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神經眼科

顱眶濾泡樹突狀細胞肉瘤

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是顱眶濾泡樹突狀細胞肉瘤？

Section titled “1. 什麼是顱眶濾泡樹突狀細胞肉瘤？”

濾泡樹突狀細胞肉瘤（FDCS）是一種起源於間葉源性濾泡樹突狀細胞的罕見腫瘤，僅佔所有軟組織肉瘤的0.4%。

一項納入343例患者的匯總分析顯示，診斷時中位年齡為50歲1)。男女比例大致相等，亞洲患者相對較多1)。約2/3發生於淋巴結內，其餘1/3發生於結外。近期報告顯示結外發生率高達79.4%6)。主要結外部位包括頭頸部、消化道、肝臟和脾臟。

顱內發生的結外FDCS僅報告3例。眼眶內發生僅1例，極為罕見。10%–20%的病例與Castleman病（一種非克隆性淋巴增殖性疾病）相關4)。

Q 濾泡樹突狀細胞肉瘤有多罕見？
A

它僅佔所有軟組織肉瘤的0.4%。此外，顱眶受累極為罕見，僅報告3例顱內和1例眼眶病例。

2. 主要症狀和臨床發現

Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

FDCS通常表現為緩慢增大的無痛性淋巴結腫大。在結外病例中，可能伴有B症狀（發燒、盜汗、體重減輕）。

顱內發生時的自覺症狀如下：

  • 意識混亂和記憶障礙：由顱內腫塊壓迫引起
  • 瀰漫性頭痛：反映顱內壓增高
  • 雙眼水平複視：由斜坡和蝶竇浸潤導致的外展神經麻痺引起

眼眶發生時可出現以下症狀：

  • 視物模糊和視力下降：由視神經受壓或浸潤引起
  • 眼瞼下垂：提示動眼神經功能障礙
  • 眼球突出：由於眼眶內容積增加

臨床所見（醫師檢查確認的發現）

Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的發現）”

眼科檢查可確認以下發現：

  • 相對性傳入瞳孔缺陷（RAPD）：視神經損傷的客觀指標
  • 眼球運動受限：反映海綿竇內腦神經浸潤
  • 視乳頭水腫：顱內壓增高或視神經受壓的表現
  • 眼球突出：透過觸診或Hertel眼球突出計進行定量測量

當腫瘤浸潤到海綿竇或斜坡時，可能同時出現多種腦神經受損的表現。

Q 當腫瘤發生在眼眶時，會出現哪些眼部症狀？
A

可能出現視物模糊、視力下降、眼瞼下垂、眼球突出和複視。檢查時可發現相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）、眼球運動受限和視乳頭水腫。浸潤海綿竇時也可能同時出現多種腦神經受損。

3. 病因與風險因素

Section titled “3. 病因與風險因素”

FDCS的腫瘤發生機制尚不明確。以下分子異常被認為與之相關。

  • 染色體不穩定性：已報告廣泛的染色體異常
  • NF-κB路徑活化：包括其組成成分的突變
  • MAPK路徑活化：80%的病例中表現p-ERK1/2
  • PTEN突變和TP53突變：表明抑癌基因功能喪失
  • BRAF V600E突變：約20%的病例中存在

FDCS的炎症亞型已知與EB病毒感染相關。該亞型主要發生在肝臟和脾臟，特徵為豐富的淋巴漿細胞浸潤。

10%–20%的病例與透明血管型Castleman病相關4)。有假說認為，Castleman病相關的濾泡樹突狀細胞增生可進展為腫瘤。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

組織學檢查（確診）

Section titled “組織學檢查（確診）”

FDCS的確診需要組織切片和免疫組織化學染色。

組織學上，具有弱嗜酸性細胞質的梭形細胞呈現車輪狀或漩渦狀排列。特徵性伴有小型成熟淋巴球的浸潤。

主要的免疫組織化學標記如下：

  • CD21、CD23、CD35：濾泡樹突細胞的確定標記
  • Clusterin：顯示高敏感性（100%）和高特異性（93%）3)
  • Vimentin、Fascin、HLA-DR：通常陽性
  • CXCL13、Podoplanin、FDCSP、Serglycin：在許多病例中表現
  • EGFR：幾乎所有病例中過度表現
  • PD-L1：50-80%的病例陽性4)

影像學檢查

Section titled “影像學檢查”
  • CT/MRI：用於評估腫瘤的位置和範圍。評估眼眶腫瘤時MRI最有用，建議使用T2加權STIR序列和T1加權釓增強脂肪抑制序列。
  • PET/CT：可能需要用於尋找遠處轉移或隱匿病灶。

眼科檢查

Section titled “眼科檢查”

如果懷疑顱內或眼眶內病變，應進行以下全面的眼科檢查。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

主要的鑑別診斷和鑑別要點如下所示。

鑑別診斷鑑別要點
指狀突樹突細胞肉瘤S100陽性，叢集蛋白陰性
蘭格漢氏細胞組織球增生症CD1a、蘭格蛋白陽性
羅賽-多夫曼病S100陽性，伸入運動
惡性黑色素瘤S100、HMB45、Melan A陽性

還需要評估是否合併Castleman病或副腫瘤現象（如重症肌無力）。

Q 確診需要哪些檢查？
A

必須通過組織切片進行病理學確認。免疫組織化學染色應確認CD21、CD23、CD35陽性。Clusterin的診斷準確性高，靈敏度100%，特異度93% 3)。影像學檢查（CT、MRI、PET）用於定位評估。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

外科治療

Section titled “外科治療”

治療的主要方法是腫瘤的完全手術切除。與單獨接受化療或放療的患者相比，完全切除的患者預後較好。

在462例的匯總分析中，FDCS表現為中度惡性肉瘤，局部復發率為28.1%，遠端轉移率為27.2% 1)。有報告指出，完全切除後加上輔助放療可顯著改善局部控制 2)。

放射治療

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輔助放療通常給予50–55 Gy。適用於術後邊緣接近或陽性的病例 5)。

化學治療

Section titled “化學治療”

對於不可切除、復發或轉移的病例，選擇全身化療。

  • 吉西他濱+多西他賽：該方案療效最高，有效率達80% 4)
  • CHOP療法：作為淋巴瘤方案使用，但尚未達成共識 4)
  • ABVD療法：有作為二線治療的報告 4)

使用化療的病例中，中位無復發存活期為2.9年。

眼部症狀的處理

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對於外展神經麻痺繼發的複視，考慮以下處理方式。

追蹤觀察

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尚未建立標準化的監測方案。由主治醫師、腫瘤內科醫師、神經放射科醫師和眼科醫師組成的多專科團隊進行定期追蹤至關重要。建議重複影像檢查直至病情穩定。

Q 複視有哪些處理方法？
A

對於外展神經麻痺引起的複視，首先使用稜鏡眼鏡減輕症狀。如果眼位偏移固定，可能適合斜視手術。從根本上說，原發腫瘤的治療很重要。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

濾泡樹突狀細胞（FDC）是存在於淋巴濾泡生發中心的間質來源免疫輔助細胞。它們負責向B細胞和T細胞呈遞抗原，並有助於維持淋巴濾泡的結構。它們屬於不同於其他造血來源樹突狀細胞的譜系。

關於FDC的起源，有報告指出它們來源於血管周圍前驅細胞（PDGFRb陽性）4)。這一發現支持FDC是間質細胞。

參與腫瘤發生的分子異常如下所示。

訊息傳遞路徑異常

NF-κB路徑：組成成分發生突變，導致持續活化。

MAPK路徑：80%的病例中表現p-ERK1/2。

BRAF V600E突變：見於全部病例的20%。

表觀遺傳學

EZH2過度表現：在67%的FDCS腫瘤中得到確認。

RB1功能喪失突變：導致細胞週期調控的破壞。

腫瘤抑制基因

TP53突變：在多個病例中有報告。

PTEN突變：導致PI3K-AKT路徑去抑制。

FBXW7突變：表明泛素路徑異常7)。

組織學上歸類為低度惡性肉瘤。腫瘤細胞呈梭形至卵圓形，形成車輪狀或漩渦狀排列。特徵為弱嗜酸性細胞質和少量成熟淋巴細胞浸潤。常可見核內偽包涵體。

幾乎所有病例均觀察到EGFR過度表現，儘管是肉瘤卻高度表現上皮生長因子受體這點很特殊。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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針對FDCS的新療法探索正在進行中。由於PD-L1在50-80%的病例中呈陽性，免疫檢查點抑制劑備受期待4)。

Lei等人（2021）對一例多藥化療後進展的腸道FDCS患者，將PD-1抗體信迪利單抗與侖伐替尼聯合使用作為三線治療。無惡化存活期為7個月，超過二線治療的3個月。PD-L1表現率為90%4)。

關於免疫檢查點抑制劑的其他報告包括：兩例患者使用nivolumab和ipilimumab聯合治療獲得疾病穩定4)。另一方面，也有報告稱nivolumab單藥治療無效的病例4)。

分子標靶治療有以下報告：

  • Pazopanib（多激酶抑制劑）：多藥治療後部分緩解持續9個月4)
  • Imatinib + gemcitabine + cisplatin：CD117陽性病例獲得完全病理學緩解4)

Pembrolizumab的第二期臨床試驗（NCT03316573）正在進行中，評估其對包括FDCS在內的樹突狀細胞腫瘤的療效4)。

基於NGS（次世代定序）的分子輪廓分析進展也備受關注。TP53、RB1和FBXW7的功能喪失突變被反覆報導7)，針對這些分子異常的標靶治療開發是未來的課題。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
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