الساركويد هو مرض التهابي مزمن مجهول السبب يتميز بأورام حبيبية غير متجبنة. الرئتان والجلد والعينان هي الأعضاء الأكثر إصابة، ولكن عندما يصيب الجهاز العصبي المركزي و/أو المحيطي يُسمى الساركويد العصبي (Neurosarcoidosis; NS). قد يترافق مع ساركويد أعضاء أخرى أو يصيب الجهاز العصبي بمفرده.
في اليابان، الساركويد شائع نسبيًا، وهو السبب الأول لالتهاب العنبية. يكثر في الذكور في العشرينات من العمر، وفي الإناث تظهر ذروتان: في العشرينات وفي الخمسينات والستينات.
تظهر الآفات العصبية لدى 5-15% من مرضى الساركويد4)7). في التشريح، توجد علامات الساركويد العصبي في ما يصل إلى 25%، مما يشير إلى احتمال وجود حالات كامنة كثيرة. في حوالي 70% من الحالات، تكون الأعراض العصبية أول علامة على المرض3).
تتنوع أعراض الساركويد العصبي حسب موقع الآفة. تتراوح من عرض واحد إلى أعراض مركبة تشمل أعضاء متعددة.
الأعراض العامة وغير النوعية
اضطرابات الأعصاب القحفية
الأعراض العصبية العينية
أعراض التهاب السحايا
أعراض النخاع الشوكي والأعصاب الطرفية
الأعراض الغدد الصماء
الأعراض المرتبطة بالتهاب الأوعية الدموية
نوبات الصرع
العلامات الرئيسية لآفات الجهاز العصبي المركزي
تعزيز سحائي لين منتشر: أكثر النتائج شيوعًا في التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالغادولينيوم.
تعزيز الأعصاب القحفية: تعزيز تباين الأعصاب القحفية بما في ذلك العصب الوجهي والعصب البصري.
آفات شبيهة بالورم في الدماغ: مفردة أو متعددة. يمكن الخلط بينها وبين الأورام أو النقائل.
استسقاء الرأس: كلا النوعين المتصل وغير المتصل. يُلاحظ في 57% من الحالات2).
العلامات العينية (معايير IWOS الستة)
التهاب العنبية الأمامي الحبيبي: رواسب قرنية دهنية الشكل، عقيدات قزحية.
عقيدات زاوية أو التصاقات قزحية أمامية محيطية على شكل خيمة: علامات مميزة للجزء الأمامي.
عتامة زجاجية كتلية: عتامة على شكل كرات ثلج أو خرز.
التهاب محيط الأوعية الدموية الشبكية: التهاب محيط الأوعية الدموية وعقيدات تحدث بشكل رئيسي في الأوردة.
بقع مشيمية شبكية شمعية متعددة: أو آفات ضامرة تشبه بقع التخثير الضوئي.
ورم حبيبي في القرص البصري أو المشيمية: احمرار وتورم القرص البصري.
4 أنماط للتصوير بالرنين المغناطيسي للحبل الشوكي (PMC11213433)6)
النتائج المصاحبة المرجعية لساركويد العين: جفاف القرنية، التهاب ظاهر الصلبة/التهاب الصلبة، تورم الغدة الدمعية، شلل العصب الوجهي.
مضاعفات ساركويد العين: الوذمة البقعية الكيسية، الغشاء فوق الشبكي، الزرق الثانوي، الساد المصاحب.
خصائص الاعتلال العصبي البصري: 28% يصيب كلا الجانبين بشكل متتابع، 37% يعانون من تورم القرص البصري، 4% يعانون من التهاب حول العصب البصري10).
التهاب العنبية هو الأكثر شيوعًا، ويتميز بالتهاب العنبية الأمامي الحبيبي مع رواسب قرنية دهنية وعقيدات قزحية. يشتبه في ساركويد العين عند وجود 2 أو أكثر من معايير IWOS الستة (التهاب العنبية الأمامي الحبيبي، عقيدات الزاوية، عتامة زجاجية كتلية، التهاب محيط الأوعية الشبكية، بقع مشيمية شبكية شمعية، ورم حبيبي في القرص البصري/المشيمية). في الاعتلال العصبي البصري، 28% يصيب كلا الجانبين10).
المسببات غير معروفة. الآلية الأساسية هي تكوين أورام حبيبية غير جبنية ناتجة عن تفاعل مناعي خلوي من النوع Th1 (حساسية من النوع الرابع). يُفترض وجود فرط تنشيط للبلاعم والخلايا التائية نتيجة التعرض الطويل لمحفزات مستضدية. في اليابان، توجد تقارير تشير إلى دور Propionibacterium acnes.
يتم تشخيص الساركويد العصبي (NS) من خلال الجمع بين الصور السريرية المتنوعة ونتائج الفحوصات. يتطلب التشخيص المؤكد تأكيد وجود ورم حبيبي غير متجبن بالأنسجة، ولكن نظرًا لمخاطر خزعة الجهاز العصبي المركزي، يتم استخدام معايير تشخيصية متعددة.
| درجة اليقين | المتطلبات الرئيسية |
|---|---|
| مؤكد (Definite) | خزعة الجهاز العصبي المركزي تظهر ورم حبيبي غير متجبن + أعراض سريرية + استبعاد أمراض أخرى |
| محتمل (Probable) | دليل نسيجي على الساركويد الجهازي + نتائج فحص تشير إلى التهاب في الجهاز العصبي المركزي |
| ممكن (Possible) | النتائج السريرية توحي ولكن لا تستوفي المعايير المذكورة أعلاه |
تأكيد وجود الورم الحبيبي غير المتجبن هو المعيار الذهبي. خزعة الجهاز العصبي المركزي مثالية ولكنها شديدة التوغل، لذلك يتم النظر في بدائل من مواقع أخرى مثل العقد اللمفية والجلد والملتحمة وخزعة الرئة عبر القصبات.
لتأكيد التشخيص، يلزم أخذ خزعة من الجهاز العصبي المركزي لتأكيد وجود الورم الحبيبي غير المتجبن. ومع ذلك، نظرًا لكونه إجراءً باضعًا، غالبًا ما يُستخدم التشخيص التدريجي الذي يجمع بين فحص السائل النخاعي (ارتفاع البروتين، كثرة الخلايا اللمفاوية)، التصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين بالغادولينيوم، ACE و sIL-2R في المصل، والتصوير المقطعي للصدر (لتأكيد تضخم العقد اللمفية النقيري). إذا تم تأكيد الورم الحبيبي غير المتجبن في مواقع أخرى (العقد اللمفية، الجلد، خزعة القصبات عبر القصبة الهوائية، إلخ)، يمكن إجراء تشخيص محتمل.
نظرًا لأن المرض يتسم بتقلبات في النشاط، يمكن في الحالات الخفيفة توقع التحسن التلقائي والاكتفاء بقطرات الستيرويد فقط. في الحالات الشديدة، يُعطى الستيرويد جهازيًا.
التهاب الجزء الأمامي من العين
التهاب الجزء الخلفي من العين (الحالات الشديدة)
فيما يلي مثال لوصفة تخفيض جرعة البريدنيزولون.
| المدة | الجرعة |
|---|---|
| أسبوعان | 30 ملغ/يوم |
| شهر واحد | 20 ملغ/يوم |
| شهر واحد | 15 ملغ/يوم |
| شهر واحد | 10 ملغ/يوم |
| شهر واحد | 7.5 ملغ/يوم |
| شهر واحد | 5 ملغ/يوم |
| شهر واحد | 5 ملغ كل يومين |
علاج مضاعفات العين
الخط الأول
الكورتيكوستيرويدات الفموية: الخيار الأول للحالات الخفيفة إلى المتوسطة.
الكورتيكوستيرويدات الوريدية (النبضية): الحالات الشديدة والمقاومة للستيرويدات. ميثيل بريدنيزولون 1 غرام × 5 أيام → بريدنيزولون فموي 1 ملغم/كغم6).
الخط الثاني
ميثوتريكسات (MTX): أكثر الأدوية المثبطة للمناعة استخدامًا. يستغرق وقتًا لظهور التأثير لذا يُستخدم مع الستيرويدات.
أزاثيوبرين، ميكوفينولات موفيتيل: يُستخدمان كبديل أو إضافة لـ MTX.
الخط الثالث
إنفليكسيماب: مثبط عامل نخر الورم ألفا. يُستخدم حتى في حالات التهاب الأوعية الدموية الدماغي المصاحب.
أداليموماب: مثبط عامل نخر الورم ألفا أيضًا. يزداد استخدامه في الحالات المقاومة.
حالات التهاب الأوعية الدموية الدماغي المصاحب: مزيج من الجلوكوكورتيكويد + MTX/سيكلوفوسفاميد/إنفليكسيماب هو الاستراتيجية العلاجية الرئيسية7). نسبة خطر الأحداث الوعائية الدماغية خلال 5 سنوات بعد تشخيص الساركويد هي 10.06، وهي مرتفعة بشكل ملحوظ7).
الصرع المصاحب: يُستخدم مضاد الصرع مثل ليفيتيراسيتام بالإضافة إلى العلاج 5).
في حالة قصور الغدة النخامية الشامل الناتج عن آفات الغدة النخامية، يلزم تعويض هرموني بهيدروكورتيزون وليفوثيروكسين وديزموبريسين (للسكري الكاذب). غالبًا ما يكون الضرر العصبي غير قابل للعكس، وقد يتطلب تعويضًا مدى الحياة 4).
يختلف بشكل كبير حسب نشاط المرض. في الساركويد العيني، يبدأ عادةً بـ 30 ملغ بريدنيزولون ويتم تخفيض الجرعة تدريجيًا إلى 5 ملغ كل يومين على مدى حوالي 7 أشهر. في الحالات الشديدة أو المتكررة، قد تكون جرعة الصيانة (5-10 ملغ/يوم) ضرورية لفترة طويلة. غالبًا ما يتكرر انتكاس وهدأة الساركويد العصبي، لذا فإن المتابعة طويلة الأمد ضرورية.
تطلق خلايا Th1 IL-2 وIFN-γ، مما يؤدي إلى تجنيد وتنشيط البلاعم. تفرز البلاعم المنشطة السيتوكينات وتحافظ على تكوين الورم الحبيبي المستمر. نسيجيًا، تشكل الخلايا الظهارية والخلايا العملاقة متعددة النوى المركز، وتتجمع حولها الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما والخلايا البدينة. قد تُلاحظ أجسام نجمية داخل الخلايا العملاقة متعددة النوى.
تتشكل الأورام الحبيبية داخل جدار الوعاء الدموي أو حوله. تحدث بشكل خاص في الشرايين الثاقبة الصغيرة. نسبة خطر الأحداث الوعائية الدماغية خلال 5 سنوات بعد تشخيص الساركويد هي 10.06، مما يشير إلى ارتفاع ملحوظ في خطر المضاعفات الوعائية الدماغية 7).
يهيمن التدمير الالتهابي للميالين. في خزعة العصب والعضلات، يُلاحظ وجود ورم حبيبي في النسيج الضام المحيط بالأعصاب وتسلل في النسيج الضام داخل العصب 6).
يحدث انسداد في مسار تدفق السائل الدماغي الشوكي بسبب التندب الحبيبي للسحايا، وضعف امتصاص السائل الدماغي الشوكي بسبب التهاب الزغابات العنكبوتية. يمكن أن يحدث كلا النوعين المتصل وغير المتصل 2).
يتضرر المحور الهرموني بسبب تسلل الورم الحبيبي إلى تحت المهاد وساق الغدة النخامية والغدة النخامية. في الحالات الشديدة، قد يظهر مرض السكري الكاذب المركزي مع Na 168 (فرط صوديوم الدم) 4).
من المتوقع أن تحسن تقنية تصوير جدار الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي دقة تشخيص التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالساركويد العصبي.
في المراجعة المنهجية التي أجراها Focke وآخرون (2025)، تم الكشف بنجاح عن آفات جدار الأوعية الدموية باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي VWI في 9 من 13 مريضًا (69%) مصابين بالتهاب الأعصاب الساركويدي 7). قد يكون قادرًا على تصور التهاب جدار الأوعية الدموية الذي يصعب اكتشافه بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي التقليدي المعزز بالغادولينيوم.
كمؤشرات حيوية لالتهاب الأعصاب الساركويدي المرتبط بالتهاب الأوعية الدموية، يلفت النيوبترين والليزوزيم في السائل الدماغي الشوكي الانتباه.
أبلغ Focke وآخرون (2025) أن النيوبترين في السائل الدماغي الشوكي ارتفع في 100% من الحالات (متوسط 5.2 نانوغرام/مل) والليزوزيم ارتفع في 75% (متوسط 4.25 ملغ/لتر) في حالات التهاب الأعصاب الساركويدي المرتبط بالتهاب الأوعية الدموية 7). قد تصبح هذه العلامات أدوات تشخيصية.
كبديل للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالفلوديوكسي جلوكوز، يتم استكشاف التصوير بمستقبلات السوماتوستاتين والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المستهدف لـ CXCR4 (المعبر عنه في البلاعم المنشطة).
مثبطات JAK مثل توفاسيتينيب وباريسيتينيب في مرحلة الاستكشاف كتطبيق للساركويد المقاوم للعلاج.
على الرغم من وجود تقارير عن تحسن الأعراض في بعض حالات التهاب الأعصاب الساركويدي المقاومة للعلاج، إلا أن دور الريتوكسيماب في التهاب الأعصاب الساركويدي لا يزال غير واضح في الوقت الحالي 6).
