Sindrom Heerfordt-Waldenström (HWS) adalah subtipe langka dari sarkoidosis. Pertama kali dilaporkan pada tahun 1909 oleh dokter mata Denmark Christian Frederik Heerfordt, dan secara resmi diklasifikasikan sebagai gambaran klinis khas sarkoidosis pada tahun 1937 oleh dokter Swedia Jan G. Waldenström.
Juga dikenal sebagai demam uveoparotid, dan kode ICD-10 adalah D86.8 (sarkoidosis lainnya).
HWS terjadi pada 4,1% hingga 5,6% pasien sarkoidosis, dan meskipun jarang, kondisi ini mempengaruhi banyak organ tubuh sehingga mempengaruhi prognosis.
Patofisiologi sarkoidosis secara umum melibatkan respons imun seluler tipe Th1 terhadap antigen penyebab pada individu yang rentan, yang mengarah pada pembentukan granuloma non-kaseosa yang terdiri dari sel epiteloid dan sel raksasa di banyak organ. Sarkoidosis sering menyerang paru-paru, kelenjar getah bening hilus dan mediastinum, mata, dan kulit, tetapi dapat membentuk lesi di semua organ termasuk jantung, saraf, otot, hati, kelenjar ludah, dan tulang.
Sebuah studi pada 1000 kasus menunjukkan korelasi antara HWS dan alel HLA-DRB1*04.
Bukan penyakit yang berbeda, melainkan subtipe klinis khusus dari sarkoidosis. Reaksi inflamasi granulomatosa yang mendasari sarkoidosis muncul pada HWS sebagai kombinasi organ tertentu (mata, kelenjar parotis, saraf wajah, dan demam).
Gejala HWS cenderung tidak jelas, dan keempat tanda klasik mungkin tidak muncul bersamaan.
Keterlibatan mata terjadi pada 11-83% pasien, yang paling sering adalah uveitis anterior. Insiden paralisis saraf wajah adalah 25-50%, dan merupakan komponen penting dari sindrom ini. Keterlibatan kelenjar parotis terjadi pada sekitar 6%, biasanya bilateral.
Temuan Okular
Uveitis anterior: Inflamasi bilik anterior granulomatosa atau non-granulomatosa. Ditandai dengan keratic precipitates lemak (mutton-fat KP), nodul Koeppe dan Busacca.
Nodul sudut, sinekia anterior perifer seperti tenda: Lesi granulomatosa di sudut.
Kekeruhan vitreus bergumpal: Kekeruhan vitreus seperti bola salju atau untaian mutiara (string-of-pearls)1).
Lesi segmen posterior: Perivaskulitis retina, lesi koroidoretinal multifokal, granuloma diskus optikus1).
Temuan Sistemik
Pembesaran kelenjar parotis: Pembengkakan bilateral, lunak, tidak nyeri.
Paralisis saraf wajah: perifer (lengkap atau tidak lengkap). Dapat disertai lagophthalmos (mata kelinci).
Demam: Sebagian besar pasien mengalami demam ringan.
Lesi neurologis: Telah dilaporkan paralisis saraf trigeminal dan leukoensefalopati multifokal progresif.
Tinjauan literatur melaporkan berbagai komplikasi lain seperti efusi perikardial, pembengkakan kelopak mata bilateral, xerostomia, dan keratokonjungtivitis sicca.
Dalam studi 362 kasus sarkoidosis dari Inggris, Australia, dan Selandia Baru, komplikasi sistemik ditemukan pada 77%, paling sering paru (56%), diikuti kulit (27%), artritis (16%), dan saraf (14%) 1).
Penyebab pasti HWS belum sepenuhnya dipahami, namun patologi yang mendasarinya adalah reaksi inflamasi granulomatosa.
Kandidat antigen penyebab sarkoidosis termasuk mikroorganisme seperti Mycobacterium tuberculosis dan Cutibacterium acnes, serta zat anorganik seperti silikat, namun belum ada bukti pasti 1). Struktur granuloma dasar terdiri dari sel epiteloid, makrofag, dan limfosit 1).
Faktor genetik yang diketahui adalah hubungan dengan alel HLA-DRB1*04.
HWS pada dasarnya adalah diagnosis klinis, dan diklasifikasikan menjadi dua tipe klinis.
| Tipe | Kriteria Diagnosis |
|---|---|
| Tipe lengkap (complete type) | Keempat gejala utama (uveitis anterior, pembengkakan kelenjar parotis, paralisis saraf wajah, demam) semuanya ada |
| Tipe tidak lengkap (incomplete type) | Dua atau lebih dari: uveitis anterior, pembengkakan kelenjar parotis, paralisis saraf wajah |
Pemeriksaan yang mendukung diagnosis:
Diagnosis banding:
Peningkatan ACE serum dan pembesaran kelenjar getah bening hilus bilateral pada foto toraks memberikan bukti kuat untuk diagnosis, tetapi tidak cukup untuk diagnosis pasti. Diagnosis pasti memerlukan bukti granuloma non-kaseosa melalui biopsi jaringan. Jika temuan tidak lengkap, dilakukan CT toraks, skintigrafi galium, dan bilas bronkoalveolar.
Steroid adalah pilihan pertama pengobatan, yang menyebabkan hilangnya paralisis saraf wajah, uveitis, dan pembengkakan kelenjar parotis.
Terapi lokal (mata):
Terapi sistemik (steroid oral):
Dosis awal 0,5 mg/kg/hari (1 mg/kg/hari pada kasus berat), kemudian diturunkan 5-10 mg setiap 1-2 bulan. Dosis akhir 2,5-5 mg/hari dilanjutkan selama 1-beberapa bulan lalu dihentikan (total durasi pengobatan 3 bulan hingga lebih dari 1 tahun).
Obat alternatif berikut dipilih:
Jika terdapat lagoftalmus (lagophthalmos) akibat paralisis saraf wajah, air mata buatan juga digunakan.
Patologi dasar sarkoidosis termasuk HWS adalah pembentukan granuloma non-kaseosa yang terdiri dari sel epiteloid (sel yang berubah dari makrofag), sel raksasa multinukleus, dan limfosit.
Reaksi imun seluler tipe Th1 (alergi tipe IV) memainkan peran sentral, dan granuloma dianggap terbentuk sebagai respons imun yang berlebihan terhadap antigen lingkungan. Berbagai populasi sel imun terlibat dalam patogenesis penyakit1).
Pada peradangan granulomatosa mata:
Glaukoma pada sarkoidosis terjadi pada sekitar 11% kasus, dengan mekanisme obstruksi trabekular meshwork oleh debris inflamasi atau nodul di sudut 1).
Mekanisme paralisis nervus fasialis diduga akibat kompresi langsung dan iskemia saraf oleh pembentukan granuloma di dalam atau dekat kanalis fasialis.
Inhibitor TNF (infliximab, adalimumab) telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam pengobatan sarkoidosis refrakter. Efektivitas infliximab pada sarkoidosis okular juga telah ditunjukkan dalam laporan kasus dan studi retrospektif, dengan efek penghematan steroid yang diharapkan.
International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) merevisi kriteria diagnosis keterlibatan okular sarkoidosis pada tahun 2019, menetapkan tiga tingkat kepastian diagnosis (pasti, terduga, mungkin) berdasarkan kombinasi 7 tanda klinis intraokular (KP, nodul iris, sinekia anterior perifer berbentuk tenda, kekeruhan vitreus seperti bola salju, lesi retino-koroidal, nodul koroidal, lesi saraf optik) dan 8 temuan pemeriksaan sistemik. Kriteria IWOS telah diimplementasikan dalam sekitar 50 studi klinis 1).
