กลุ่มอาการเฮียร์ฟอร์ดท์-วัลเดนสตรอม (Heerfordt-Waldenström syndrome; HWS) เป็นชนิดย่อยที่พบได้ยากของซาร์คอยโดซิส รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1909 โดยจักษุแพทย์ชาวเดนมาร์ก Christian Frederik Heerfordt และถูกจำแนกอย่างเป็นทางการว่าเป็นลักษณะทางคลินิกที่จำเพาะของซาร์คอยโดซิสในปี ค.ศ. 1937 โดยแพทย์ชาวสวีเดน Jan G. Waldenström
หรือที่เรียกว่า ไข้ม่านตาอักเสบร่วมต่อมหู (uveoparotid fever) และรหัส ICD-10 คือ D86.8 (ซาร์คอยโดซิสอื่น ๆ)
HWS เกิดขึ้นในผู้ป่วยซาร์คอยโดซิส 4.1% ถึง 5.6% และแม้จะพบได้ยาก แต่ส่งผลกระทบต่ออวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย จึงมีผลต่อการพยากรณ์โรค
พยาธิสรีรวิทยาของซาร์คอยโดซิสโดยทั่วไปเกี่ยวข้องกับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ชนิด Th1 ต่อแอนติเจนที่ก่อโรคในบุคคลที่ไวต่อการเกิดโรค นำไปสู่การเกิดแกรนูโลมาแบบไม่มีการตายแบบเคซีเอส (caseous necrosis) ซึ่งประกอบด้วยเซลล์เยื่อบุผิวและเซลล์ยักษ์ในอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย ซาร์คอยโดซิสมักเกิดที่ปอด ต่อมน้ำเหลืองบริเวณฮีลัมและเมดิแอสตินัม ตา และผิวหนัง แต่อาจเกิดรอยโรคได้ในทุกอวัยวะ รวมถึงหัวใจ เส้นประสาท กล้ามเนื้อ ตับ ต่อมน้ำลาย และกระดูก
การศึกษาในผู้ป่วย 1,000 รายแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่าง HWS กับอัลลีล HLA-DRB1*04
ไม่ใช่โรคที่แตกต่างกัน แต่เป็นชนิดย่อยทางคลินิกพิเศษของซาร์คอยโดซิส ปฏิกิริยาการอักเสบแบบแกรนูโลมาที่เป็นพื้นฐานของซาร์คอยโดซิสปรากฏใน HWS เป็นการรวมกันของอวัยวะเฉพาะ (ตา ต่อมหู เส้นประสาทใบหน้า และไข้)
อาการของ HWS มักไม่ชัดเจน และสัญญาณคลาสสิกทั้งสี่อาจไม่ปรากฏพร้อมกัน
การมีส่วนร่วมของตาเกิดขึ้นในผู้ป่วย 11-83% โดย最常见คือม่านตาอักเสบส่วนหน้า อุบัติการณ์ของเส้นประสาทใบหน้าเป็นอัมพาตคือ 25-50% ซึ่งเป็นองค์ประกอบสำคัญของกลุ่มอาการนี้ การมีส่วนร่วมของต่อมหูเกิดขึ้นประมาณ 6% และมักเป็นทั้งสองข้าง
อาการแสดงทางตา
ม่านตาอักเสบส่วนหน้า: การอักเสบของช่องหน้าตาแบบ granulomatous หรือ non-granulomatous มีลักษณะเฉพาะคือ keratic precipitates แบบไขมัน (mutton-fat KP), ก้อน Koeppe และ Busacca
ก้อนที่มุมตา, synechia anterior ส่วนปลายรูปเต็นท์: รอยโรค granulomatous ที่มุมตา
ความขุ่นของวุ้นตาเป็นก้อน: ความขุ่นของวุ้นตารูปก้อนหิมะหรือลูกปัด (string-of-pearls)1)
รอยโรคของ segment หลัง: เยื่อหุ้มหลอดเลือดจอตาอักเสบ, รอยโรคคอรอยด์และจอตาหลายจุด, granuloma ของจานประสาทตา1)
อาการแสดงทั่วร่างกาย
ต่อมหูโต: บวมทั้งสองข้าง นุ่ม ไม่เจ็บ
อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า: ชนิดส่วนปลาย (สมบูรณ์หรือไม่สมบูรณ์) อาจมีภาวะตาปิดไม่สนิท (lagophthalmos) ร่วมด้วย
ไข้: ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีไข้ต่ำๆ
รอยโรคทางระบบประสาท: มีรายงานอัมพาตเส้นประสาทไทรเจมินัลและโรคเม็ดเลือดขาวทำลายระบบประสาทแบบหลายจุดที่ลุกลาม
จากการทบทวนวรรณกรรม มีรายงานภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ อีกมากมาย เช่น น้ำในถุงหุ้มหัวใจ เปลือกตาบวมทั้งสองข้าง ปากแห้ง และเยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบแห้ง
ในการศึกษา 362 รายของโรคซาร์คอยด์จากสหราชอาณาจักร ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์ พบภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกายใน 77% โดยที่พบบ่อยที่สุดคือปอด (56%) รองลงมาคือผิวหนัง (27%) ข้ออักเสบ (16%) และเส้นประสาท (14%) 1)
ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของ HWS แต่พยาธิสภาพพื้นฐานคือปฏิกิริยาการอักเสบแบบแกรนูโลมา
แอนติเจนที่อาจเป็นสาเหตุของโรคซาร์คอยด์ ได้แก่ จุลินทรีย์เช่น Mycobacterium tuberculosis และ Cutibacterium acnes และสารอนินทรีย์เช่นซิลิเกต แต่ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัด 1) โครงสร้างพื้นฐานของแกรนูโลมาประกอบด้วยเซลล์อีพิเทลิออยด์ แมคโครฟาจ และลิมโฟไซต์ 1)
ปัจจัยทางพันธุกรรมที่ทราบคือความสัมพันธ์กับอัลลีล HLA-DRB1*04
HWS โดยพื้นฐานแล้วเป็นการวินิจฉัยทางคลินิก และแบ่งออกเป็นสองประเภททางคลินิก
| ชนิด | เกณฑ์การวินิจฉัย |
|---|---|
| ชนิดสมบูรณ์ (complete type) | มีอาการหลักทั้ง 4 ประการ (ม่านตาอักเสบส่วนหน้า, ต่อมหูบวม, อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า, ไข้) |
| ชนิดไม่สมบูรณ์ (incomplete type) | มีอาการอย่างน้อย 2 ใน 3: ม่านตาอักเสบส่วนหน้า, ต่อมหูบวม, อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า |
การตรวจที่สนับสนุนการวินิจฉัย:
การวินิจฉัยแยกโรค:
การเพิ่มขึ้นของ ACE ในซีรัมและการโตของต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดทั้งสองข้างในภาพถ่ายรังสีทรวงอกให้หลักฐานที่แข็งแรงสำหรับการวินิจฉัย แต่ยังไม่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องพิสูจน์ granuloma ที่ไม่เป็น caseous โดยการตัดชิ้นเนื้อ หากผลไม่ครบถ้วน จะเพิ่มการตรวจ CT ทรวงอก การสแกน gallium และการล้างหลอดลมและถุงลม
สเตียรอยด์เป็นทางเลือกแรกของการรักษา ซึ่งทำให้อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า ม่านตาอักเสบ และต่อมหูบวมหายไป
การรักษาเฉพาะที่ (ตา):
การรักษาทั้งร่างกาย (สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน):
ขนาดเริ่มต้น 0.5 มก./กก./วัน (1 มก./กก./วันในกรณีรุนแรง) จากนั้นลดลง 5-10 มก. ทุก 1-2 เดือน ขนาดสุดท้าย 2.5-5 มก./วัน ให้ต่อเนื่อง 1-หลายเดือนแล้วหยุด (ระยะเวลาการรักษาทั้งหมด 3 เดือนถึงมากกว่า 1 ปี)
เลือกใช้ยาทางเลือกต่อไปนี้:
หากมีภาวะตาปิดไม่สนิท (lagophthalmos) ร่วมกับอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า ให้ใช้น้ำตาเทียมร่วมด้วย
พยาธิสภาพพื้นฐานของซาร์คอยโดซิส รวมถึง HWS คือการเกิดแกรนูโลมาแบบไม่เป็นเนื้อตาย (non-caseating granuloma) ซึ่งประกอบด้วยเซลล์เยื่อบุผิว (เซลล์ที่เปลี่ยนมาจากแมคโครฟาจ) เซลล์ยักษ์หลายนิวเคลียส และลิมโฟไซต์
ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ชนิด Th1 (ภูมิแพ้ชนิดที่ 4) มีบทบาทสำคัญ และเชื่อว่าแกรนูโลมาเกิดจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่มากเกินไปต่อแอนติเจนจากสิ่งแวดล้อม ประชากรเซลล์ภูมิคุ้มกันที่หลากหลายมีส่วนร่วมในพยาธิกำเนิดของโรค1)
ในการอักเสบแบบแกรนูโลมาของตา:
โรคต้อหินในซาร์คอยโดซิสเกิดขึ้นประมาณ 11% ของผู้ป่วย โดยกลไกคือการอุดตันของ trabecular meshwork จากเศษซากการอักเสบหรือก้อนที่มุมตา 1)
กลไกของอัมพาตเส้นประสาทใบหน้าสันนิษฐานว่าเกิดจากการกดทับเส้นประสาทโดยตรงและขาดเลือดจากการสร้างแกรนูโลมาภายในหรือใกล้กับช่องเส้นประสาทใบหน้า
ยายับยั้ง TNF (infliximab, adalimumab) แสดงผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดีในการรักษาซาร์คอยโดซิสที่ดื้อต่อการรักษา ประสิทธิภาพของ infliximab ในซาร์คอยโดซิสทางตาก็แสดงให้เห็นในรายงานผู้ป่วยและการศึกษาย้อนหลัง โดยคาดหวังผลในการลดการใช้สเตียรอยด์
การประชุมเชิงปฏิบัติการนานาชาติเกี่ยวกับซาร์คอยโดซิสทางตา (IWOS) ได้ปรับปรุงเกณฑ์การวินิจฉัยการเกี่ยวข้องของตาในซาร์คอยโดซิสในปี 2019 โดยกำหนดความแน่นอนในการวินิจฉัยสามระดับ (แน่นอน, สงสัย, เป็นไปได้) จากการรวมกันของสัญญาณทางคลินิกภายในตา 7 ประการ (KP, ก้อนม่านตา, ม่านตายึดติดส่วนปลายรูปเต็นท์, ความขุ่นวุ้นตาคล้ายก้อนหิมะ, รอยโรคจอประสาทตา-คอรอยด์, ก้อนคอรอยด์, รอยโรคเส้นประสาทตา) และผลการตรวจร่างกายทั่วร่างกาย 8 ประการ เกณฑ์ IWOS ถูกนำไปใช้แล้วในการศึกษาทางคลินิกประมาณ 50 เรื่อง 1)
