Синдром Хирфордта-Вальденстрема (HWS) — редкий подтип саркоидоза. Впервые описан в 1909 году датским офтальмологом Кристианом Фредериком Хирфордтом и классифицирован как особая клиническая форма саркоидоза в 1937 году шведским врачом Яном Г. Вальденстремом.
Также называется увеопаротидной лихорадкой, код по МКБ-10 — D86.8 (другие формы саркоидоза).
HWS встречается у 4,1–5,6% пациентов с саркоидозом и, хотя и редко, влияет на прогноз из-за поражения нескольких органов.
Патогенез саркоидоза включает иммунный ответ Th1-типа, опосредованный клетками, вызванный этиологическим антигеном у предрасположенных лиц, что приводит к образованию неказеозных гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток и гигантских клеток, в различных органах. Саркоидоз часто поражает легкие, прикорневые и медиастинальные лимфатические узлы, глаза и кожу, но может поражать все органы, включая сердце, нервы, мышцы, печень, слюнные железы и кости.
Корреляция между HWS и аллелем HLA-DRB1*04 была показана в исследовании с участием 1000 случаев.
QЯвляется ли синдром Хирфордта-Вальденстрема отдельным заболеванием от саркоидоза?
A
Это не отдельное заболевание, а особый клинический подтип саркоидоза. Лежащая в основе саркоидоза гранулематозная воспалительная реакция проявляется как HWS, когда она затрагивает определенную комбинацию органов (глаза, околоушные железы, лицевой нерв, лихорадка).
Представление HWS имеет тенденцию быть неоднозначным, и классические четыре признака могут не проявляться одновременно.
Снижение зрения, покраснение глаз, боль в глазах : вследствие переднего увеита.
Асимметрия лица, паралич мимических мышц : вследствие периферического паралича лицевого нерва.
Припухлость щек и подчелюстной области : вследствие двустороннего увеличения околоушных желез.
Субфебрильная температура, утомляемость : лихорадка, связанная с системным воспалением.
Сухость во рту, сухой кератоконъюнктивит : связаны с поражением слюнных и слезных желез.
Поражения глаз возникают у 11–83% пациентов, наиболее часто встречается передний увеит. Частота паралича лицевого нерва составляет 25–50%, что является важным компонентом синдрома. Поражение околоушных желез возникает примерно в 6% случаев и обычно бывает двусторонним.
Увеличение околоушных желез : типично двустороннее, мягкое, безболезненное увеличение.
Паралич лицевого нерва : периферический (полный или неполный). Может сопровождаться лагофтальмом.
Лихорадка : у большинства пациентов наблюдается субфебрильная температура.
Неврологические поражения : также сообщалось о параличе тройничного нерва и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
Обзор литературы сообщает о различных других осложнениях, помимо вышеперечисленных, таких как выпот в перикарде, двусторонний отек век, ксеростомия и сухой кератоконъюнктивит.
В исследовании 362 случаев саркоидоза в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии системные осложнения наблюдались у 77%, наиболее частыми были легочные (56%), затем кожные (27%), артрит (16%) и неврологические (14%)1).
Точная этиология HWS полностью не выяснена, но основная патология представляет собой гранулематозную воспалительную реакцию.
В качестве возможных антигенов, вызывающих саркоидоз, предполагаются микроорганизмы, такие как Mycobacterium tuberculosis и Cutibacterium acnes, а также неорганические вещества (силикаты и др.), однако окончательных доказательств нет1). Основная структура гранулемы состоит из эпителиоидных клеток, макрофагов и лимфоцитов1).
Известна генетическая предрасположенность, связанная с аллелем HLA-DRB1*04.
HWS в основном является клиническим диагнозом и подразделяется на два клинических типа.
Тип
Диагностические критерии
Полный тип (complete type)
Все 4 основных признака (передний увеит, паротит, паралич лицевого нерва, лихорадка) присутствуют
Неполный тип (incomplete type)
Не менее 2 из следующих: передний увеит, паротит, паралич лицевого нерва
Исследования, подтверждающие диагноз:
Сывороточный АПФ (ангиотензинпревращающий фермент) : повышение указывает на саркоидоз.
Сывороточный лизоцим и растворимый рецептор IL-2 (sIL-2R) : показатели активности.
Рентгенография грудной клетки и КТ грудной клетки : подтверждение двусторонней прикорневой лимфаденопатии (BHL). Сильное подозрение при ≥2 положительных критериях, включая BHL.
Биопсия ткани (лимфатический узел, бронх, кожа, конъюнктива и др.) : обнаружение эпителиоидно-клеточных гранулем без казеозного некроза, что является окончательным диагнозом.
Оценка внутриглазного воспаления : исследование с помощью щелевой лампы признаков воспаления переднего отрезка (преципитаты, узелки радужки, поражения угла) 1).
Дифференциальный диагноз:
Туберкулез
Синдром Шегрена
Паралич Белла, связанный с вирусом простого герпеса
Синдром Рамсея Ханта (связанный с вирусом опоясывающего герпеса)
QМожно ли поставить диагноз только по анализам крови?
A
Повышение уровня АПФ в сыворотке и двусторонняя прикорневая лимфаденопатия на рентгенограмме грудной клетки дают веские основания для диагноза, но сами по себе не являются окончательным диагнозом. Для окончательного диагноза требуется доказательство неказеозных гранулем при биопсии ткани. Если результаты неоднозначны, проводятся дополнительные исследования, такие как КТ грудной клетки, сцинтиграфия с галлием и бронхоальвеолярный лаваж.
При поражениях заднего отрезка с кистозным макулярным отеком и помутнением стекловидного тела выполняется субтеноновая инъекция пролонгированного стероида (триамцинолона ацетонид) в задний отдел.
Системное лечение (пероральные стероиды):
Начальная доза составляет 0,5 мг/кг/сут (при тяжелых случаях 1 мг/кг/сут), затем снижается на 5–10 мг каждые 1–2 месяца. Конечная доза поддерживается на уровне 2,5–5 мг/сут в течение 1–нескольких месяцев, после чего отменяется (общая продолжительность лечения от 3 месяцев до более 1 года).
Случаи стероидной резистентности или непереносимости
Основная патология саркоидоза, включая синдром Хеерфордта-Вальденстрёма, заключается в образовании неказеозных гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток (клеток, преобразованных из макрофагов), многоядерных гигантских клеток и лимфоцитов.
Клеточный иммунный ответ Th1-типа (аллергия IV типа) играет центральную роль, и считается, что гранулемы образуются как чрезмерный иммунный ответ на антигены окружающей среды. В патогенезе заболевания участвуют различные популяции иммунных клеток1).
При гранулематозном воспалении глаза:
Сальные преципитаты и узелки радужки (узелки Кёппе и Бузакка): отложения гранулематозных воспалительных клеток
Узелки угла передней камеры: обструкция трабекулярной сети и причина повышения внутриглазного давления
Глыбчатые помутнения стекловидного тела (в виде снежков, четок): распространение гранулематозного воспаления на задний отрезок глаза
Глаукома при саркоидозе возникает примерно в 11% случаев, механизмом является обструкция трабекулярной сети воспалительным детритом или узелками угла передней камеры1).
Механизм паралича лицевого нерва предполагает прямую компрессию нерва и ишемию вследствие образования гранулем в канале лицевого нерва или вблизи него.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Ингибиторы ФНО (инфликсимаб, адалимумаб) показали многообещающие результаты в лечении рефрактерного саркоидоза. Для глазного саркоидоза эффективность инфликсимаба была продемонстрирована в отдельных случаях и ретроспективных исследованиях, ожидается стероидсберегающий эффект.
Международный семинар по глазному саркоидозу (IWOS) в 2019 году пересмотрел диагностические критерии глазных поражений при саркоидозе, установив три уровня диагностической достоверности (определенный, вероятный, возможный) на основе комбинации 7 внутриглазных клинических признаков (преципитаты, узелки радужки, палаточные периферические передние синехии, помутнения стекловидного тела в виде снежков, ретинохориоидальные поражения, узелки хориоидеи, поражения зрительного нерва) и 8 результатов системных обследований. Критерии IWOS уже внедрены примерно в 50 клинических исследованиях1).
Smith JR, Rosenbaum JT. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(4):585-598.
Mahajan SK, Thakur R, Kaushik M, Raina R. Heerfordt-Waldenström Syndrome. J Assoc Physicians India. 2020;68(12):76-77. PMID: 33247650.
Zhao JJ, Lau YS, Cheng J, Queck KK, Yap J. Recurrent Heerfordt-Waldenström Syndrome with thyroid and meningeal involvement in a Chinese woman. Respir Med Case Rep. 2023;46:101939. PMID: 37942172.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
