El síndrome de Heerfordt-Waldenström (HWS) es un subtipo raro de sarcoidosis. Fue reportado por primera vez en 1909 por el oftalmólogo danés Christian Frederik Heerfordt y clasificado formalmente como una presentación clínica peculiar de la sarcoidosis en 1937 por el médico sueco Jan G. Waldenström.
También se denomina fiebre uveoparotídea, y su código CIE-10 es D86.8 (otras sarcoidosis).
El HWS ocurre en el 4.1–5.6% de los pacientes con sarcoidosis; aunque raro, afecta múltiples órganos e influye en el pronóstico.
La patología general de la sarcoidosis implica una respuesta inmune celular tipo Th1 desencadenada por un antígeno etiológico en individuos susceptibles, llevando a la formación de granulomas no caseificantes compuestos de células epitelioides y células gigantes en varios órganos. La sarcoidosis afecta con frecuencia los pulmones, ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos, ojos y piel, pero puede afectar cualquier órgano, incluyendo corazón, nervios, músculos, hígado, glándulas salivales y huesos.
Se ha demostrado una asociación entre el HWS y el alelo HLA-DRB1*04 en un estudio de 1,000 casos.
Q¿Es el síndrome de Heerfordt-Waldenström una enfermedad diferente de la sarcoidosis?
A
No es una enfermedad diferente, sino un subtipo clínico especial de la sarcoidosis. El HWS representa la manifestación de la reacción inflamatoria granulomatosa subyacente de la sarcoidosis en una combinación específica de órganos (ojos, glándulas parótidas, nervio facial y fiebre).
La presentación del HWS tiende a ser vaga, y el tetrálogo clásico puede no aparecer simultáneamente.
Disminución de la visión, enrojecimiento ocular, dolor ocular: Debido a uveítis anterior.
Asimetría facial, parálisis de los músculos faciales: Debido a parálisis del nervio facial periférico.
Hinchazón de mejillas y región submandibular: Debido a tumefacción parotídea bilateral.
Fiebre baja, malestar general: Fiebre asociada a inflamación sistémica.
Sequedad bucal, queratoconjuntivitis seca: Asociado a afectación de glándulas salivales y lagrimales.
La afectación ocular ocurre en el 11–83% de los pacientes, siendo la uveítis anterior la más común. La incidencia de parálisis del nervio facial es del 25–50%, constituyendo un componente importante de este síndrome. La afectación parotídea ocurre en aproximadamente el 6% de los pacientes y suele ser bilateral.
Uveítis anterior: Inflamación de la cámara anterior granulomatosa o no granulomatosa. Son características las precipitados queráticos en grasa de carnero, nódulos de Koeppe y nódulos de Busacca.
Nódulos del ángulo, sinequias anteriores periféricas en tienda de campaña: Lesiones granulomatosas del ángulo.
Opacidades vítreas en grumos: Opacidades vítreas en bola de nieve o en collar de perlas1).
Lesiones del segmento posterior: Se han reportado perivasculitis retiniana, lesiones coriorretinianas multifocales y granulomas del disco óptico1).
Hallazgos sistémicos
Tumefacción parotídea: Típicamente bilateral, blanda e indolora.
Parálisis del nervio facial: Periférica (parálisis completa o incompleta). Puede acompañarse de lagoftalmos.
Fiebre: La mayoría de los pacientes presentan fiebre baja.
Lesiones neurológicas: También se han reportado parálisis del nervio trigémino y leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Las revisiones bibliográficas han reportado diversas complicaciones además de las anteriores, como derrame pericárdico, hinchazón bilateral de párpados, xerostomía y queratoconjuntivitis seca.
En un estudio de 362 casos de sarcoidosis del Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda, se encontraron complicaciones sistémicas en el 77%, siendo las más frecuentes pulmonares (56%), seguidas de cutáneas (27%), artritis (16%) y neurológicas (14%) 1).
La etiología exacta del HWS no se comprende completamente, pero la patología subyacente es una reacción inflamatoria granulomatosa.
Los antígenos candidatos para la etiología de la sarcoidosis incluyen microorganismos como Mycobacterium (p. ej., Mycobacterium tuberculosis) y Cutibacterium acnes, así como sustancias inorgánicas (p. ej., silicatos), pero no hay evidencia definitiva 1). La estructura básica de los granulomas consiste en células epitelioides, macrófagos y linfocitos 1).
Como predisposición genética, se conoce una asociación con el alelo HLA-DRB1*04.
El HWS es esencialmente un diagnóstico clínico y se clasifica en los siguientes dos tipos clínicos.
Tipo
Criterios diagnósticos
Tipo completo
Los 4 signos principales (uveítis anterior, tumefacción parotídea, parálisis facial, fiebre) están todos presentes
Tipo incompleto
Dos o más de los siguientes: uveítis anterior, tumefacción parotídea, parálisis facial
Pruebas que apoyan el diagnóstico:
ECA sérica (enzima convertidora de angiotensina): La elevación sugiere sarcoidosis.
Lisozima sérico y receptor soluble de IL-2 (sIL-2R): Indicadores de actividad.
Radiografía de tórax y TC de tórax: Confirmación de linfadenopatía hiliar bilateral (LHB). Fuertemente sospechoso si dos o más ítems, incluyendo LHB, son positivos.
Biopsia tisular (ganglio linfático, bronquio, piel, conjuntiva, etc.): La demostración de granulomas epitelioides no caseificantes proporciona el diagnóstico definitivo.
Evaluación de la inflamación intraocular: Examen con lámpara de hendidura de los hallazgos inflamatorios del segmento anterior (precipitados queráticos, nódulos iridianos, lesiones angulares) 1).
Diagnóstico diferencial:
Tuberculosis
Síndrome de Sjögren
Parálisis de Bell asociada al virus del herpes simple
Síndrome de Ramsay Hunt (asociado al virus de la varicela-zóster)
Q¿Se puede diagnosticar solo con análisis de sangre?
A
La elevación de la ECA sérica y la linfadenopatía hiliar bilateral en la radiografía de tórax proporcionan evidencia sólida para el diagnóstico, pero no son definitivas. El diagnóstico definitivo requiere la demostración histológica de granulomas no caseificantes mediante biopsia tisular. Si los hallazgos no son concluyentes, se realizan pruebas adicionales como TC de tórax, gammagrafía con galio y lavado broncoalveolar.
Los esteroides son el tratamiento de primera línea y producen la resolución de la parálisis facial, la uveítis y la inflamación de la glándula parótida.
Tratamiento local (ocular):
Gotas oftálmicas de esteroides (p. ej., betametasona al 0,1%): ajustadas según el grado de inflamación del segmento anterior
Gotas midriáticas: para prevenir sinequias posteriores
Para lesiones del segmento posterior con edema macular quístico y opacidades vítreas, se realiza inyección subtenoniana posterior de esteroide de liberación sostenida (triamcinolona acetonida).
Tratamiento sistémico (esteroides orales):
La dosis inicial es de 0,5 mg/kg/día (1 mg/kg/día en casos graves), reduciendo 5-10 mg cada 1-2 meses. La dosis final de 2,5-5 mg/día se mantiene durante 1 a varios meses antes de suspender (duración total del tratamiento: 3 meses a más de 1 año).
La patología básica de la sarcoidosis, incluida la HWS, es la formación de granulomas no caseificantes compuestos por células epitelioides (células derivadas de macrófagos), células gigantes multinucleadas y linfocitos.
La respuesta inmune celular tipo Th1 (alergia tipo IV) juega un papel central, y se cree que los granulomas se forman como una respuesta inmune excesiva a antígenos ambientales. Varias poblaciones de células inmunitarias están involucradas en la patogénesis 1).
En la inflamación granulomatosa ocular:
KP en grasa de cerdo, nódulos de iris (nódulos de Koeppe, nódulos de Busacca): depósito de células inflamatorias granulomatosas
Nódulos del ángulo: causan obstrucción de la malla trabecular y elevación de la presión intraocular
Opacidades vítreas en grumos (como bolas de nieve, en rosario): extensión de la inflamación granulomatosa al segmento posterior
Periflebitis retiniana (como gotas de cera): infiltración de células inflamatorias en la pared de los vasos retinianos
El glaucoma en la sarcoidosis ocurre en aproximadamente el 11% de los casos, y su mecanismo es la obstrucción de la malla trabecular por detritos inflamatorios y nódulos en el ángulo 1).
El mecanismo de la parálisis del nervio facial se cree que es la compresión directa del nervio y la isquemia debido a la formación de granulomas dentro o cerca del conducto facial.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Los inhibidores del TNF (infliximab, adalimumab) han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de la sarcoidosis refractaria. Para la sarcoidosis ocular, la eficacia de infliximab se ha demostrado en informes de casos y estudios retrospectivos, y se espera un efecto ahorrador de esteroides.
El Taller Internacional sobre Sarcoidosis Ocular (IWOS) revisó en 2019 los criterios diagnósticos para la sarcoidosis ocular, estableciendo tres niveles de certeza diagnóstica (definitiva, presunta, posible) basados en la combinación de 7 signos clínicos intraoculares (KP, nódulos de iris, sinequias anteriores periféricas en tienda de campaña, opacidades vítreas en bola de nieve, lesiones coriorretinianas, nódulos coroideos, lesiones del nervio óptico) y 8 hallazgos sistémicos. Los criterios IWOS ya se han implementado en aproximadamente 50 estudios clínicos 1).
Smith JR, Rosenbaum JT. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(4):585-598.
Mahajan SK, Thakur R, Kaushik M, Raina R. Heerfordt-Waldenström Syndrome. J Assoc Physicians India. 2020;68(12):76-77. PMID: 33247650.
Zhao JJ, Lau YS, Cheng J, Queck KK, Yap J. Recurrent Heerfordt-Waldenström Syndrome with thyroid and meningeal involvement in a Chinese woman. Respir Med Case Rep. 2023;46:101939. PMID: 37942172.
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