Heerfordt-Waldenström sendromu (HWS), sarkoidozun nadir bir alt tipidir. İlk olarak 1909’da Danimarkalı göz doktoru Christian Frederik Heerfordt tarafından rapor edilmiş ve 1937’de İsveçli doktor Jan G. Waldenström tarafından sarkoidozun spesifik bir klinik tablosu olarak sınıflandırılmıştır.
Üveoparotid ateşi (uveoparotid fever) olarak da adlandırılır ve ICD-10 kodu D86.8 (diğer sarkoidozlar) olarak sınıflandırılır.
HWS, sarkoidoz hastalarının %4.1-5.6’sında görülür ve nadir olmakla birlikte, birçok organı etkilemesi nedeniyle prognozu belirleyen bir durumdur.
Sarkoidozun genel patofizyolojisi, duyarlı bireylerde etiyolojik antijenlere karşı Th1 tipi hücresel immün yanıt oluşması ve vücudun çeşitli organlarında epiteloid hücreler ve dev hücrelerden oluşan kazeifikasyon nekrozu olmayan granülomların oluşmasıdır. Sarkoidoz en sık akciğerler, hiler ve mediastinal lenf düğümleri, gözler ve cildi etkiler, ancak kalp, sinirler, kaslar, karaciğer, tükürük bezleri ve kemikler gibi tüm organlarda lezyon oluşturabilir.
1000 vaka üzerinde yapılan bir çalışma, HWS ile HLA-DRB1*04 alleli arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir.
Hayır, farklı bir hastalık değildir; sarkoidozun özel bir klinik alt tipidir. Sarkoidozun temelindeki granülomatöz inflamatuar yanıtın belirli organ kombinasyonlarında (göz, parotis bezi, fasiyal sinir, ateş) ortaya çıkması HWS olarak adlandırılır.
HWS belirtileri genellikle belirsizdir ve klasik dört belirti aynı anda görülmeyebilir.
Göz tutulumu hastaların %11-83’ünde görülür ve en sık ön üveittir. Fasiyal sinir felci insidansı %25-50 olup sendromun önemli bir bileşenidir. Parotis bezi tutulumu yaklaşık %6’da görülür ve genellikle iki taraflıdır.
Göz Bulguları
Ön üveit: Granülomatöz veya non-granülomatöz ön kamara inflamasyonu. Karakteristik olarak mutton-fat KP, Koeppe nodülleri ve Bussaca nodülleri görülür.
Açı nodülleri ve çadır benzeri periferik ön sineşi: Açının granülomatöz lezyonları.
Küme halinde vitreus opasiteleri: Kartopu veya inci dizisi (string-of-pearls) şeklinde vitreus opasiteleri 1).
Arka segment bulguları: Retinal perivaskülit, multifokal koroidit ve optik disk granülomu bildirilmiştir 1).
Sistemik Bulgular
Parotis bezi şişmesi: Tipik olarak iki taraflı, yumuşak ve ağrısız şişlik.
Fasiyal sinir felci: Periferik (tam veya kısmi). Lagofitmus (göz kapağının tam kapanamaması) eşlik edebilir.
Ateş: Çoğu hastada hafif ateş görülür.
Nörolojik lezyonlar: Trigeminal sinir felci ve progresif multifokal lökoensefalopati vakaları da bildirilmiştir.
Literatür taramasında, yukarıdakilere ek olarak perikardiyal efüzyon, bilateral göz kapağı şişliği, ağız kuruluğu ve kuru keratokonjonktivit gibi çeşitli komplikasyonlar rapor edilmiştir.
İngiltere, Avustralya ve Yeni Zelanda’da 362 sarkoidoz vakası üzerinde yapılan bir çalışmada, sistemik komplikasyonlar %77 oranında görülmüş olup en sık akciğer (%56), ardından cilt (%27), artrit (%16) ve nörolojik (%14) tutulum saptanmıştır1).
HWS’nin kesin etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak altta yatan patoloji granülomatöz inflamatuar bir yanıttır.
Sarkoidoz için aday antijenler arasında Mycobacterium tuberculosis ve Cutibacterium acnes gibi mikroorganizmalar ve inorganik maddeler (silikatlar gibi) yer alır, ancak kesin kanıt yoktur1). Temel granülom yapısı epiteloid hücreler, makrofajlar ve lenfositlerden oluşur1).
Genetik yatkınlık olarak HLA-DRB1*04 alleli ile ilişki bilinmektedir.
HWS temel olarak klinik bir tanıdır ve aşağıdaki iki klinik tipe ayrılır.
| Tip | Tanı Kriterleri |
|---|---|
| Komplet tip (complete type) | 4 ana bulgunun tümü (ön üveit, parotis bezi şişliği, fasiyal sinir felci, ateş) mevcut |
| İnkomplet tip (incomplete type) | Ön üveit, parotis bezi şişliği, fasiyal sinir felcinden en az ikisi mevcut |
Tanıyı destekleyen testler:
Ayırıcı tanı:
Serum ACE yüksekliği ve akciğer grafisinde bilateral hiler lenfadenopati tanı için güçlü kanıt sağlar ancak tek başına kesin tanı koydurmaz. Kesin tanı için doku biyopsisi ile nonkazeifiye granülom gösterilmesi gerekir. Bulgular yetersizse toraks BT, galyum sintigrafisi ve bronkoalveoler lavaj eklenir.
Steroidler birinci basamak tedavidir ve fasiyal sinir felci, üveit ve parotis bezinde şişliğin düzelmesini sağlar.
Lokal tedavi (göz):
Sistemik tedavi (oral steroid):
Başlangıç dozu 0.5 mg/kg/gün (ağır vakalarda 1 mg/kg/gün) olarak başlanır ve 1-2 ayda bir 5-10 mg azaltılır. Son doz 2.5-5 mg/gün olarak 1- birkaç ay devam edilir ve kesilir (toplam tedavi süresi 3 ay - 1 yıldan fazla).
Aşağıdaki alternatif ilaçlar seçilir:
Fasiyal sinir felcine bağlı lagoftalmi (lagophthalmos) varsa suni gözyaşı da kullanılır.
HWS dahil sarkoidozun temel patolojisi, epiteloid hücreler (makrofajlardan dönüşen hücreler), çok çekirdekli dev hücreler ve lenfositlerden oluşan non-kazeifiye granülom oluşumudur.
Th1 tipi hücresel immün yanıt (Tip IV alerji) merkezi rol oynar ve granülomların çevresel antijenlere karşı aşırı immün yanıt olarak oluştuğu düşünülmektedir. Çeşitli immün hücre popülasyonları hastalık patogenezinde rol oynar1).
Gözdeki granülomatöz inflamasyonda:
Sarkoidozda glokom vakaların yaklaşık %11’inde görülür ve mekanizma, açıdaki inflamatuar debris ve nodüllerin trabeküler ağı tıkamasıdır 1).
Fasiyal sinir felcinin mekanizması, fasiyal sinir kanalı içinde veya yakınında granülom oluşumuna bağlı doğrudan sinir basısı ve iskemi olarak düşünülmektedir.
TNF inhibitörleri (infliksimab, adalimumab) dirençli sarkoidoz tedavisinde umut verici sonuçlar bildirmiştir. Oküler sarkoidozda da infliksimabın etkinliği vaka raporları ve retrospektif çalışmalarla gösterilmiş olup steroid azaltıcı etki beklenmektedir.
Uluslararası Oküler Sarkoidoz Çalıştayı (IWOS) 2019 yılında sarkoidoz göz tutulumu tanı kriterlerini revize ederek, 7 oküler klinik bulgu (KP, iris nodülleri, çadır benzeri periferik ön sineşi, kar topu benzeri vitreus bulanıklığı, koroid ve retina lezyonları, koroid nodülleri, optik sinir lezyonları) ile 8 sistemik inceleme bulgusunun kombinasyonuna dayalı üç aşamalı tanı kesinliği (kesin, olası, mümkün) oluşturmuştur. IWOS kriterleri yaklaşık 50 klinik çalışmada uygulanmıştır 1).
