متلازمة هيرفوردت-فالدنستروم (Heerfordt-Waldenström syndrome; HWS) هي نوع فرعي نادر من الساركويد. تم الإبلاغ عنها لأول مرة في عام 1909 من قبل طبيب العيون الدنماركي كريستيان فريدريك هيرفوردت، وتم تصنيفها رسميًا كصورة سريرية مميزة للساركويد في عام 1937 من قبل الطبيب السويدي يان جي فالدنستروم.
تُعرف أيضًا باسم حمى العنبية النكفية (uveoparotid fever)، ويُصنف رمز ICD-10 الخاص بها ضمن D86.8 (ساركويد أخرى).
تحدث متلازمة هيرفوردت-فالدنستروم في 4.1% إلى 5.6% من مرضى الساركويد، وهي حالة نادرة ولكنها تؤثر على العديد من أعضاء الجسم، مما يؤثر على التشخيص.
تتضمن الفيزيولوجيا المرضية للساركويد بشكل عام استجابة مناعية خلوية من النوع Th1 لمستضد مسبب في الأفراد المعرضين للإصابة، مما يؤدي إلى تكوين أورام حبيبية غير متجبنة تتكون من خلايا ظهارانية وخلايا عملاقة في العديد من أعضاء الجسم. يصيب الساركويد بشكل متكرر الرئتين والعقد الليمفاوية النقيرية والمنصفية والعينين والجلد، ولكنه يمكن أن يشكل آفات في جميع الأعضاء بما في ذلك القلب والأعصاب والعضلات والكبد والغدد اللعابية والعظام.
أظهرت دراسة شملت 1000 حالة وجود ارتباط بين متلازمة هيرفوردت-فالدنستروم والأليل HLA-DRB1*04.
ليست مرضًا مختلفًا، بل هي نوع فرعي سريري خاص من الساركويد. التفاعل الالتهابي الحبيبي الكامن وراء الساركويد يظهر في متلازمة هيرفوردت-فالدنستروم كمجموعة محددة من الأعضاء (العين، الغدة النكفية، العصب الوجهي، والحمى).
قد تكون أعراض متلازمة هيرفوردت غير واضحة، وقد لا تظهر العلامات الكلاسيكية الأربعة في وقت واحد.
تحدث إصابة العين في 11-83% من المرضى، وأكثرها شيوعًا هو التهاب العنبية الأمامي. يتراوح معدل حدوث شلل العصب الوجهي بين 25-50%، وهو عنصر مهم في هذه المتلازمة. تحدث إصابة الغدة النكفية في حوالي 6%، وعادة ما تكون ثنائية.
العلامات العينية
التهاب العنبية الأمامي: التهاب الغرفة الأمامية حبيبي أو غير حبيبي. يتميز بترسبات دهنية (mutton-fat KP)، وعقيدات Koeppe وBusacca.
عقيدات الزاوية، التصاقات قزحية أمامية محيطية خيمية: آفات حبيبية في الزاوية.
عتامة زجاجية كتلية: عتامة زجاجية على شكل كرات ثلج أو عقد لؤلؤية (string-of-pearls)1).
آفات الجزء الخلفي: التهاب محيط الأوعية الشبكية، آفات مشيمية شبكية متعددة البؤر، ورم حبيبي في القرص البصري1).
العلامات الجهازية
تضخم الغدة النكفية: تورم ثنائي، ناعم، غير مؤلم.
شلل العصب الوجهي: محيطي (كامل أو غير كامل). قد يصاحبه عين الأرنب (lagophthalmos).
الحمى: يعاني معظم المرضى من حمى خفيفة.
الآفات العصبية: تم الإبلاغ عن شلل العصب ثلاثي التوائم واعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي.
في مراجعة الأدبيات، تم الإبلاغ عن مضاعفات متنوعة أخرى مثل الانصباب التأموري، وتورم الجفن الثنائي، وجفاف الفم، والتهاب القرنية والملتحمة الجاف.
في دراسة شملت 362 حالة ساركويد من المملكة المتحدة وأستراليا ونيوزيلندا، وُجدت مضاعفات جهازية في 77%، وكانت الأكثر شيوعًا هي الرئة (56%)، يليها الجلد (27%)، والتهاب المفاصل (16%)، والأعصاب (14%) 1).
لم يتم تحديد السبب الدقيق لمتلازمة هيرفوردت بشكل كامل، لكن المرض الأساسي هو تفاعل التهابي حبيبي.
تشمل المستضدات المحتملة المسببة للساركويد الكائنات الحية الدقيقة مثل المتفطرة السلية والوتدية العدية، والمواد غير العضوية مثل السيليكات، لكن لا يوجد دليل قاطع 1). يتكون الورم الحبيبي الأساسي من الخلايا الظهارانية والبلاعم والخلايا الليمفاوية 1).
من العوامل الوراثية، يُعرف ارتباط مع أليل HLA-DRB1*04.
متلازمة هيرفوردت هي تشخيص سريري بشكل أساسي، وتصنف إلى نوعين سريريين.
| النوع | معايير التشخيص |
|---|---|
| النوع الكامل (complete type) | جميع العلامات الأربع الرئيسية موجودة (التهاب العنبية الأمامي، تضخم الغدة النكفية، شلل العصب الوجهي، الحمى) |
| النوع غير الكامل (incomplete type) | وجود اثنين أو أكثر من: التهاب العنبية الأمامي، تضخم الغدة النكفية، شلل العصب الوجهي |
الفحوصات الداعمة للتشخيص:
التشخيص التفريقي:
ارتفاع ACE في المصل وتضخم العقد اللمفية النقيرية الثنائي في صورة الصدر يوفران دليلاً قوياً للتشخيص، لكنهما لا يكفيان للتشخيص النهائي. يتطلب التشخيص النهائي إثبات الورم الحبيبي غير الجبني بواسطة خزعة نسيجية. إذا لم تكن النتائج كافية، يتم إضافة التصوير المقطعي المحوسب للصدر، التصوير الومضاني بالغاليوم، وغسل القصبات الهوائية.
الستيرويدات هي الخيار الأول للعلاج، وتؤدي إلى اختفاء شلل العصب الوجهي، التهاب العنبية، وتورم الغدة النكفية.
العلاج الموضعي (العين):
العلاج الجهازي (الستيرويدات الفموية):
الجرعة الأولية هي 0.5 ملغ/كغ/يوم (1 ملغ/كغ/يوم في الحالات الشديدة)، ثم يتم تخفيضها بمقدار 5-10 ملغ كل 1-2 شهر. تستمر الجرعة النهائية 2.5-5 ملغ/يوم لمدة 1-عدة أشهر ثم تتوقف (مدة العلاج الإجمالية 3 أشهر إلى أكثر من سنة).
يتم اختيار الأدوية البديلة التالية:
في حالة وجود جفاف العين (lagophthalmos) المصاحب لشلل العصب الوجهي، يتم استخدام الدموع الاصطناعية أيضًا.
الأساس المرضي للساركويدوز بما في ذلك متلازمة هيرفوردت (HWS) هو تكوين أورام حبيبية غير متجبنة تتكون من خلايا ظهارانية (خلايا مشتقة من البلاعم) وخلايا عملاقة متعددة النوى وخلايا لمفاوية.
يلعب التفاعل المناعي الخلوي من النوع Th1 (الحساسية من النوع الرابع) دورًا محوريًا، ويُعتقد أن الأورام الحبيبية تتكون كاستجابة مناعية مفرطة تجاه مستضدات بيئية. تشارك مجموعات متنوعة من الخلايا المناعية في إمراضية المرض1).
في الالتهاب الحبيبي للعين:
يحدث الجلوكوما في حوالي 11% من حالات الساركويد، وتكون الآلية انسداد الشبكة التربيقية بسبب الحطام الالتهابي أو العقيدات في الزاوية 1).
أما آلية شلل العصب الوجهي فمن المفترض أنها ضغط مباشر على العصب ونقص التروية بسبب تكوين الورم الحبيبي داخل أو بالقرب من قناة العصب الوجهي.
أظهرت مثبطات TNF (إنفليكسيماب وأداليموماب) نتائج واعدة في علاج الساركويد المقاوم. كما أظهرت تقارير الحالات والدراسات بأثر رجعي فعالية إنفليكسيماب في الساركويد العيني، مع توقع تأثير توفير الستيرويدات.
قامت الورشة الدولية لساركويد العين (IWOS) في عام 2019 بمراجعة معايير تشخيص إصابة العين بالساركويد، ووضعت ثلاثة مستويات من اليقين التشخيصي (مؤكد، محتمل، ممكن) بناءً على 7 علامات سريرية داخل العين (KP، عقيدات قزحية، التصاق قزحي أمامي خيمي الشكل، عتامة زجاجية على شكل كرات ثلجية، آفات شبكية مشيمية، عقيدات مشيمية، آفات العصب البصري) و8 نتائج فحوصات جهازية. تم تطبيق معايير IWOS بالفعل في حوالي 50 دراسة سريرية 1).
