سندرم هیرفوردت-والدنستروم (Heerfordt-Waldenström syndrome; HWS) یک زیرگروه نادر از سارکوئیدوز است. اولین بار در سال ۱۹۰۹ توسط چشمپزشک دانمارکی کریستین فردریک هیرفوردت گزارش شد و در سال ۱۹۳۷ توسط پزشک سوئدی یان جی. والدنستروم به عنوان یک تصویر بالینی خاص از سارکوئیدوز طبقهبندی شد.
این سندرم تب یووئوپاروتید (uveoparotid fever) نیز نامیده میشود و کد ICD-10 آن D86.8 (سایر انواع سارکوئیدوز) است.
HWS در ۴.۱ تا ۵.۶٪ از بیماران مبتلا به سارکوئیدوز رخ میدهد و اگرچه نادر است، اما به دلیل درگیری اندامهای متعدد، پیشآگهی را تحت تأثیر قرار میدهد.
پاتوفیزیولوژی کلی سارکوئیدوز شامل یک پاسخ ایمنی سلولی Th1 به آنتیژنهای عامل در افراد مستعد است که منجر به تشکیل گرانولومهای غیرکازئوزی متشکل از سلولهای اپیتلیوئید و سلولهای غولپیکر در اندامهای مختلف میشود. سارکوئیدوز اغلب ریهها، غدد لنفاوی مدیاستن و ناف، چشمها و پوست را درگیر میکند، اما میتواند در قلب، اعصاب، عضلات، کبد، غدد بزاقی و استخوانها نیز ضایعه ایجاد کند.
یک مطالعه روی ۱۰۰۰ بیمار ارتباط بین HWS و آلل HLA-DRB1*04 را نشان داده است.
خیر، این یک بیماری جدا نیست، بلکه یک زیرگروه بالینی خاص از سارکوئیدوز است. واکنش التهابی گرانولوماتوز زمینهای سارکوئیدوز که به صورت ترکیبی از اندامهای خاص (چشم، غده پاروتید، عصب صورت و تب) ظاهر میشود، HWS نامیده میشود.
علائم HWS اغلب مبهم هستند و ممکن است چهار علامت کلاسیک به طور همزمان ظاهر نشوند.
درگیری چشمی در ۱۱ تا ۸۳٪ بیماران رخ میدهد و شایعترین آن یووئیت قدامی است. بروز فلج عصب صورت ۲۵ تا ۵۰٪ است و جزء مهم این سندرم محسوب میشود. درگیری غده پاروتید در حدود ۶٪ رخ میدهد و معمولاً دوطرفه است.
یافتههای چشمی
یووئیت قدامی: التهاب اتاق قدامی از نوع گرانولوماتوز یا غیرگرانولوماتوز. مشخصه آن رسوبات اندوتلیال چربی مانند (mutton-fat KP)، ندولهای Koeppe و Bussaca است.
ندول زاویه و چسبندگی عنبیه به قرنیه به صورت چادری: ضایعات گرانولوماتوز زاویه.
کدورتهای تودهای زجاجیه: کدورتهای زجاجیه به شکل گلوله برفی یا رشته مروارید (string-of-pearls) 1).
ضایعات بخش خلفی: واسکولیت شبکیه، ضایعات چندکانونی مشیمیه-شبکیه و گرانولوم سر عصب بینایی گزارش شده است 1).
یافتههای سیستمیک
تورم غده پاروتید: تورم دوطرفه، نرم و بدون درد مشخصه آن است.
فلج عصب صورت: محیطی (کامل یا ناقص). ممکن است با لاگوفتالموس (بسته نشدن کامل پلک) همراه باشد.
تب: در بیشتر بیماران تب خفیف دیده میشود.
ضایعات عصبی: مواردی از فلج عصب سهقلو و لکوانسفالوپاتی مولتیفوکال پیشرونده نیز گزارش شده است.
در مرور متون، عوارض متعددی غیر از موارد فوق از جمله افیوژن پریکارد، تورم دوطرفه پلک، خشکی دهان و کراتوکونژونکتیویت خشک گزارش شده است.
در مطالعهای روی 362 مورد سارکوئیدوز در بریتانیا، استرالیا و نیوزیلند، عوارض سیستمیک در 77% موارد مشاهده شد که شایعترین آنها ریوی (56%)، سپس پوستی (27%)، آرتریت (16%) و عصبی (14%) بود1).
علت دقیق HWS به طور کامل شناخته نشده است، اما پاتولوژی زمینهای یک واکنش التهابی گرانولوماتوز است.
آنتیژنهای کاندید برای ایجاد سارکوئیدوز شامل میکروارگانیسمهایی مانند مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و کاتیباکتریوم آکنه و مواد معدنی (مانند سیلیکات) هستند، اما شواهد قطعی وجود ندارد1). ساختار پایه گرانولوما از سلولهای اپیتلیوئید، ماکروفاژها و لنفوسیتها تشکیل شده است1).
از نظر استعداد ژنتیکی، ارتباط با آلل HLA-DRB1*04 شناخته شده است.
HWS اساساً یک تشخیص بالینی است و به دو نوع بالینی زیر تقسیم میشود.
| نوع | معیارهای تشخیصی |
|---|---|
| نوع کامل (complete type) | هر ۴ علامت اصلی (یووئیت قدامی، تورم غده پاروتید، فلج عصب صورت، تب) وجود دارد |
| نوع ناقص (incomplete type) | حداقل ۲ مورد از یووئیت قدامی، تورم غده پاروتید، فلج عصب صورت وجود دارد |
آزمایشهای تأییدکننده تشخیص:
تشخیصهای افتراقی:
افزایش ACE سرم و لنفادنوپاتی دوطرفه ناف ریه در رادیوگرافی قفسه سینه شواهد قوی برای تشخیص فراهم میکنند، اما به تنهایی تشخیص قطعی نیستند. برای تشخیص قطعی، اثبات گرانولومای غیرکازئوزی از طریق بیوپسی بافتی ضروری است. در صورت عدم وجود یافتههای کافی، سیتی اسکن قفسه سینه، سینتیگرافی گالیوم و برونکوسکوپی با لاواژ برونکوآلوئولار اضافه میشود.
استروئید درمان خط اول است و باعث بهبود فلج عصب صورت، یووئیت و تورم غده پاروتید میشود.
درمان موضعی (چشم):
درمان سیستمیک (استروئید خوراکی):
دوز اولیه 0.5 میلیگرم/کیلوگرم/روز (در موارد شدید 1 میلیگرم/کیلوگرم/روز) شروع میشود و هر 1 تا 2 ماه 5 تا 10 میلیگرم کاهش مییابد. دوز نهایی 2.5 تا 5 میلیگرم/روز به مدت 1 تا چند ماه ادامه یافته و سپس قطع میشود (کل دوره درمان 3 ماه تا بیش از 1 سال).
داروهای جایگزین زیر انتخاب میشوند:
در صورت وجود لاگوفتالموس (lagophthalmos) ناشی از فلج عصب صورت، از اشک مصنوعی نیز استفاده میشود.
پاتولوژی پایه سارکوئیدوز از جمله HWS، تشکیل گرانولومهای غیرکازئوزی متشکل از سلولهای اپیتلیوئید (سلولهای تغییر یافته از ماکروفاژ)، سلولهای غولپیکر چند هستهای و لنفوسیتها است.
واکنش ایمنی سلولی نوع Th1 (آلرژی نوع IV) نقش اصلی را ایفا میکند و تصور میشود گرانولومها در پاسخ ایمنی بیش از حد به آنتیژنهای محیطی تشکیل میشوند. جمعیتهای متنوع سلولهای ایمنی در پاتوژنز بیماری نقش دارند1).
در التهاب گرانولوماتوز چشم:
گلوکوم در سارکوئیدوز در حدود 11٪ موارد رخ میدهد و مکانیسم آن انسداد ترابکولار توسط بقایای التهابی و ندولهای زاویه است 1).
مکانیسم فلج عصب صورت شامل فشار مستقیم و ایسکمی عصبی ناشی از تشکیل گرانولوم در داخل یا نزدیک کانال عصب صورت است.
مهارکنندههای TNF (اینفلیکسیماب و آدالیموماب) نتایج امیدوارکنندهای در درمان سارکوئیدوز مقاوم نشان دادهاند. اثربخشی اینفلیکسیماب در سارکوئیدوز چشمی نیز در گزارشهای موردی و مطالعات گذشتهنگر تأیید شده است و انتظار میرود که باعث کاهش دوز استروئید شود.
کارگاه بینالمللی سارکوئیدوز چشمی (IWOS) در سال 2019 معیارهای تشخیصی درگیری چشمی سارکوئیدوز را بازبینی کرد و سه سطح قطعیت تشخیصی (قطعی، احتمالی، ممکن) را بر اساس ترکیب 7 علامت بالینی داخل چشمی (KP، ندول عنبیه، چسبندگی عنبیه به شکل چادر، کدورت زجاجیه به شکل گلوله برفی، ضایعات کوریورتینال، ندول کوروئید، و ضایعات عصب بینایی) و 8 یافته بررسی سیستمیک تعیین کرد. معیارهای IWOS در حدود 50 مطالعه بالینی پیادهسازی شده است 1).
