헤어포르트-발덴스트룀 증후군

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 헤어포르트-발덴스트룀 증후군(HWS)은 사르코이드증의 특수형으로, 1909년 헤어포르트가 처음 보고했습니다.
• 네 가지 주요 특징은 전방 포도막염, 이하선 종창, 안면 신경 마비, 발열이며, 포도막이하선열(uvoparotid fever)이라고도 합니다.
• 유육종증 환자의 4.1~5.6%에서 발생하는 드문 아형입니다.
• 기본적으로 임상 진단이며, 완전형(4가지 징후 모두)과 불완전형(3가지 징후 중 2개 이상)으로 분류됩니다.
• 스테로이드가 치료의 주축이며, 보통 12~36개월 내에 자연적으로 호전됩니다.
• 스테로이드로 치료하지 않은 경우 영구적인 안면 신경 마비가 남을 위험이 있습니다.

1. 헤어포르트-발덴스트룀 증후군이란?

헤어포르트-발덴스트룀 증후군(Heerfordt-Waldenström syndrome; HWS)은 유육종증의 드문 아형입니다. 1909년 덴마크 안과 의사 크리스티안 프레데리크 헤어포르트가 처음 보고했으며, 1937년 스웨덴 의사 얀 G. 발덴스트룀이 유육종증의 특이한 임상 양상으로 공식 분류했습니다.

포도막이하선열(uvoparotid fever)이라고도 하며, ICD-10 코드는 D86.8(기타 유육종증)입니다.

HWS는 유육종증 환자의 4.1~5.6%에서 발생하며, 드물지만 전신 여러 장기에 병변을 일으켜 예후에 영향을 미치는 상태입니다.

유육종증의 전반적인 병태는 질환 감수성이 있는 개체에서 병원 항원에 의해 Th1형 세포 면역 반응이 일어나 전신 여러 장기에 상피양 세포와 거대 세포로 구성된 건락 괴사를 동반하지 않는 육아종이 형성되는 것입니다. 유육종증은 폐, 폐문 종격동 림프절, 눈, 피부의 침범 빈도가 높지만, 심장, 신경, 근육, 간, 타액선, 뼈 등 모든 장기에 병변을 형성할 수 있습니다.

HWS와 HLA-DRB1*04 대립유전자 간의 상관관계가 1,000예를 대상으로 한 연구에서 나타났습니다.

Q 헤어포르트-발덴스트룀 증후군은 유육종증과 다른 질병인가요?

A

다른 질병이 아니라 유육종증의 특수한 임상 아형입니다. 유육종증의 근본적인 육아종성 염증 반응이 특정 장기 조합(눈, 이하선, 안면 신경, 발열)으로 나타난 것이 HWS입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

HWS의 증상은 모호한 경향이 있으며, 고전적인 4대 증상이 동시에 나타나지 않을 수도 있습니다.

• 시력 저하, 충혈, 안통: 전방 포도막염으로 인해 발생합니다.
• 안면 비대칭, 표정근 마비: 말초성 안면 신경 마비로 인해 발생합니다.
• 볼과 턱밑 부종: 양측성 이하선 종창으로 인해 발생합니다.
• 미열, 권태감: 전신 염증에 동반된 발열입니다.
• 구강 건조, 건성 각결막염: 타액선 및 누선 병변과 관련됩니다.

안구 병변은 환자의 1183%에서 발생하며, 가장 흔한 것은 전방 포도막염입니다. 안면 신경 마비의 발생률은 2550%로, 이 증후군의 중요한 구성 요소입니다. 이하선 병변은 약 6%에서 발생하며, 일반적으로 양측성입니다.

임상 소견

안 소견

전방 포도막염: 육아종성 또는 비육아종성 전방 염증. 양지방 모양 KP, Koeppe 결절, Busacca 결절이 특징적입니다.

전방각 결절, 텐트 모양 주변부 홍채 전방 유착: 전방각의 육아종성 병변.

덩어리 유리체 혼탁: 눈덩이 모양 또는 구슬 모양의 유리체 혼탁¹⁾.

후안부 병변: 망막 혈관 주위염, 다국소 맥락망막 병변, 시신경 유두 육아종이 보고되었습니다¹⁾.

전신 소견

이하선 종창: 전형적으로 양측성, 부드럽고 무통성 종창입니다.

안면신경마비: 말초성(완전 또는 불완전 마비). 토안(눈꺼풀 폐쇄 부전)을 동반할 수 있습니다.

발열: 대부분의 환자에서 미열이 나타납니다.

신경학적 병변: 삼차신경마비 및 진행성 다초점 백질뇌증도 보고되었습니다.

문헌 고찰에서는 위 증상 외에도 심낭삼출액, 양측 눈꺼풀 부종, 구강건조증, 건성각결막염 등 다양한 합병증이 보고되었습니다.

영국, 호주, 뉴질랜드의 362명의 유육종증 환자 연구에서 전신 합병증이 77%에서 발견되었으며, 가장 흔한 것은 폐(56%), 다음으로 피부(27%), 관절염(16%), 신경(14%)이었습니다¹⁾.

3. 원인 및 위험 요인

HWS의 정확한 병인은 완전히 밝혀지지 않았지만, 근본적인 병리는 육아종성 염증 반응입니다.

유육종증의 원인 항원 후보로는 마이코박테리움 속(결핵균 등) 및 Cutibacterium acnes와 같은 미생물, 규산염과 같은 무기 물질이 제시되었지만, 결정적인 증거는 없습니다¹⁾. 육아종의 기본 구조는 상피양 세포, 대식세포, 림프구로 구성됩니다¹⁾.

유전적 소인으로 HLA-DRB1*04 대립유전자와의 연관성이 알려져 있습니다.

예방 및 일상 관리

• 얼굴 한쪽이 움직이기 어렵다고 느껴지면 조기에 신경과, 이비인후과 또는 안과에 진료를 받으십시오.
• 안면신경마비로 인한 눈꺼풀 폐쇄 부전(토안)이 있는 경우, 안구 건조와 각막 손상을 방지하기 위해 인공눈물 사용과 눈 보호가 중요합니다.
• 스테로이드 치료 중에는 정기적인 전신 관리(혈압, 혈당, 골밀도)를 받으십시오.

4. 진단 및 검사 방법

HWS는 기본적으로 임상 진단이며, 다음 두 가지 임상 유형으로 분류됩니다.

유형	진단 기준
완전형	4가지 주요 징후(전포도막염, 이하선 종창, 안면신경마비, 발열) 모두 존재
불완전형	전포도막염, 이하선 종창, 안면신경마비 중 2개 이상 존재

진단을 뒷받침하는 검사:

• 혈청 ACE(안지오텐신 전환 효소): 상승은 유육종증을 시사합니다.
• 혈청 리소자임 및 가용성 IL-2 수용체(sIL-2R): 활동성 지표입니다.
• 흉부 X선 및 흉부 CT: 양측 폐문 림프절 종대(BHL) 확인. BHL을 포함한 2개 이상 항목 양성 시 강력히 의심됩니다.
• 조직 생검(림프절, 기관지, 피부, 결막 등): 건락 괴사를 동반하지 않는 상피양 세포 육아종의 증명이 확진입니다.
• 안내 염증 평가: 세극등 현미경 검사로 전안부 염증 소견(각막 침착물, 홍채 결절, 전방각 병변) 평가 ¹⁾.

감별 진단:

• 결핵
• 쇼그렌 증후군
• 단순포진 바이러스와 관련된 벨 마비
• 램지 헌트 증후군 (대상포진 바이러스 관련)

유육종증 의심 시 주의사항

안구 증상으로 유육종증이 의심될 때, 진단 확정 전 전신 스테로이드 투여는 병변을 축소시켜 진단을 어렵게 만듭니다. 안구 증상으로 응급 처치가 필요한 경우를 제외하고는 진단이 확정될 때까지 전신 스테로이드 투여를 피하는 것이 바람직합니다.

Q 혈액 검사만으로 진단할 수 있나요?

A

혈청 ACE 상승 및 흉부 X선상 양측 폐문 림프절 종대는 진단에 강력한 근거를 제공하지만, 이것만으로 확진은 아닙니다. 확진을 위해서는 조직 생검을 통한 비건락성 육아종의 증명이 필요합니다. 소견이 충분하지 않은 경우 흉부 CT, 갈륨 신티그래피, 기관지폐포 세척 등을 추가합니다.

5. 표준 치료법

스테로이드 요법 (치료의 핵심)

스테로이드는 치료의 일차 선택이며, 안면 신경 마비, 포도막염, 이하선 종창을 소실시킵니다.

국소 치료 (안구):

• 스테로이드 점안액 (예: 베타메타손 0.1%): 전안부 염증 정도에 따라 조절
• 산동 점안액: 홍채 후유착 예방
• 낭포황반부종 및 유리체 혼탁을 동반한 후안부 병변에는 지속성 스테로이드 (트리암시놀론 아세토나이드)의 후부 테논낭하 주사를 시행합니다.

전신 치료 (경구 스테로이드):

초기 용량은 0.5 mg/kg/일 (중증의 경우 1 mg/kg/일)로 시작하여 1-2개월마다 5-10 mg씩 점감합니다. 최종 용량을 2.5-5 mg/일로 하여 1-수개월 지속 후 종료합니다 (총 투여 기간 3개월-1년 이상).

스테로이드 저항성 또는 불내성 사례

다음 대체 약물이 선택됩니다:

• 메토트렉세이트
• 아자티오프린
• 인플릭시맙: TNF 억제제
• 마이코페놀레이트 모페틸

안면신경마비로 인한 토끼눈증이 있는 경우 인공눈물도 사용합니다.

치료 시 주의사항

• 스테로이드는 질병 활성도가 변동하는 이 질환에서 장기 사용이 되기 쉬우므로 부작용(당뇨병, 고혈압, 골다공증, 감염)에 주의해야 합니다.
• 스테로이드 반응자(스테로이드 점안으로 안압이 상승하는 환자)에서는 정기적인 안압 측정이 필수입니다.
• 스테로이드 치료를 받지 않는 환자에서는 영구적인 안면신경마비가 남을 가능성이 높아집니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

HWS를 포함한 사르코이드증의 기본 병리는 상피양 세포(대식세포가 변형된 세포), 다핵 거대 세포, 림프구로 구성된 비건락성 육아종의 형성입니다.

Th1형 세포 면역 반응(IV형 알레르기)이 중심적인 역할을 하며, 환경 항원에 대한 과도한 면역 반응으로 육아종이 형성되는 것으로 생각됩니다. 다양한 면역 세포 집단이 발병 병태에 관여합니다¹⁾.

눈의 육아종성 염증에서는:

• 양지방양 KP, 홍채 결절(Koeppe 결절, Busacca 결절): 육아종성 염증 세포 침착
• 전방각 결절: 섬유주 폐쇄 및 안압 상승의 원인
• 덩어리 유리체 혼탁(눈덩이 모양, 염주 모양): 후안부로의 육아종성 염증 확산
• 망막 혈관 주위염(양초 물방울 모양): 망막 혈관벽으로의 염증 세포 침윤

사르코이드증에서 녹내장은 약 11%의 환자에서 발생하며, 전방각의 염증성 파편 및 결절에 의한 섬유주 폐쇄가 기전입니다¹⁾.

안면 신경 마비의 기전은 안면 신경관 내 또는 근처의 육아종 형성에 의한 직접적인 신경 압박 및 허혈로 생각됩니다.

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7. 최신 연구 및 향후 전망(연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

생물학적 제제의 전개

TNF 억제제(인플릭시맙, 아달리무맙)는 난치성 사르코이드증 치료에서 유망한 성적이 보고되었습니다. 안 사르코이드증에 대해서도 인플릭시맙의 유효성이 증례 보고 및 후향적 연구에서 입증되었으며, 스테로이드 절감 효과가 기대됩니다.

IWOS 가이드라인 개정(2019년)

국제 안 사르코이드증 워크숍(IWOS)은 2019년에 사르코이드증 안 병변의 진단 기준을 개정하여, 7가지 안내 임상 징후(KP, 홍채 결절, 텐트 모양 주변 홍채 전방 유착, 눈덩이 모양 유리체 혼탁, 망맥락막 병변, 맥락막 결절, 시신경 병변)와 8가지 전신 검사 소견의 조합에 따른 3단계 진단 확실성(확실, 추정, 가능)을 설정했습니다. IWOS 기준은 이미 약 50개의 임상 연구에서 구현되었습니다¹⁾.

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8. 참고문헌

1. Smith JR, Rosenbaum JT. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(4):585-598.
2. Mahajan SK, Thakur R, Kaushik M, Raina R. Heerfordt-Waldenström Syndrome. J Assoc Physicians India. 2020;68(12):76-77. PMID: 33247650.
3. Zhao JJ, Lau YS, Cheng J, Queck KK, Yap J. Recurrent Heerfordt-Waldenström Syndrome with thyroid and meningeal involvement in a Chinese woman. Respir Med Case Rep. 2023;46:101939. PMID: 37942172.