبد والطحال.
تم الإبلاغ عن 3 حالات فقط من FDCS خارج العقد داخل الجمجمة. حالة واحدة فقط داخل الحجاج، مما يجعلها حالة نادرة للغاية. ترتبط 10-20% من الحالات بمرض كاسلمان (اضطراب تكاثر لمفاوي غير استنساخي) 4).
Q
ما مدى ندرة الساركوما الخلوية الجريبية التغصنية؟
A
تشكل فقط 0.4% من جميع الساركوما النسيجية الرخوة. علاوة على ذلك، فإن حدوثها في الجمجمة والحجاج نادر للغاية، حيث تم الإبلاغ عن 3 حالات فقط داخل الجمجمة وحالة واحدة فقط داخل الحجاج.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”عادةً ما يظهر FDCS على شكل تضخم غير مؤلم في العقد الليمفاوية يتزايد ببطء. في الحالات خارج العقدية، قد يصاحبه أعراض B (حمى، تعرق ليلي، فقدان وزن).
الأعراض الذاتية عند حدوثه داخل الجمجمة هي كما يلي:
- الارتباك وضعف الذاكرة: يحدث بسبب الضغط الناتج عن الكتلة داخل الجمجمة
- الصداع المنتشر: يعكس ارتفاع الضغط داخل الجمجمة
- الشفع الأفقي الثنائي: ناتج عن شلل العصب المبعد بسبب ارتشاح الورم في منطقة النتوء الوتدي والجيب الوتدي
عند حدوثه في الحجاج تظهر الأعراض التالية:
- زغللة الرؤية وانخفاض حدة البصر: بسبب الضغط أو الارتشاح على العصب البصري
- تدلي الجفن: يشير إلى خلل في العصب المحرك للعين
- جحوظ العين: بسبب زيادة حجم محتويات الحجاج
العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب بالفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب بالفحص)”يكشف الفحص العيني عن العلامات التالية:
- خلل حدقة وارد نسبي (RAPD): مؤشر موضوعي لاعتلال العصب البصري
- محدودية حركة العين: تعكس ارتشاح الأعصاب القحفية داخل الجيب الكهفي
- وذمة حليمة العصب البصري: علامة على ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أو ضغط العصب البصري
- جحوظ العين: يتم قياسه بالجس أو باستخدام مقياس جحوظ هيرتل
عندما يتقدم الارتشاح إلى الجيب الكهفي أو الكليفوس، قد تظهر اعتلالات عصبية قحفية متعددة في وقت واحد.
Q
إذا حدث الورم في الحجاج، ما هي الأعراض العينية التي قد تظهر؟
A
قد تظهر أعراض مثل زغللة الرؤية، انخفاض حدة البصر، تدلي الجفن، جحوظ العين، والشفع. يكشف الفحص عن عيب حدقي وارد (RAPD)، تقييد حركة العين، ووذمة حليمة العصب البصري. قد يؤدي الارتشاح إلى الجيب الكهفي إلى اعتلالات عصبية قحفية متعددة في وقت واحد.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”آلية تحول الورم في ساركوما الخلايا الجذعية الجريبية (FDCS) غير معروفة إلى حد كبير. يُعتقد أن التشوهات الجزيئية التالية متورطة.
- عدم استقرار الكروموسومات: تم الإبلاغ عن تشوهات كروموسومية واسعة النطاق
- تنشيط مسار NF-κB: بما في ذلك طفرات في مكوناته
- تنشيط مسار MAPK: يتم التعبير عن p-ERK1/2 في 80% من الحالات
- طفرات PTEN و TP53: تشير إلى فقدان وظيفة الجينات الكابتة للورم
- طفرة BRAF V600E: توجد في حوالي 20% من الحالات
من المعروف أن النمط الالتهابي من ساركوما الخلايا الجذعية الجريبية (FDCS) يرتبط بعدوى فيروس إبشتاين-بار (EBV). يحدث هذا النمط بشكل رئيسي في الكبد والطحال ويتميز بتسلل غني بالخلايا اللمفاوية البلازمية.
ترتبط 10-20% من الحالات بمرض كاسلمان من النوع الزجاجي الوعائي 4). هناك فرضية أن فرط تنسج الخلايا الجذعية الجريبية المرتبط بمرض كاسلمان يتطور إلى ورم.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”الفحص النسيجي (التشخيص المؤكد)
Section titled “الفحص النسيجي (التشخيص المؤكد)”لتشخيص FDCS بشكل مؤكد، لا بد من إجراء خزعة نسيجية وصبغ كيميائي مناعي.
نسيجيًا، تظهر خلايا مغزلية ذات سيتوبلازم ضعيف الحمضية بنمط يشبه العجلة (storiform) أو الدوامة (whorled). من المميزات وجود ارتشاح لمفاوي ناضج صغير.
العلامات الكيميائية المناعية الرئيسية هي كما يلي:
- CD21 وCD23 وCD35: علامات مؤكدة للخلايا الجريبية التغصنية
- الكلوسترين: حساسية عالية (100%) ونوعية عالية (93%) 3)
- الفيمنتين والفاستين وHLA-DR: إيجابية عادةً
- CXCL13 والبودوبلانين وFDCSP والسيروغليسين: معبر عنها في معظم الحالات
- EGFR: مفرط التعبير في جميع الحالات تقريبًا
- PD-L1: إيجابي في 50-80% من الحالات 4)
الفحوصات التصويرية
Section titled “الفحوصات التصويرية”- التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يستخدمان لتقييم موقع الورم ومدى انتشاره. يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي الأكثر فائدة لتقييم أورام الحجاج، ويوصى باستخدام تسلسل STIR المثبط للدهون في T2 والتصوير بالغادولينيوم مع تثبيط الدهون في T1
- التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET/CT): قد يكون ضروريًا للكشف عن النقائل البعيدة أو الآفات الكامنة
الفحوصات العينية
Section titled “الفحوصات العينية”إذا كان هناك اشتباه في وجود آفات داخل الجمجمة أو داخل الحجاج، يتم إجراء الفحوصات الشاملة التالية للعين.
- فحص حدة البصر وفحص مجال الرؤية
- فحص وضع العين وفحص الرؤية المجسمة
- فحص قاع العين (تقييم وذمة القرص البصري)
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”فيما يلي الأمراض الرئيسية التي يجب التفريق بينها ونقاط التمييز.
| التشخيص التفريقي | نقاط التمييز |
|---|---|
| ساركوما الخلايا المتغصنة الرقمية | إيجابية S100، سلبية الكلاسترين |
| كثرة المنسجات لخلايا لانغرهانس | إيجابية CD1a واللانغيرين |
| مرض روزاي-دورفمان | إيجابية S100، ظاهرة الالتقام الخلوي |
| الورم الميلانيني الخبيث | إيجابية S100 وHMB45 وMelan A |
يجب أيضًا تقييم وجود مرض كاسلمان المصاحب أو الظواهر الورمية المصاحبة (مثل الوهن العضلي الوبيل).
Q
ما هي الفحوصات اللازمة للتشخيص النهائي؟
A
التأكيد المرضي عن طريق الخزعة النسيجية ضروري. يتم تأكيد إيجابية CD21 وCD23 وCD35 عن طريق الكيمياء الهيستولوجية المناعية. يُظهر الكلاسترين دقة تشخيصية عالية بحساسية 100% ونوعية 93% 3). تُستخدم الفحوصات التصويرية (CT وMRI وPET) لتقييم التوضع.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”العلاج الرئيسي هو الاستئصال الجراحي الكامل للورم. مقارنة بالمرضى الذين عولجوا بالعلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي وحده، فإن حالات الاستئصال الكامل تظهر نتائج أفضل.
في تحليل تجميعي لـ 462 حالة، يتصرف ساركوما الخلايا الجريبية المتغصنة (FDCS) كساركوما متوسطة الدرجة، مع معدل تكرار موضعي 28.1% ومعدل انتشار بعيد 27.2% 1). هناك تقارير تفيد بأن إضافة العلاج الإشعاعي المساعد بعد الاستئصال الكامل يحسن بشكل ملحوظ السيطرة الموضعية 2).
العلاج الإشعاعي
Section titled “العلاج الإشعاعي”يتم عادةً إعطاء العلاج الإشعاعي المساعد بجرعة 50-55 غراي. يُستخدم في حالات الهوامش القريبة أو الإيجابية بعد الجراحة 5).
العلاج الكيميائي
Section titled “العلاج الكيميائي”يتم اختيار العلاج الكيميائي الجهازي للحالات غير القابلة للاستئصال أو المتكررة أو المنتقلة.
- جيمسيتابين + دوسيتاكسيل: نظام علاجي يُظهر أعلى فعالية بنسبة استجابة 80% 4)
- نظام CHOP: يُستخدم كعلاج للورم اللمفاوي، لكن لم يتم التوصل إلى إجماع 4)
- نظام ABVD: تم الإبلاغ عنه كعلاج خط ثانٍ 4)
في حالات استخدام العلاج الكيميائي، تم الإبلاغ عن متوسط البقاء بدون انتكاس قدره 2.9 سنة.
التعامل مع الأعراض العينية
Section titled “التعامل مع الأعراض العينية”بالنسبة للشفع (الرؤية المزدوجة) الناتج عن شلل العصب المبعد، يمكن النظر في الإجراءات التالية.
- النظارات المنشورية: تستخدم لتخفيف الشفع
- جراحة الحول: قد تكون مناسبة للحالات التي أصبح فيها انحراف وضع العين ثابتًا
المتابعة
Section titled “المتابعة”لا يوجد بروتوكول مراقبة موحد. المتابعة الدورية من قبل فريق متعدد التخصصات يشمل الطبيب المعالج، وأخصائي الأورام، وأخصائي الأشعة العصبية، وطبيب العيون أمر ضروري. يوصى بتكرار الفحوصات التصويرية حتى يتم تحقيق الاستقرار.
Q
ما هي الخيارات المتاحة للتعامل مع الشفع؟
A
بالنسبة للشفع الناتج عن شلل العصب المبعد، يتم أولاً محاولة تخفيف الأعراض باستخدام النظارات المنشورية. إذا أصبح انحراف وضع العين ثابتًا، فقد تكون جراحة الحول مناسبة. في الأساس، علاج الورم الأصلي مهم.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الخلايا الجريبية التغصنية (FDC) هي خلايا مساعدة مناعية من أصل متوسطي توجد في المراكز الجرثومية للجريبات اللمفاوية. تلعب دورًا في تقديم المستضدات للخلايا البائية والتائية، وتساهم أيضًا في الحفاظ على بنية الجريبات اللمفاوية. تنتمي إلى سلالة مختلفة عن الخلايا التغصنية الأخرى ذات الأصل المكون للدم.
أما بالنسبة لأصل الخلايا الجريبية التغصنية، فقد تم الإبلاغ عن أنها تنشأ من الخلايا السلفية المحيطة بالأوعية (إيجابية PDGFRb)4). تدعم هذه النتيجة أن الخلايا الجريبية التغصنية هي خلايا سدوية.
فيما يلي التشوهات الجزيئية المشاركة في التسرطن.
علم التخلق
فرط التعبير عن EZH2: تم تأكيده في 67% من أورام FDCS.
طفرة فقدان وظيفة RB1: تساهم في اضطراب دورة الخلية.
الجينات الكابتة للورم
طفرة TP53: تم الإبلاغ عنها في عدة حالات.
طفرة PTEN: تؤدي إلى إزالة تثبيط مسار PI3K-AKT.
طفرة FBXW7: تشير إلى خلل في مسار اليوبيكويتين 7).
نسيجيًا، يُصنف على أنه ساركوما منخفضة الدرجة. تظهر الخلايا السرطانية المغزلية إلى البيضاوية نمطًا حلزونيًا أو دواميًا. السيتوبلازم ضعيف الحمضية وتسرب الخلايا الليمفاوية الصغيرة الناضجة هي سمات مميزة. غالبًا ما توجد شوائب نووية كاذبة.
يُلاحظ فرط التعبير عن EGFR في جميع الحالات تقريبًا، وهو أمر مميز لأن الساركوما تعبر بشكل كبير عن مستقبل عامل النمو البشروي على الرغم من كونها ساركوما.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”يجري البحث عن علاجات جديدة لـ FDCS. نظرًا لأن PD-L1 إيجابي في 50-80% من الحالات، فإن التوقعات عالية تجاه مثبطات نقاط التفتيش المناعية 4).
أبلغ Lei وآخرون (2021) عن حالة FDCS معوية تقدمت بعد العلاج الكيميائي المتعدد، حيث تم إعطاء مزيج من جسم مضاد PD-1 سينتليماب ولينفاتينيب كعلاج ثالث. كان البقاء على قيد الحياة بدون تقدم 7 أشهر، متجاوزًا 3 أشهر للعلاج الثاني. كان معدل تعبير PD-L1 90% 4).
كتقارير إضافية حول مثبطات نقاط التفتيش المناعية، هناك حالتان حققتا حالة مستقرة باستخدام مزيج نيفولوماب وإيبيليموماب 4). من ناحية أخرى، تم الإبلاغ عن حالات لم يستجب فيها نيفولوماب وحده 4).
هناك التقارير التالية عن العلاج الموجه الجزيئي:
- بازوبانيب (مثبط متعدد الكينازات): استجابة جزئية لمدة 9 أشهر بعد علاج متعدد 4)
- إيماتينيب + جيمسيتابين + سيسبلاتين: شفاء مرضي كامل في حالة إيجابية CD117 4)
تجربة سريرية من المرحلة الثانية لـ بيمبروليزوماب (NCT03316573) جارية، لتقييم فعاليته ضد أورام الخلايا المتغصنة بما في ذلك FDCS 4).
كما أن التقدم في التنميط الجزيئي باستخدام NGS (تسلسل الجيل التالي) يحظى بالاهتمام. تم الإبلاغ مرارًا عن طفرات فقدان الوظيفة في TP53 و RB1 و FBXW7 7)، وتطوير علاجات تستهدف هذه التشوهات الجزيئية هو تحدٍ مستقبلي.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Saygin C, Uzunaslan D, Ozguroglu M, et al. Dendritic cell sarcoma: a pooled analysis including 462 cases with presentation of our case series. Crit Rev Oncol Hematol. 2013;88(2):253-271.
- Jain P, Milgrom SA, Patel KP, et al. Characteristics, management, and outcomes of patients with follicular dendritic cell sarcoma. Br J Haematol. 2017;178(3):403-412.
- Rajan R, Roshni DG, Mathew SM, et al. Follicular dendritic cell sarcoma of the thigh: a clinicopathological report and management approach. BMJ Case Rep. 2022;15(4):e244812.
- Lei Y, Zhao S, Jiang M. Unexpected favorable outcome to PD-1 antibody plus lenvatinib in a patient with recurrent intestinal follicular dendritic cell sarcoma: a case report and literature review. Front Immunol. 2021;12:653319.
- Ilonen IK, Meltzer AJ, Ellozy S, et al. Follicular dendritic cell sarcoma of the chest. Ann Thorac Surg. 2022;113(4):e263-e266.
- Jha T, Sharma A, Kalakkunath S, et al. Extranodal follicular dendritic cell sarcoma of the lung. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2024;40(2):219-223.
- Aslam S, Ibe I, Zhang Y, et al. Follicular dendritic cell sarcoma involving the parotid gland with expression of the melanocytic marker PRAME. J Hematopathol. 2024;17:271-274.