뇌하수체 선종

한눈에 보는 포인트

뇌하수체 선종은 성인에서 시교차 압박의 가장 흔한 원인이며, 두개내 종양의 12~15%를 차지합니다.
상방으로 진행된 종양이 시교차의 교차 섬유를 손상시켜 전형적으로 양측 이측 반맹을 나타냅니다.
만성적인 시신경 압박은 안저에 나비넥타이 위축(bow-tie atrophy)을 유발합니다.
프로락틴종을 제외하면 수술(경접형동 접근법)이 일차 치료입니다.
뇌하수체 졸중은 종양 내 출혈로 인한 응급 질환으로, 급성 두통 및 시력 저하를 동반할 경우 즉시 대응이 필요합니다.
시신경 위축이 확립되기 전에 치료를 중재하면 시기능 회복을 기대할 수 있습니다.
조기 진단 및 치료로 좋은 결과를 얻을 수 있는 반면, 진단 지연으로 시신경 위축이 진행된 경우 시기능 예후가 불량합니다.

1. 뇌하수체 선종이란?

뇌하수체 선종은 뇌하수체 전엽의 선세포에서 발생하는 양성 종양입니다. 성인에서 시교차 압박의 가장 흔한 원인이며, 터키안 영역에서 가장 빈도가 높은 종양입니다.

증상을 동반한 두개내 종양의 12~15%를 차지합니다. 부검 및 영상 연구를 포함하면 인구의 최대 25%가 가지고 있지만, 대부분은 우연히 발견되어 무증상이며, 평균 발생률은 16.7%(부검 14.4%, 영상 22.5%)로 알려져 있습니다. 일본 뇌종양 전국 집계 조사에서는 원발성 뇌종양의 약 18%를 차지합니다. 증례의 3%는 MEN1형과 관련됩니다. 이소성 뇌하수체 선종(EPA)은 전체의 약 0.48%로 보고됩니다 ⁶⁾.

크기에 따른 분류와 호르몬 활성에 따른 분류의 두 축이 임상적으로 중요합니다.

일본에서의 빈도 분포는 아래와 같습니다.

선종 유형	비율 (대략)
비기능성 선종	약 50% (가장 흔함)
프로락틴 분비 선종	약 25%
GH 분비 선종	약 20%
기타 (ACTH, TSH, LH/FSH 분비)	나머지

2017년 WHO 분류에서는 세포 계통(Pit-1, Tpit 등 마스터 전사 인자)에 기반한 분류가 채택되었습니다. “비정형 선종”이라는 용어는 더 이상 권장되지 않습니다. 뇌하수체 암종은 전이를 동반한 경우로 제한되며 전체의 1% 미만입니다.

Q 뇌하수체 선종은 얼마나 흔한 질환인가요?

부검 및 영상 연구를 포함하면 인구의 최대 25%가 가지고 있을 정도로 매우 흔한 종양입니다. 그러나 증상을 동반하는 경우는 두개내 종양 전체의 12~15%에 불과합니다. 대부분은 무증상으로 우연히 발견됩니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

시각 이상: 시력 저하와 시야 결손이 가장 흔한 자각 증상입니다. 호르몬 비생산 선종에서는 시야 장애가 유일한 초기 증상인 경우가 많습니다.
두통: 터키안 외부로의 확장이 없어도 두통을 호소할 수 있습니다. 안격막에 대한 물리적 영향이 주요 원인으로 생각됩니다.
프로락틴 생성 선종(프로락틴종)에 의한 증상: 여성에서는 무월경, 유즙 분비, 불임; 남성에서는 성선 기능 저하증, 발기 부전. 남성의 증상은 미묘하여 발견이 늦어지기 쉽습니다.
GH 생성 선종에 의한 증상: 소아에서는 거인증, 성인에서는 말단 비대증(얼굴 변화, 손발 비대, 다모증).
ACTH 생성 선종에 의한 증상: 쿠싱 증후군(월상 안모, 중심성 비만, 고혈압, 다모, 색소 침착).
TSH 생성 선종에 의한 증상: 갑상선 기능 항진증(체중 감소, 과다 발한, 갑상선종). 갑상선 안병증과는 관련이 없습니다.
급성 발병(뇌하수체 졸중): 기존 종양 내 출혈 또는 괴사로 인해 급성 심한 두통, 시야 장애, 안구 운동 장애가 나타납니다.

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

시야 결손 패턴

상방으로 확장된 종양은 시교차의 교차 섬유(비측 반망막 유래)를 아래에서 선택적으로 손상시킵니다. 이로 인해 전형적으로 수직 자오선을 따르는 양측 반맹을 나타냅니다.

초기 소견: 좌우 모두 상이측 시야 결손부터 시작됩니다.
좌우 차이: 불완전하고 비대칭적인 반맹이 많습니다.
접합부 암점(junction scotoma): 시교차 전각부 손상에 의한 특징적 소견입니다.
진행 예: 압박이 심해지면 비교차 섬유도 손상되어 비측 시야에도 결손이 확대됩니다.

안저 및 OCT 소견

띠모양 위축 (band atrophy / bow-tie atrophy): 만성 압박으로 시신경 유두의 수평 사분면이 선택적으로 위축됩니다. 이는 시교차 병변에 특이적인 소견입니다. 유두부종은 드뭅니다.
OCT (황반부 망막 내층): 중심와의 수직 자오선보다 코쪽 영역의 선택적 얇아짐. OCT는 안저 검사보다 경미한 시신경 위축을 조기에 발견할 수 있습니다. 치료 후 시기능 예후 예측에도 유용합니다.
OCT (cpRNFL): 관자쪽 및 코쪽 사분면의 얇아짐.

기타 소견

동공: 두 눈의 시야 결손에 차이가 있는 경우, 상대적 구심성 동공 장애(RAPD)가 양성입니다.
안구 운동 장애: 종양이 해면정맥동으로 침범하면 제III, IV, VI 뇌신경 마비를 일으켜 복시가 발생합니다.
뇌하수체 졸중의 중증 합병증: 드물게 전대뇌동맥이 압박되어 뇌경색에 이를 수 있습니다. 체계적 문헌고찰에 따르면 문헌상 47예가 보고되었으며 사망률은 26.8%에 달합니다 ³⁾.

Q 뇌하수체 선종이 왜 양측 반맹을 일으키나요?

시교차는 뇌하수체의 거의 바로 위에 위치합니다. 위쪽으로 성장한 선종이 시교차의 교차 섬유(양쪽 눈의 코쪽 반 망막에서 오는 섬유)를 아래에서 압박하여 수직 자오선을 경계로 하는 관자쪽 시야 결손이 양안에 발생합니다. 압박 외에도 허혈이 관여할 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

종양 발생 기전

대부분의 뇌하수체 선종은 양성이며 단발성으로 발생합니다. 다음과 같은 유전적 요인이 관여하는 것으로 알려져 있습니다.

PTTG (뇌하수체 종양 형질전환 유전자): 호르몬 분비 선종에서 과발현됩니다.
AIP 유전자 돌연변이: 침습성 GH 생성 선종의 위험 증가와 관련됩니다.
MEN1 (다발성 내분비 선종증 1형): 증례의 3%에서 관련됩니다.

뇌하수체졸중의 위험인자

뇌하수체졸중(종양 내 출혈 또는 경색)을 유발하는 위험인자는 다양합니다²⁾.

범주	주요 위험인자
호르몬 관련	임신/산후, 에스트로겐 요법, GnRH/TRH 자극 검사
혈액/혈관	응고 장애/혈소판 감소, 항응고 요법
혈류 역학 변화	급격한 혈압 상승(운동), 심장 수술 후, 척추 마취 후
기타	방사선 요법, 당뇨병, 두부 외상, 도파민 작용제 요법

임신 중 뇌하수체졸중에 관한 리뷰에서 36예가 보고되었으며, 대부분 임신 중기에 발생했습니다. 두통이 가장 흔한 초기 증상이었고, 절반 이상에서 수술이 필요했습니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

영상 진단

MRI (일차 선택): T1 및 T2 강조 영상에서 모두 뇌 실질과 등신호를 보일 수 있으며, 조영 증강 MRI를 시행해야 합니다. 관상면 촬영이 시교차와의 해부학적 관계를 파악하는 데 특히 유용합니다.
CT: 보조적으로 시행합니다. 미세 선종에서는 진단이 어려운 경우가 많습니다. 안상조의 저흡수 영역이 소실되고 경도의 고흡수 영역으로 나타납니다.

시야 및 안과 검사

시야 검사: 수직 자오선을 따르는 양측 반맹 검출에 필수적입니다. 정기적인 시야 검사는 질병 진행 및 치료 효과 판정에 중요합니다.
광간섭단층촬영(OCT): 안저 검사보다 경도의 시신경 위축 검출력이 높으며, 망막 내층의 국소적 얇아짐을 정량적으로 평가할 수 있습니다.
이소성 선종의 진단: 68Ga 표지 소마토스타틴 유사체와 18F-FDG를 결합한 PET/MRI가 종양 위치 감별에 유용합니다⁵⁾.

내분비 검사

기능성 선종 평가에 필수적입니다.

프로락틴(PRL): 정상치는 남성 20 ng/mL 미만, 여성 25 ng/mL 미만입니다. 프로락틴종에서는 200 ng/mL 초과(10,000 초과인 경우도 있음)로 상승합니다. 뇌하수체 줄기 압박(줄기 효과)에 의한 경도 상승과의 감별이 필요합니다.

감별 진단

안결절 수막종: 뇌하수체 선종이 대칭성 양측 반맹을 나타내는 반면, 안결절 수막종은 편측 중심 암점 또는 접합부 암점을 나타내는 경우가 많습니다. MRI에서 경막 꼬리 징후가 특징적입니다.
두개인두종: 시교차를 위에서부터 압박하여 아래에서 시작되는 양측 반맹을 나타냅니다.
림프구성 뇌하수체염: 뇌하수체 전체가 커지고 위로 볼록한 삼각형 모양을 보입니다. 생검 외에는 감별이 어렵습니다.
경사 시신경유두/시신경 저형성: 주의 깊은 시야 검사로 감별 가능한 경우가 많습니다.

5. 표준 치료법

프로락틴종을 제외하면 수술이 치료의 첫 번째 선택입니다.

수술 요법

Hardy 수술(경접형동 접근법): 코를 통해 접형동을 경유하여 뇌하수체 종양에 도달하여 전절제를 목표로 합니다. 최근에는 내시경 경접형동 수술도 널리 시행됩니다.
시교차 압박이 해소되면 시력·시야의 개선이 기대됩니다. 단, 이미 명백한 시신경 위축이 발생한 경우 시기능 예후는 좋지 않습니다.

약물 요법

프로락틴종: 브로모크립틴이나 카베르골린 등의 도파민 작용제 경구 복용이 치료의 중심입니다. 80~90%의 프로락틴종에서 종양 축소와 호르몬 정상화가 달성 가능하다고 알려져 있습니다⁴⁾.

방사선 요법

수술 후 보조 요법으로 시행됩니다. 정위 방사선 치료(감마나이프 등)도 선택지 중 하나입니다.

뇌하수체 졸중의 급성기 관리

뇌하수체 졸중은 응급 질환이며 신속한 대응이 필요합니다.

부신피질 스테로이드 보충: 혈역학이 불안정하거나 코르티솔 결핍 징후가 있는 경우, 하이드로코르티손 100~~200 mg을 정맥 볼루스 투여 후 2~~4 mg/시간 지속 정맥 주입 또는 50~100 mg을 6시간마다 근육 주사합니다²⁾.
수술 적응증: 심한 시력 저하, 지속적 또는 악화되는 시야 결손, 의식 수준 저하가 동반된 경우 경접형동 수술을 고려합니다²⁾. 급성기 수술적 치료로 대부분의 증례에서 시야 장애의 개선을 기대할 수 있습니다.

Q 프로락틴종의 치료는 수술이 일차 선택인가요?

프로락틴종만이 예외이며, 도파민 작용제(브로모크립틴, 카베르골린) 경구 복용이 치료의 중심입니다. 80~90%의 증례에서 종양 축소와 호르몬 정상화가 가능합니다⁴⁾. 다른 선종은 수술이 일차 선택입니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

종양의 진행 패턴과 시교차 장애의 기전

뇌하수체 선종은 투르크 안 내의 부드럽고 경계가 명확한 병변으로 발생하며, 성장과 함께 상방으로 진행하여 시교차를 압박합니다. 전상돌기, 투르크 안의 골 침식이나 해면정맥동, 접형동으로의 진행이 발생할 수도 있습니다.

시교차는 뇌하수체의 거의 직상방에 위치합니다. 상방으로 성장한 선종은 교차 섬유(비측 망막 유래)를 선택적으로 손상시켜 수직 자오선을 경계로 하는 이측 시야 결손을 양안에 유발합니다. 압박에 더하여 허혈의 관여도 시사됩니다. 뇌하수체 선종은 내경동맥 경막지로부터 혈류 공급을 받으며, 전신 순환계의 영향을 강하게 받습니다.

조직학적 특징

단일 형태학적 외관을 보이며, 시트상 또는 삭상 배열을 취합니다.
레티쿨린 섬유망이 부족하여 비종양성 뇌하수체 조직과의 감별점이 됩니다.
면역조직화학 염색을 통해 분비 호르몬의 종류를 동정합니다.
저분자량 케라틴(LMWK) 면역염색으로 치밀과립형과 성긴과립형을 구별합니다.

뇌하수체졸중의 기전과 특수 병태

뇌하수체졸중이란 종양 내에 출혈 또는 경색이 발생하여 병소가 급격히 팽창하는 상태입니다. 뇌하수체선종 특유의 혈액 공급이 종양 내 출혈의 한 원인이 됩니다. 프로락틴 생성 종양이 가장 졸중을 일으키기 쉽다고 알려져 있습니다.

넬슨 증후군은 쿠싱 증후군 치료를 위한 양측 부신절제술 후 부신 스테로이드에 의한 되먹임 억제가 사라지면서 ACTH 분비 선종이 급격히 커지는 병태입니다.

뇌하수체암으로의 진행

뇌하수체암은 전체의 0.1~0.2%에 불과하며, 대부분 치료 저항성 침습성 선종에서 진행됩니다. Ki-67 표지 지수의 시간 경과에 따른 증가가 지표 중 하나입니다⁴⁾.

이소성 뇌하수체선종

Rathke 주머니의 이동 경로를 따라 발생한 배아기 뇌하수체 세포 잔재에서 발생합니다. 전체의 약 0.48%로 드문 병태입니다⁶⁾. 호발 부위는 비인두(66.67%), 다음으로 안상부(25%)로 알려져 있습니다^{5, 6)}.

Q 뇌하수체졸중이란 무엇인가요?

기존 뇌하수체선종 내에 출혈 또는 경색이 발생하여 병소가 급격히 팽창하는 응급 질환입니다. 급격한 두통, 시력 저하, 안구 운동 장애, 의식 장애가 나타납니다. 드물게 전대뇌동맥 영역의 뇌경색을 합병할 수 있으며, 사망률은 26.8%에 달한다는 보고도 있습니다³⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

뇌하수체졸중에 동반된 뇌경색

Zoli 등(2023)은 뇌하수체 졸중에 동반된 뇌경색에 대한 체계적 문헌고찰을 수행하여 문헌에서 47예를 수집했습니다. 내경동맥의 안상부 확장 부위 압박이 가장 흔한 원인이었으며, 전대뇌동맥 영역의 경색은 10개 연구에서 11예로 특히 드물었습니다. 전체 사망률은 26.8%에 달했으며, 조기 경접형동 수술을 통한 혈류 회복이 예후 개선에 중요하다고 결론지었습니다 ³⁾.

임신 중 뇌하수체 졸중

Gamito 등(2023)은 임신 중 뇌하수체 졸중에 대한 문헌에서 36예를 수집했습니다. 대부분 임신 제2삼분기에 발생했으며, 두통이 가장 흔한 초기 증상이었습니다. 절반 이상에서 수술이 필요했으며, 조산 3예, 산모 사망 1예가 보고되었습니다 ¹⁾.

COVID-19 백신 접종과 뇌하수체 졸중

Aliberti 등(2022)은 3차 COVID-19 mRNA 백신(모더나) 접종 다음 날 심한 두통, 메스꺼움, 복시가 발생한 50세 남성 증례를 보고했습니다. MRI에서 35×27×39 mm의 거대 선종 내 출혈이 확인되었습니다. 면역조직화학 염색에서 뇌하수체 조직 내 SARS-CoV-2 핵단백질이 처음으로 검출되어, 접종 전 무증상 감염이 뇌하수체 혈관 내피에 지속되었을 가능성이 시사되었습니다 ²⁾.

뇌하수체 암의 치료 전략

테모졸로마이드(TMZ)는 유럽 내분비학회(ESE)에서 뇌하수체 암의 1차 화학요법으로 권장됩니다.

Dai 등(2021)은 치료 저항성 프로락틴종에서 뇌하수체 암으로 진행된 증례를 보고했습니다. Ki-67 표지 지수는 시간이 지남에 따라 3%→10%→20%→30%로 증가했습니다. TMZ의 반응률은 65.2%, 중간 반응 기간은 30개월이었으나 많은 증례에서 TMZ 내성이 획득되었습니다. Ki-67, P53, P27, 텔로머라제 등의 분자 표지자 연구가 진행 중입니다 ⁴⁾.

이소성 TSH 생성 미세선종의 대응

Li 등(2021)은 10세 여아에서 안상부 이소성 TSH 생성 미세선종 증례를 보고했습니다. 68Ga 표지 소마토스타틴 유사체 PET/MRI가 국소 진단에 유용했으며, 내시경 경접형동 수술로 수술 후 4년간 관해가 달성되었습니다 ⁵⁾.

8. 참고문헌

Gamito MAPO, Amaral NYB, Rodrigues CF, et al. Pituitary Apoplexy in Pregnancy: What do We Know? Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(5):273-280.
Aliberti L, Gagliardi I, Rizzo R, et al. Pituitary apoplexy and COVID-19 vaccination: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2022;13:1035482.
Zoli M, Guaraldi F, Rustici A, et al. Bilateral anterior circulation stroke: A rare but threatening consequence of pituitary apoplexy. Neuroradiol J. 2023;36(6):746-751.
Dai C, Sun B, Guan S, et al. Evolution of a refractory prolactin-secreting pituitary adenoma into a pituitary carcinoma: report of a challenging case and literature review. BMC Endocr Disord. 2021;21:217.
Li X, Zhao B, Hou B, et al. Case Report and Literature Review: Ectopic Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenoma in the Suprasellar Region. Front Endocrinol. 2021;12:619161.
Li Y, Zhu JG, Li QQ, et al. Ectopic invasive ACTH-secreting pituitary adenoma mimicking chordoma: a case report and literature review. BMC Neurol. 2023;23:81.