Sarcome à cellules dendritiques folliculaires crânio-orbitaire

Points clés en un coup d’œil

1. Qu’est-ce que le sarcome à cellules dendritiques folliculaires crânien et orbitaire ?

Le sarcome à cellules dendritiques folliculaires (FDCS) est une tumeur rare provenant des cellules dendritiques folliculaires d’origine mésenchymateuse. Il ne représente que 0,4 % de l’ensemble des sarcomes des tissus mous.

Dans une analyse poolée de 343 cas, l’âge médian au diagnostic était de 50 ans ¹⁾. Le sex-ratio est presque égal, avec une proportion relativement plus élevée de patients d’origine asiatique ¹⁾. Environ deux tiers des cas surviennent dans les ganglions lymphatiques, et le tiers restant en dehors des ganglions. Des rapports récents indiquent que les localisations extraganglionnaires atteignent 79,4 % ⁶⁾. Les principaux sites extraganglionnaires sont la tête et le cou, le tube digestif, le foie et la rate.

Seulement 3 cas de FDCS extraganglionnaire intracrânien ont été rapportés. Un seul cas orbitaire a été décrit, ce qui en fait une entité extrêmement rare. 10 à 20 % des cas sont associés à la maladie de Castleman (une maladie lymphoproliférative non clonale) ⁴⁾.

Q À quel point le sarcome à cellules dendritiques folliculaires est-il rare ?

Il ne représente que 0,4 % de tous les sarcomes des tissus mous. De plus, les localisations crâniennes et orbitaires sont extrêmement rares : seulement 3 cas intracrâniens et 1 cas orbitaire ont été rapportés.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Le FDCS se présente généralement comme une adénopathie indolore à croissance lente. Dans les cas extraganglionnaires, des symptômes B (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids) peuvent être présents.

Les symptômes subjectifs en cas d’atteinte intracrânienne sont les suivants :

Confusion et troubles de la mémoire : dus à la compression par la masse intracrânienne
Céphalées diffuses : reflètent une hypertension intracrânienne
Diplopie horizontale binoculaire : due à une paralysie du nerf abducens par infiltration du clivus et du sinus sphénoïdal

En cas d’atteinte orbitaire, les symptômes suivants apparaissent :

Vision floue et baisse de l’acuité visuelle : dues à la compression ou à l’infiltration du nerf optique
Ptosis : suggère une atteinte du nerf oculomoteur
Exophtalmie : due à l’augmentation du volume orbitaire

Signes cliniques (constatés par le médecin lors de l’examen)

L’examen ophtalmologique révèle les signes suivants :

Déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) : indicateur objectif d’une atteinte du nerf optique
Limitation des mouvements oculaires : reflète l’infiltration des nerfs crâniens dans le sinus caverneux
Œdème papillaire : signe d’hypertension intracrânienne ou de compression du nerf optique
Exophtalmie : quantifiée par palpation ou exophtalmomètre de Hertel

Lorsque l’infiltration du sinus caverneux et du clivus progresse, plusieurs nerfs crâniens peuvent être affectés simultanément.

Q En cas de localisation orbitaire, quels symptômes oculaires apparaissent ?

Une vision trouble, une baisse de l’acuité visuelle, un ptosis, une exophtalmie et une diplopie peuvent survenir. L’examen révèle un RAPD, une limitation des mouvements oculaires et un œdème papillaire. L’infiltration du sinus caverneux peut également entraîner des lésions multiples des nerfs crâniens.

3. Causes et facteurs de risque

Le mécanisme de tumorigenèse du FDCS reste largement inconnu. Les anomalies moléculaires suivantes sont considérées comme impliquées.

Instabilité chromosomique : des anomalies chromosomiques étendues ont été rapportées
Activation de la voie NF-κB : y compris des mutations de ses composants
Activation de la voie MAPK : p-ERK1/2 exprimé dans 80 % des cas
Mutations PTEN et TP53 : indiquant une perte de fonction des gènes suppresseurs de tumeurs
Mutation BRAF V600E : observée dans environ 20 % des cas

Le variant inflammatoire du FDCS est connu pour être associé à l’infection par le VEB. Ce variant survient principalement dans le foie et la rate et se caractérise par un infiltrat lymphoplasmocytaire abondant.

10 à 20 % des cas sont associés à la maladie de Castleman de type hyalin-vasculaire ⁴⁾. Une hypothèse suggère que l’hyperplasie des cellules dendritiques folliculaires associée à la maladie de Castleman évolue vers une tumeur.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Examen histologique (diagnostic de certitude)

Pour le diagnostic de certitude du FDCS, une biopsie tissulaire et une coloration immunohistochimique sont indispensables.

Histologiquement, des cellules fusiformes avec un cytoplasme faiblement éosinophile présentent un motif storiforme ou tourbillonnant. L’infiltration de petits lymphocytes matures est caractéristique.

Les principaux marqueurs immunohistochimiques sont les suivants :

CD21, CD23, CD35 : marqueurs de certitude des cellules dendritiques folliculaires
Clusterine : haute sensibilité (100 %) et haute spécificité (93 %) ³⁾
Vimentine, Fascine, HLA-DR : généralement positifs
CXCL13, Podoplanine, FDCSP, Séroglycine : exprimés dans de nombreux cas
EGFR : surexprimé dans presque tous les cas
PD-L1 : positif dans 50 à 80 % des cas ⁴⁾

Examens d’imagerie

CT, IRM : utilisés pour évaluer la localisation et l’extension de la tumeur. L’IRM est la plus utile pour l’évaluation des tumeurs orbitaires ; la séquence STIR en T2 et la séquence T1 avec gadolinium et suppression de graisse sont recommandées.
TEP/TDM : peut être nécessaire pour rechercher des métastases à distance ou des lésions occultes.

Examens ophtalmologiques

Si une lésion intracrânienne ou orbitaire est suspectée, effectuer l’examen ophtalmologique complet suivant.

Examen de l’acuité visuelle et du champ visuel
Examen de la position des yeux et de la vision stéréoscopique
Examen du fond d’œil (évaluation de l’œdème papillaire)

Diagnostic différentiel

Les principaux diagnostics différentiels et leurs points distinctifs sont présentés ci-dessous.

Diagnostic différentiel	Point distinctif
Sarcome à cellules dendritiques interdigitées	S100 positif, clusterine négatif
Histiocytose langerhansienne	CD1a et langerine positifs
Maladie de Rosai-Dorfman	S100 positif, emperipolèse
Mélanome malin	S100, HMB45, Melan A positifs

Il est également nécessaire d’évaluer la présence d’une maladie de Castleman associée ou de phénomènes paranéoplasiques (tels que la myasthénie grave).

Q Quels examens sont nécessaires pour un diagnostic définitif ?

La confirmation pathologique par biopsie tissulaire est indispensable. L’immunohistochimie doit montrer une positivité pour CD21, CD23 et CD35. La clusterine présente une précision diagnostique élevée avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 93 % ³⁾. L’imagerie (TDM, IRM, TEP) est utilisée pour l’évaluation de la localisation.

5. Traitement standard

Traitement chirurgical

Le traitement principal est la résection chirurgicale complète de la tumeur. Les patients ayant subi une résection complète présentent un meilleur pronostic par rapport à ceux traités par chimiothérapie ou radiothérapie seules.

Dans une analyse poolée de 462 cas, le FDCS se comporte comme un sarcome de malignité intermédiaire, avec un taux de récidive locale de 28,1 % et un taux de métastases à distance de 27,2 % ¹⁾. L’ajout d’une radiothérapie adjuvante après résection complète améliorerait significativement le contrôle local ²⁾.

Radiothérapie

Une radiothérapie adjuvante de 50 à 55 Gy est généralement administrée. Elle est indiquée en cas de marges chirurgicales étroites ou positives ⁵⁾.

Chimiothérapie

Pour les cas inopérables, récidivants ou métastatiques, une chimiothérapie systémique est choisie.

Gemcitabine + docétaxel : Régime montrant la plus grande efficacité avec un taux de réponse de 80 % ⁴⁾
CHOP : Utilisé comme régime de lymphome, mais sans consensus établi ⁴⁾
ABVD : Rapporté comme traitement de deuxième ligne ⁴⁾

Dans les cas traités par chimiothérapie, une survie médiane sans récidive de 2,9 ans a été rapportée.

Prise en charge des symptômes oculaires

Pour la diplopie secondaire à une paralysie du nerf abducens, les options suivantes sont envisagées.

Lunettes à prismes : utilisées pour réduire la diplopie
Chirurgie du strabisme : peut être indiquée dans les cas où le décalage oculaire est fixé

Surveillance

Il n’existe pas de protocole de surveillance standardisé. Un suivi régulier par une équipe pluridisciplinaire comprenant le médecin traitant, l’oncologue médical, le neuroradiologue et l’ophtalmologiste est essentiel. Une répétition des examens d’imagerie est recommandée jusqu’à l’obtention d’une stabilité.

Q Quelles sont les options pour traiter la diplopie ?

Pour la diplopie due à une paralysie du nerf abducens, on essaie d’abord de réduire les symptômes avec des lunettes à prismes. Si le décalage oculaire est fixé, une chirurgie du strabisme peut être indiquée. Fondamentalement, le traitement de la tumeur primitive est important.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie

Les cellules dendritiques folliculaires (FDC) sont des cellules auxiliaires immunitaires d’origine mésenchymateuse présentes dans les centres germinatifs des follicules lymphoïdes. Elles présentent des antigènes aux lymphocytes B et T et contribuent également au maintien de la structure des follicules lymphoïdes. Elles appartiennent à une lignée différente des autres cellules dendritiques d’origine hématopoïétique.

Concernant l’origine des FDC, il a été rapporté qu’elles dérivent de cellules progénitrices périvasculaires (positives pour PDGFRb) ⁴⁾. Cette observation confirme que les FDC sont des cellules de type stromal.

Les anomalies moléculaires impliquées dans la tumorigenèse sont présentées ci-dessous.

Anomalies des voies de signalisation

Voie NF-κB : des mutations dans ses composants entraînent une activation constitutive.

Voie MAPK : p-ERK1/2 est exprimé dans 80 % des cas.

Mutation BRAF V600E : observée dans 20 % des cas.

Épigénétique

Surexpression d’EZH2 : confirmée dans 67 % des tumeurs FDCS.

Mutation avec perte de fonction de RB1 : contribue à la dérégulation du cycle cellulaire.

Gènes suppresseurs de tumeurs

Mutation TP53 : rapportée dans plusieurs cas.

Mutation PTEN : conduit à la dérépression de la voie PI3K-AKT.

Mutation FBXW7 : indique une anomalie de la voie ubiquitine ⁷⁾.

Histologiquement, il est classé comme sarcome de bas grade. Les cellules tumorales fusiformes à ovales présentent un motif en roue de charrette ou tourbillonnant. Un cytoplasme faiblement éosinophile et une infiltration de petits lymphocytes matures sont caractéristiques. Des pseudo-inclusions nucléaires sont souvent observées.

La surexpression de l’EGFR est observée dans presque tous les cas, et il est spécifique que le récepteur du facteur de croissance épithélial soit fortement exprimé malgré le fait qu’il s’agisse d’un sarcome.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

La recherche de nouveaux traitements pour le FDCS progresse. Étant donné que PD-L1 est positif dans 50 à 80 % des cas, les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires suscitent un grand espoir ⁴⁾.

Lei et al. (2021) ont administré une combinaison de l’anticorps anti-PD-1 sintilimab et de lenvatinib en troisième ligne de traitement pour un cas de FDCS intestinal progressif après polychimiothérapie. La survie sans progression était de 7 mois, supérieure à celle de 3 mois obtenue avec le traitement de deuxième ligne. L’expression de PD-L1 était de 90 % ⁴⁾.

Des rapports supplémentaires sur les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires incluent deux cas de maladie stable obtenue avec la combinaison de nivolumab et d’ipilimumab ⁴⁾. En revanche, un cas de non-réponse au nivolumab en monothérapie a également été rapporté ⁴⁾.

Les rapports suivants concernent les thérapies ciblées moléculaires :

Pazopanib (inhibiteur multi-kinase) : réponse partielle de 9 mois après plusieurs traitements ⁴⁾
Imatinib + gemcitabine + cisplatine : rémission pathologique complète dans un cas CD117 positif ⁴⁾

Un essai clinique de phase II sur le pembrolizumab (NCT03316573) est en cours, évaluant son efficacité contre les tumeurs à cellules dendritiques, y compris le FDCS ⁴⁾.

Les progrès du profilage moléculaire par NGS (séquençage de nouvelle génération) sont également notables. Des mutations perte de fonction de TP53, RB1 et FBXW7 ont été rapportées à plusieurs reprises ⁷⁾, et le développement de thérapies ciblant ces anomalies moléculaires est un défi futur.

8. Références

Saygin C, Uzunaslan D, Ozguroglu M, et al. Dendritic cell sarcoma: a pooled analysis including 462 cases with presentation of our case series. Crit Rev Oncol Hematol. 2013;88(2):253-271.
Jain P, Milgrom SA, Patel KP, et al. Characteristics, management, and outcomes of patients with follicular dendritic cell sarcoma. Br J Haematol. 2017;178(3):403-412.
Rajan R, Roshni DG, Mathew SM, et al. Follicular dendritic cell sarcoma of the thigh: a clinicopathological report and management approach. BMJ Case Rep. 2022;15(4):e244812.
Lei Y, Zhao S, Jiang M. Unexpected favorable outcome to PD-1 antibody plus lenvatinib in a patient with recurrent intestinal follicular dendritic cell sarcoma: a case report and literature review. Front Immunol. 2021;12:653319.
Ilonen IK, Meltzer AJ, Ellozy S, et al. Follicular dendritic cell sarcoma of the chest. Ann Thorac Surg. 2022;113(4):e263-e266.
Jha T, Sharma A, Kalakkunath S, et al. Extranodal follicular dendritic cell sarcoma of the lung. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2024;40(2):219-223.
Aslam S, Ibe I, Zhang Y, et al. Follicular dendritic cell sarcoma involving the parotid gland with expression of the melanocytic marker PRAME. J Hematopathol. 2024;17:271-274.