ورم الغدة النخامية
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو الورم الحميد في الغدة النخامية؟
Section titled “1. ما هو الورم الحميد في الغدة النخامية؟”الورم الحميد في الغدة النخامية هو ورم حميد ينشأ من الخلايا الغدية في الفص الأمامي للغدة النخامية. وهو السبب الأكثر شيوعًا لضغط التصالب البصري لدى البالغين، والأكثر شيوعًا في منطقة السرج التركي.
يمثل 12-15% من أورام الجمجمة المصحوبة بأعراض. تشمل الدراسات التشريحية والتصويرية ما يصل إلى 25% من السكان، لكن معظمها اكتشافات عرضية بدون أعراض، ويبلغ متوسط معدل الانتشار 16.7% (14.4% في التشريح، 22.5% في التصوير). وفقًا للإحصاء الوطني لأورام الدماغ في اليابان، يمثل حوالي 18% من أورام الدماغ الأولية. 3% من الحالات مرتبطة بالنوع الأول من أورام الغدد الصماء المتعددة. الأورام الحميدة النخامية خارج الرحم تمثل حوالي 0.48% من الإجمالي 6).
التصنيف حسب الحجم والتصنيف حسب النشاط الهرموني هما محوران مهمان سريريًا.
فيما يلي توزيع التردد في اليابان.
| أنواع الأورام الغدية | النسبة (تقريبية) |
|---|---|
| ورم غدي غير منتج للهرمونات | حوالي 50% (الأكثر شيوعًا) |
| ورم غدي منتج للبرولاكتين | حوالي 25% |
| ورم غدي منتج لهرمون النمو | حوالي 20% |
| أخرى (منتجة لـ ACTH، TSH، LH/FSH) | الباقي |
في تصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 2017، تم اعتماد تصنيف يعتمد على السلالات الخلوية (عوامل النسخ الرئيسية مثل Pit-1، Tpit). أصبح مصطلح “الورم الغدي غير النمطي” غير موصى به. يقتصر سرطان الغدة النخامية على الحالات المصحوبة بانبثاث، ويشكل أقل من 1% من الإجمالي.
تشير دراسات التشريح والتصوير إلى أن ما يصل إلى 25% من السكان قد يحملون هذا الورم، مما يجعله ورمًا شائعًا جدًا. ومع ذلك، فإن الأورام المصحوبة بأعراض تمثل فقط 12-15% من إجمالي الأورام داخل الجمجمة. يتم اكتشاف معظمها عرضيًا دون أعراض.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- اضطرابات بصرية: انخفاض الرؤية وعيوب المجال البصري هما أكثر الأعراض الذاتية شيوعًا. في الأورام الغدية غير المنتجة للهرمونات، غالبًا ما تكون عيوب المجال البصري هي العرض الأول الوحيد.
- الصداع: قد يحدث الصداع حتى بدون امتداد الورم خارج السرج التركي. يُعتقد أن التأثير المادي على الحجاب السرجي هو السبب الرئيسي.
- أعراض الورم الغدي المنتج للبرولاكتين (البرولاكتينوما): عند النساء: انقطاع الطمث، ثر اللبن، العقم. عند الرجال: قصور الغدد التناسلية، ضعف الانتصاب. تكون الأعراض لدى الرجال خفيفة وغالبًا ما يتأخر اكتشافها.
- أعراض الورم الغدي المنتج لهرمون النمو (GH): عند الأطفال: العملقة. عند البالغين: ضخامة الأطراف (تغيرات في ملامح الوجه، تضخم اليدين والقدمين، كثرة الشعر).
- أعراض الورم الغدي المنتج للهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH): متلازمة كوشينغ (وجه قمري، سمنة مركزية، ارتفاع ضغط الدم، كثرة الشعر، فرط التصبغ).
- أعراض الورم الغدي المنتج للهرمون المنبه للدرقية (TSH): فرط نشاط الغدة الدرقية (فقدان الوزن، التعرق المفرط، تضخم الغدة الدرقية). لا يرتبط باعتلال العين الدرقي.
- البداية الحادة (السكتة النخامية): نزيف أو نخر داخل الورم الموجود يؤدي إلى صداع حاد شديد، عيوب في المجال البصري، واضطرابات في حركة العين.
العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)”أنماط عيوب المجال البصري
Section titled “أنماط عيوب المجال البصري”الورم الذي يمتد إلى الأعلى يؤثر بشكل انتقائي على الألياف المتصالبة في التصالب البصري (القادمة من النصف الأنفي للشبكية) من الأسفل. وبالتالي، يظهر عادةً عمى شقي صدغي ثنائي يحترم خط الزوال الرأسي.
- العلامات المبكرة: تبدأ عيوب المجال البصري في الربع الصدغي العلوي في كلتا العينين.
- عدم التماثل: غالبًا ما يكون العمى الشقي غير كامل وغير متماثل.
- الورم العتمي التقاطعي (junction scotoma): علامة مميزة ناتجة عن إصابة الزاوية الأمامية للتصالب البصري.
- الحالات المتقدمة: مع زيادة الضغط، تتأثر أيضًا الألياف غير المتصالبة، ويتسع العجز ليشمل المجال الأنفي.
نتائج فحص قاع العين والتصوير المقطعي البصري (OCT)
Section titled “نتائج فحص قاع العين والتصوير المقطعي البصري (OCT)”- الضمور الشريطي (ضمور ربطة العنق): ضمور انتقائي في الربع الأفقي للقرص البصري بسبب الضغط المزمن. وهو علامة مميزة لاضطرابات التصالب البصري. احتقان القرص البصري نادر.
- OCT (طبقة الشبكية الداخلية في البقعة): ترقق انتقائي في المنطقة الأنفية من خط الزوال العمودي للنقرة. يمكن لـ OCT اكتشاف ضمور العصب البصري الخفيف في وقت أبكر من فحص قاع العين. وهو مفيد أيضًا في تقدير التشخيص البصري بعد العلاج.
- OCT (cpRNFL): ترقق في الربعين الصدغي والأنفي.
نتائج أخرى
Section titled “نتائج أخرى”- الحدقة: إذا كان هناك تفاوت في عيوب المجال البصري بين العينين، يكون اختبار RAPD (عيب حدقة وارد نسبي) إيجابيًا.
- اضطرابات حركة العين: إذا غزا الورم الجيب الكهفي، فقد يسبب شلل الأعصاب القحفية III و IV و VI، مما يؤدي إلى ازدواج الرؤية.
- المضاعفات الخطيرة لاحتشاء الغدة النخامية: في حالات نادرة، قد يسبب ضغط الشريان الدماغي الأمامي سكتة دماغية. في مراجعة منهجية، تم الإبلاغ عن 47 حالة في الأدبيات، مع معدل وفيات يصل إلى 26.8% 3).
يقع التصالب البصري مباشرة فوق الغدة النخامية تقريبًا. عندما ينمو الورم الحميد إلى الأعلى، فإنه يضغط الألياف المتصالبة في التصالب البصري (الألياف من نصفي الشبكية الأنفيين الأيمن والأيسر) من الأسفل، مما يؤدي إلى عيوب في المجال البصري الصدغي في كلتا العينين على طول خط الزوال العمودي. بالإضافة إلى الضغط، يُقترح أيضًا دور نقص التروية.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”آلية تطور الورم
Section titled “آلية تطور الورم”معظم أورام الغدة النخامية الحميدة هي أورام حميدة تحدث بشكل منفرد. تُعرف العوامل الوراثية التالية بأنها متورطة.
- PTTG (جين تحول ورم الغدة النخامية): يُفرط في التعبير عنه في الأورام الغدية المفرزة للهرمونات.
- طفرة جين AIP: مرتبطة بزيادة خطر الإصابة بالأورام الغدية المنتجة لهرمون النمو العدوانية.
- MEN1 (الورم الصماوي المتعدد من النوع 1): يرتبط بـ 3% من الحالات.
عوامل خطر السكتة النخامية
Section titled “عوامل خطر السكتة النخامية”تتنوع عوامل الخطر التي تحفز السكتة النخامية (نزف أو احتشاء داخل الورم) بشكل كبير2).
| الفئة | عوامل الخطر الرئيسية |
|---|---|
| مرتبط بالهرمونات | الحمل وفترة ما بعد الولادة، العلاج بالإستروجين، اختبار تحفيز GnRH/TRH |
| الدم والأوعية | اضطرابات التخثر/نقص الصفيحات، العلاج المضاد للتخثر |
| تغيرات تدفق الدم | ارتفاع مفاجئ في ضغط الدم (ممارسة الرياضة)، بعد جراحة القلب، بعد التخدير النخاعي |
| أخرى | العلاج الإشعاعي، داء السكري، إصابة الرأس، العلاج بمحفزات الدوبامين |
فيما يتعلق بالسكتة النخامية أثناء الحمل، تم الإبلاغ عن 36 حالة في مراجعة، وتحدث معظمها في الثلث الثاني من الحمل. الصداع هو أكثر الأعراض الأولية شيوعًا، وتطلبت أكثر من نصف الحالات تدخلاً جراحيًا1).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”التصوير التشخيصي
Section titled “التصوير التشخيصي”- التصوير بالرنين المغناطيسي (الخيار الأول): قد يظهر الورم بنفس شدة إشارة النسيج الدماغي في صور T1 و T2، ويجب إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين. التصوير الإكليلي مفيد بشكل خاص لتقييم العلاقة التشريحية مع التصالب البصري.
- التصوير المقطعي المحوسب: يُستخدم كفحص مساعد. غالبًا ما يكون تشخيص الأورام الدقيقة صعبًا. يختفي انخفاض الكثافة في الصهاريج فوق السرج ويظهر كمنطقة عالية الكثافة خفيفة.
فحص المجال البصري وفحص العيون
Section titled “فحص المجال البصري وفحص العيون”- فحص المجال البصري: ضروري للكشف عن العمى الشقي الصدغي الثنائي الذي يحترم خط الطول العمودي. فحوصات المجال البصري المنتظمة مهمة لتقييم تطور المرض وفعالية العلاج.
- التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT): يتمتع بقدرة أعلى من فحص قاع العين على اكتشاف الضمور البصري الخفيف، ويمكنه تقييم الترقق الموضعي للطبقات الداخلية للشبكية كميًا.
- تشخيص الورم الغدي خارج الرحم: التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/الرنين المغناطيسي باستخدام نظير السوماتوستاتين الموسوم بـ 68Ga و 18F-FDG مفيد في التمييز بين مواقع الورم5).
الفحوصات الهرمونية
Section titled “الفحوصات الهرمونية”ضروري لتقييم الأورام الغدية الوظيفية.
- البرولاكتين: القيمة الطبيعية أقل من 20 نانوغرام/مل للرجال وأقل من 25 نانوغرام/مل للنساء. في الورم البرولاكتيني، يرتفع إلى أكثر من 200 نانوغرام/مل (قد يتجاوز 10,000). يجب التمييز عن الارتفاع الخفيف الناتج عن ضغط ساق الغدة النخامية (تأثير الساق).
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”- ورم السحايا في حديبة السرج: بينما يسبب الورم الغدي النخامي عمى شقي صدغي ثنائي متماثل، غالبًا ما يسبب ورم السحايا في حديبة السرج عتمة مركزية أحادية الجانب أو عتمة وصلية. في التصوير بالرنين المغناطيسي، تكون علامة ذيل الجافية مميزة.
- ورم قحفي بلعومي: يضغط على التصالب البصري من الأعلى، مما يسبب عمى شقي صدغي مزدوج يبدأ من الأسفل.
- التهاب الغدة النخامية اللمفاوي: تتضخم الغدة النخامية بأكملها وتأخذ شكلًا مثلثًا محدبًا للأعلى. يصعب التمييز بدون خزعة.
- القرص المائل / نقص تنسج العصب البصري: يمكن التمييز غالبًا بفحص مجال الرؤية الدقيق.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”باستثناء الورم البرولاكتيني، الجراحة هي الخيار الأول للعلاج.
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”- جراحة هاردي (النهج عبر الجيب الوتدي): الوصول إلى ورم الغدة النخامية عبر الأنف والجيب الوتدي بهدف الاستئصال الكامل. في الآونة الأخيرة، أصبحت الجراحة بالمنظار عبر الجيب الوتدي شائعة أيضًا.
- عند تخفيف الضغط على التصالب البصري، يمكن توقع تحسن الرؤية ومجال الرؤية. ومع ذلك، إذا حدث ضمور واضح في العصب البصري بالفعل، فإن تشخيص الوظيفة البصرية يكون سيئًا.
العلاج الدوائي
Section titled “العلاج الدوائي”- الورم البرولاكتيني: العلاج الأساسي هو تناول ناهضات الدوبامين مثل بروموكريبتين أو كابيرجولين. يُذكر أنه يمكن تحقيق تقليص الورم وتطبيع الهرمونات في 80-90% من الأورام البرولاكتينية4).
العلاج الإشعاعي
Section titled “العلاج الإشعاعي”- يُستخدم كعلاج مساعد بعد الجراحة. العلاج الإشعاعي الموضعي (مثل سكين جاما) هو أيضًا أحد الخيارات.
إدارة المرحلة الحادة من السكتة النخامية
Section titled “إدارة المرحلة الحادة من السكتة النخامية”السكتة النخامية هي حالة طارئة وتتطلب استجابة سريعة.
- تعويض الكورتيكوستيرويد القشري: إذا كانت ديناميكا الدم غير مستقرة أو كانت هناك علامات نقص الكورتيزول، يتم إعطاء 100-200 ملغ من الهيدروكورتيزون كبلعة وريدية، يتبعها تسريب وريدي مستمر بمعدل 2-4 ملغ/ساعة أو حقن عضلي 50-100 ملغ كل 6 ساعات2).
- مؤشرات الجراحة: في حالات انخفاض حدة البصر الشديد، أو عيوب المجال البصري المستمرة أو المتفاقمة، أو انخفاض مستوى الوعي، يُنظر في الجراحة عبر الوتدي2). يمكن توقع تحسن اضطرابات المجال البصري في معظم الحالات بالعلاج الجراحي في المرحلة الحادة.
الورم البرولاكتيني هو الاستثناء الوحيد، حيث أن العلاج بمحفزات الدوبامين (بروموكريبتين، كابيرجولين) عن طريق الفم هو أساس العلاج. يمكن تحقيق تقليص الورم وتطبيع الهرمونات في 80-90% من الحالات4). بالنسبة للأورام الغدية الأخرى، الجراحة هي الخيار الأول.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”أنماط تطور الورم وآلية إصابة التصالب البصري
Section titled “أنماط تطور الورم وآلية إصابة التصالب البصري”ينشأ الورم الغدي النخامي كآفة ناعمة محددة داخل السرج التركي، ومع النمو يمتد إلى الأعلى ليضغط على التصالب البصري. قد يحدث تآكل عظمي في الناتئ السريري الأمامي والسرج التركي، وامتداد إلى الجيب الكهفي والجيب الوتدي.
يقع التصالب البصري تقريباً فوق الغدة النخامية مباشرة. الورم الغدي الذي ينمو إلى الأعلى يسبب ضرراً انتقائياً للألياف المتصالبة (القادمة من النصف الأنفي للشبكية)، مما يؤدي إلى عيوب في المجال البصري الصدغي في كلتا العينين على طول خط الزوال العمودي. بالإضافة إلى الضغط، يُقترح أيضاً دور نقص التروية. يتلقى الورم الغدي النخامي إمداداً دموياً من فروع الشريان السباتي الداخلي للأم الجافية، ويتأثر بشدة بالدورة الدموية الجهازية.
الخصائص النسيجية
Section titled “الخصائص النسيجية”- يظهر مظهراً نسيجياً موحداً، مع ترتيب صفائحي أو حبلي.
- شبكة الألياف الشبكية ضعيفة، مما يميزه عن النسيج النخامي غير الورمي.
- يتم تحديد نوع الهرمون المفرز عن طريق الصبغ المناعي الكيميائي.
- يتم التمييز بين النوع الحبيبي الكثيف والنوع الحبيبي المتناثر باستخدام صبغة الكيراتين منخفض الوزن الجزيئي (LMWK).
آلية السكتة النخامية والحالات الخاصة
Section titled “آلية السكتة النخامية والحالات الخاصة”السكتة النخامية هي حالة يحدث فيها نزيف أو احتشاء داخل الورم مما يؤدي إلى انتفاخ حاد في الآفة. يُعتقد أن إمداد الدم الفريد للأورام الغدية النخامية يساهم في النزيف داخل الورم. الأورام المنتجة للبرولاكتين هي الأكثر عرضة للإصابة بالسكتة.
متلازمة نيلسون هي حالة يحدث فيها تضخم حاد في الورم الغدي المفرز للـ ACTH بعد استئصال الغدة الكظرية الثنائي لعلاج متلازمة كوشينغ، بسبب فقدان التثبيط الراجع بواسطة الستيرويدات الكظرية.
التطور إلى سرطان الغدة النخامية
Section titled “التطور إلى سرطان الغدة النخامية”يمثل سرطان الغدة النخامية 0.1-0.2% فقط من الحالات، وتتطور معظمها من أورام غدية عدوانية مقاومة للعلاج. تُعد الزيادة في مؤشر Ki-67 بمرور الوقت أحد المؤشرات 4).
الورم الغدي النخامي المنتبذ
Section titled “الورم الغدي النخامي المنتبذ”ينشأ من بقايا خلايا الغدة النخامية الجنينية على طول مسار هجرة كيس راتكه. وهو حالة نادرة تمثل حوالي 0.48% من الحالات 6). المواقع الأكثر شيوعًا هي البلعوم الأنفي (66.67%)، يليه المنطقة فوق السرج (25%) 5, 6).
هي حالة طارئة يحدث فيها نزيف أو احتشاء داخل ورم غدي نخامي موجود مسبقًا، مما يؤدي إلى انتفاخ حاد في الآفة. تظهر أعراض مثل الصداع الحاد، انخفاض الرؤية، اضطراب حركة العين، واضطراب الوعي. نادرًا ما يترافق مع احتشاء دماغي في منطقة الشريان الدماغي الأمامي، وتشير بعض التقارير إلى أن معدل الوفيات يصل إلى 26.8% 3).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”الاحتشاء الدماغي المصاحب للسكتة النخامية
Section titled “الاحتشاء الدماغي المصاحب للسكتة النخامية”أجرى Zoli وآخرون (2023) مراجعة منهجية للسكتة الدماغية المصاحبة لسكتة الغدة النخامية، وجمعوا 47 حالة من الأدبيات. كان الضغط على الجزء المجاور للسرج من الشريان السباتي الباطن هو السبب الأكثر شيوعًا، وكانت احتشاءات منطقة الشريان الدماغي الأمامي نادرة بشكل خاص، حيث بلغت 11 حالة في 10 دراسات. بلغ معدل الوفيات الإجمالي 26.8٪، وخلصوا إلى أن استعادة تدفق الدم عن طريق الجراحة المبكرة عبر الوتدي أمر مهم لتحسين النتائج 3).
سكتة الغدة النخامية أثناء الحمل
Section titled “سكتة الغدة النخامية أثناء الحمل”جمع Gamito وآخرون (2023) 36 حالة من سكتة الغدة النخامية أثناء الحمل من الأدبيات. حدثت معظم الحالات في الثلث الثاني من الحمل، وكان الصداع أكثر الأعراض الأولية شيوعًا. تطلبت أكثر من نصف الحالات تدخلاً جراحيًا، وتم الإبلاغ عن 3 حالات ولادة مبكرة وحالة وفاة أمومية واحدة 1).
التطعيم ضد كوفيد-19 وسكتة الغدة النخامية
Section titled “التطعيم ضد كوفيد-19 وسكتة الغدة النخامية”أبلغ Aliberti وآخرون (2022) عن حالة رجل يبلغ من العمر 50 عامًا أصيب بصداع شديد وغثيان وازدواج الرؤية في اليوم التالي لتلقي الجرعة الثالثة من لقاح كوفيد-19 mRNA (موديرنا). أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي نزيفًا داخل ورم غدي عملاق بأبعاد 35×27×39 ملم. تم الكشف لأول مرة عن بروتين النواة لفيروس SARS-CoV-2 في أنسجة الغدة النخامية عن طريق الكيمياء الهيستولوجية المناعية، مما يشير إلى احتمال استمرار العدوى غير العرضية قبل التطعيم في بطانة الأوعية الدموية للغدة النخامية 2).
استراتيجيات علاج سرطان الغدة النخامية
Section titled “استراتيجيات علاج سرطان الغدة النخامية”يوصى باستخدام تيموزولوميد (TMZ) كعلاج كيميائي من الدرجة الأولى لسرطان الغدة النخامية من قبل الجمعية الأوروبية للغدد الصماء (ESE).
أبلغ Dai وآخرون (2021) عن حالة تطورت من ورم برولاكتيني مقاوم للعلاج إلى سرطان الغدة النخامية. زاد مؤشر Ki-67 بمرور الوقت من 3٪ إلى 10٪ إلى 20٪ إلى 30٪. كان معدل الاستجابة لـ TMZ 65.2٪، ومتوسط مدة الاستجابة 30 شهرًا، لكن العديد من الحالات طورت مقاومة لـ TMZ. لا تزال الأبحاث جارية حول العلامات الجزيئية مثل Ki-67 وP53 وP27 والتيلوميراز 4).
التعامل مع الورم الدقيق المنتج لـ TSH خارج الرحم
Section titled “التعامل مع الورم الدقيق المنتج لـ TSH خارج الرحم”أبلغ Li وآخرون (2021) عن حالة ورم دقيق منتج لـ TSH خارج الرحم في المنطقة فوق السرج لفتاة تبلغ من العمر 10 سنوات. كان التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام نظير السوماتوستاتين الموسوم بـ 68Ga مفيدًا في التشخيص الموضعي، وتم تحقيق مغفرة لمدة 4 سنوات بعد الجراحة بالمنظار عبر الوتدي 5).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Gamito MAPO, Amaral NYB, Rodrigues CF, et al. Pituitary Apoplexy in Pregnancy: What do We Know? Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(5):273-280.
- Aliberti L, Gagliardi I, Rizzo R, et al. Pituitary apoplexy and COVID-19 vaccination: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2022;13:1035482.
- Zoli M, Guaraldi F, Rustici A, et al. Bilateral anterior circulation stroke: A rare but threatening consequence of pituitary apoplexy. Neuroradiol J. 2023;36(6):746-751.
- Dai C, Sun B, Guan S, et al. Evolution of a refractory prolactin-secreting pituitary adenoma into a pituitary carcinoma: report of a challenging case and literature review. BMC Endocr Disord. 2021;21:217.
- Li X, Zhao B, Hou B, et al. Case Report and Literature Review: Ectopic Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenoma in the Suprasellar Region. Front Endocrinol. 2021;12:619161.
- Li Y, Zhu JG, Li QQ, et al. Ectopic invasive ACTH-secreting pituitary adenoma mimicking chordoma: a case report and literature review. BMC Neurol. 2023;23:81.