یووئیت قدامی حاد اصطلاحی کلی برای التهاب حاد بخش قدامی چشم است. هنگامی که سلولهای التهابی در اتاق قدامی دیده میشوند، عنبیهآماس (iritis) و هنگامی که التهاب به زجاجیه قدامی نیز گسترش مییابد، سیکلیت عنبیهای (iridocyclitis) نامیده میشود.
یووئیت قدامی حاد شایعترین نوع یووئیت است 1). در اروپا و آمریکا حدود 50% از کل یووئیتها را تشکیل میدهد، در حالی که در ژاپن فراوانی آن حدود 2.5 تا 6% است و تفاوت منطقهای دارد. در مردان جوان شایعتر است و بروز آن در افراد HLA-B27 مثبت مشخصه بارز آن است. میزان مثبت بودن B27 در بیماران یووئیت قدامی حاد در ژاپن بین 4 تا 63% گزارش شده است.
علل اصلی یووئیت قدامی حاد به چهار دسته تقسیم میشود: ایدیوپاتیک، مرتبط با بیماریهای روماتیسمی، سیکلیت عنبیهای هتروکرومیک فوکس و یووئیت هرپسی 1). با درمان ضدالتهابی مناسب، علائم در بسیاری از موارد برطرف میشود، اما عود در تعداد قابل توجهی از موارد رخ میدهد. اگر التهاب بیش از 3 ماه پس از قطع درمان عود نکند، به عنوان التهاب «با دوره محدود» در نظر گرفته میشود.
Qآیا یووئیت قدامی حاد در ژاپن شایع است؟
A
در اروپا و آمریکا حدود 50% از کل یووئیتها را تشکیل میدهد و بسیار شایع است، اما در ژاپن تنها 2.5 تا 6% موارد را شامل میشود و تفاوت منطقهای وجود دارد. در ژاپن، یووئیتهای عفونی (مانند سیتومگالوویروس)، بیماری هارادا و بیماری بهجت نسبتاً شایعتر هستند.
در معاینه با لامپ شکاف، یافتههای زیر تأیید میشوند:
پرخونی ملتحمه و پرخونی مژگانی: پرخونی شدید در سراسر بخش قدامی چشم دیده میشود.
التهاب در اتاق قدامی: تعداد زیادی سلول التهابی، فلر شدید و فیبرین مشاهده میشود. فیبرین ممکن است به سطح قدامی عنبیه یا عدسی چسبیده و ناحیه مردمک را بپوشاند.
هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی): سلولهای التهابی و فیبرین در قسمت تحتانی اتاق قدامی تجمع مییابند. قوام آن چسبنده و تحرک آن کم است (در مقابل هیپوپیون رقیق در بیماری بهجت).
رسوبات پشت قرنیه (KP) و چینهای غشای دسمه: سلولهای التهابی روی سطح داخلی اندوتلیوم قرنیه رسوب میکنند.
چسبندگی خلفی عنبیه: با فراوانی بالا رخ میدهد. اگر در تمام محیط باشد، باعث برآمدگی عنبیه (iris bombé) و گلوکوم زاویه بسته حاد میشود.
تغییرات فشار داخل چشم: معمولاً به دلیل کاهش عملکرد جسم مژگانی، فشار چشم کاهش مییابد. در صورت انسداد خروج زلالیه به دلیل چسبندگی خلفی عنبیه یا انسداد ترابکولار توسط سلولهای التهابی، فشار افزایش مییابد.
یافتههای فوندوس: ممکن است با پرخونی دیسک بینایی، گشاد شدن وریدهای شبکیه و ادم ماکولای کیستیک (CME) همراه باشد.
کدورت خفیف زجاجیه: زمانی که التهاب به زجاجیه قدامی گسترش یابد، مشاهده میشود.
در یووئیت قدامی حاد مرتبط با HHV-6A، یافتههای شدیدی مانند ادم پلک، ترشحات فیبرینوپورولنت فراوان در اتاق قدامی و فشار بالای چشم بیش از 50 میلیمتر جیوه گزارش شده است1). یووئیت قدامی حاد ناشی از زولدرونیک اسید با شروع سریع 24 تا 36 ساعت پس از تجویز مشخص میشود و با KPهای گرد و غباری، شراره اتاق قدامی و ترشحات فیبرین ظاهر میشود2).
یووئیت قدامی حاد بر اساس علت به سه گروه غیرعفونی (خودایمنی/التهابی)، عفونی و ناشی از دارو تقسیم میشود.
غیرعفونی
مرتبط با HLA-B27: شایعترین ارتباط با بیماریهای سیستمیک. با اسپوندیلیت آنکیلوزان، آرتریت پسوریاتیک، آرتریت واکنشی و بیماری التهابی روده (اسپوندیلوآرتروپاتیها) مرتبط است. حدود نیمی از بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان دچار یووئیت قدامی حاد میشوند.
سارکوئیدوز: با یووئیت قدامی گرانولوماتوز تظاهر میکند.
بیماری بهجت: به صورت یووئیت قدامی همراه با هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی) شروع میشود.
آرتریت ایدیوپاتیک جوانان: در کودکان باعث یووئیت قدامی مزمن و اغلب بدون علامت دوطرفه میشود.
بیماری مرتبط با IgG4: علت نادری که به صورت یووئیت قدامی گرانولوماتوز با فشار بالا تظاهر میکند. سطح IgG4 سرم به طور قابل توجهی افزایش مییابد8).
عفونی و ناشی از دارو
ویروسهای هرپس (HSV، VZV، CMV): به صورت هرپس چشمی همراه با کراتیت و ایریدوسیکلیت تظاهر میکنند.
HHV-6A: مواردی گزارش شده است که در آن DNA HHV-6A با mNGS مایع اتاق قدامی تشخیص داده شده است1).
سیفلیس: میتواند هر الگوی یووئیتی را تقلید کند، بنابراین همیشه باید رد شود.
زولدرونیک اسید (بیس فسفونات): میزان بروز یووئیت قدامی حاد پس از اولین تزریق وریدی حدود 1.1% و میانگین زمان شروع 3 روز (محدوده 2 تا 4 روز) است 2). این میزان در مقایسه با میزان بروز سالانه 0.029% برای آلندرونات خوراکی به طور قابل توجهی بالاتر است.
واکسن COVID-19: افزایش خطر یووئیت قدامی حاد پس از واکسیناسیون گزارش شده است. با واکسن Pfizer-BioNTech، مواردی از بروز یک طرفه 5 روز پس از دوز اول و 3 روز پس از دوز دوم مشاهده شده است 4).
در مورد خطر یووئیت قدامی حاد ناشی از زولدرونیک اسید، پایگاه داده نظارت بر داروهای WHO (VigiBase) 195 مورد یووئیت را از 48,990 گزارش ثبت کرده است و خطر نسبی پس از اولین دوز بیس فسفونات 1.45 (95% CI: 1.25–1.68) گزارش شده است 3). حتی در بیمارانی که آلندرونات خوراکی طولانی مدت را تحمل میکنند، خطر ابتلا به یووئیت قدامی حاد پس از تزریق وریدی زولدرونیک اسید را نمیتوان رد کرد 2). از آنجایی که 19.2 تا 50% از بیماران مبتلا به یووئیت قدامی حاد مرتبط با HLA-B27 به اسپوندیلیت آنکیلوزان مبتلا هستند، ارزیابی علائم ستون فقرات و مفاصل علاوه بر علائم چشمی مهم است.
Qاگر پس از واکسیناسیون COVID-19 به یووئیت مبتلا شدم، آیا باید از دریافت دوز بعدی خودداری کنم؟
A
یووئیت قدامی حاد مرتبط با واکسن معمولاً گذرا است و با قطرههای استروئیدی موضعی بهبود مییابد. بر اساس دانش فعلی، دلیلی برای قطع واکسیناسیون وجود ندارد 4)5)6). با این حال، در صورت بروز، درمان توسط چشم پزشک و مشورت با پزشک معالج در مورد ادامه واکسیناسیون توصیه میشود.
معاینه با لامپ شکاف مهمترین ابزار تشخیصی است. سلولهای التهابی اتاق قدامی، فلر، رسوبات قرنیه (KP)، فیبرین، هیپوپیون، ندولهای عنبیه و سینشیای خلفی ارزیابی میشوند. در اولین ویزیت، معاینه فوندوس پس از گشاد کردن مردمک انجام میشود تا وجود یا عدم وجود التهاب بخش خلفی مشخص شود و جهت تشخیص افتراقی تعیین گردد.
آزمایشهای سیستمیک زیر برای تشخیص مفید هستند.
غربالگری سیفلیس: آزمایشی که باید در همه بیماران انجام شود.
تایپینگ HLA-B27: برای یووئیت قدامی حاد عودکننده انجام میشود.
رادیوگرافی قفسه سینه: در ضایعات دوطرفه و گرانولوماتوز برای رد سارکوئیدوز انجام میشود.
آزمایش ACE و لیزوزیم: سودمندی آنها به عنوان کمک تشخیصی سارکوئیدوز مورد بحث است.
«پانل غربالگری یووئیت» گسترده و غیرهدفمند به دلیل ارزش پیشبینیکنندگی پایین توصیه نمیشود.
PCR زلالیه: برای تأیید علل ویروسی مانند HSV، VZV و سیتومگالوویروس استفاده میشود.
توالییابی نسل جدید متاژنومیک (mNGS): برای شناسایی پاتوژنهایی مانند HHV-6A که با PCR معمولی شناسایی نشدهاند مفید است1). در موارد HHV-6A، DNA HHV-6A هم در زلالیه و هم در خون تشخیص داده شد1).
آب مروارید همزمان: جراحی پس از بهبودی کامل انجام میشود. در موارد مزمن، جراحی در حین ادامه مصرف استروئید خوراکی بررسی میشود.
گلوکوم ثانویه: به ترتیب با قطرههای کاهنده فشار (مسدودکنندههای بتا → داروهای مرتبط با PG → مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز)، سپس CAI خوراکی و در نهایت انفوزیون D-مانیتول مدیریت میشود. داروهای مرتبط با پروستاگلاندین خطر تشدید التهاب داخل چشمی و پیلوکارپین خطر تشدید چسبندگی عنبیه به عدسی را دارند، بنابراین احتیاط لازم است.
در بیماریهای عودکننده یا مزمن که تهدیدکننده بینایی هستند و به درمان موضعی پاسخ نمیدهند، درمان سیستمیک اضافه میشود.
موارد همراه با اسپوندیلیت آنکیلوزان: داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی خط اول هستند. در صورت عدم پاسخ، اینفلیکسیماب و آدالیموماب (مهارکنندههای TNF-α) در نظر گرفته میشوند.
یووئیت قدامی حاد ویروسی هرپس: استروئید موضعی همراه با داروهای ضدویروس استفاده میشود.
یووئیت قدامی حاد مرتبط با HHV-6A: گزارش شده است که فوسکارنت (3 گرم/12 ساعت) به همراه گانسیکلوویر (0.45 گرم/12 ساعت) وریدی به مدت 2 هفته تجویز شده و سپس گانسیکلوویر خوراکی (1 گرم سه بار در روز) به تدریج کاهش یافته و در روز 35 قطع شده است1). دو ماه پس از درمان ضدویروس، حدت بینایی اصلاحشده به 20/50 و پس از 5 ماه به 20/22 بهبود یافت.
یووئیت قدامی حاد ناشی از زولدرونیک اسید: قطره توبرامایسین/دگزامتازون 4 بار در روز به همراه پماد چشمی آتروپین سولفات 2 بار در روز مؤثر است. در صورت وجود فشار بالای چشم، قطره برینزولامید اضافه میشود2). آنتیبیوتیک موضعی به تنهایی بیاثر است و ممکن است وضعیت را بدتر کند2). میانگین مدت درمان با قطره استروئید 26±10 روز (محدوده 17 تا 44 روز) است و بینایی معمولاً بدون عارضه بهبود مییابد2)3).
Qدر درمان یووئیت قدامی حاد از چه نوع قطرههای چشمی استفاده میشود؟
A
درمان استاندارد در ژاپن ترکیبی از قطره استروئیدی (قطره لیندرون 0.1%: بسته به شدت التهاب هر 1 تا 2 ساعت شروع و سپس کاهش تدریجی) و قطره گشادکننده مردمک (قطره میدرین P سه بار در روز) است. برای جلوگیری از چسبندگی عنبیه به عدسی و کاهش درد، حتماً از قطره گشادکننده مردمک استفاده میشود. در صورت التهاب شدید، تزریق زیر ملتحمه یا استروئید خوراکی کوتاه مدت اضافه میشود.
اعتقاد بر این است که در افراد با استعداد ژنتیکی (HLA-B27 مثبت)، قرار گرفتن در معرض عفونت باعث واکنش متقاطع با آنتیژنهای اختصاصی چشم از طریق تقلید مولکولی شده و التهاب عنبیه را القا میکند. TNF-α در سطح ژن و پروتئین در مفاصل ساکروایلیاک مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان شناسایی شده است و نقش محوری در پاتوفیزیولوژی AS و یووئیت مرتبط با آن ایفا میکند. مطالعات حیوانی نیز نشان داده است که میکروبیوم روده ممکن است در بروز بیماریهای مرتبط با HLA-B27 نقش داشته باشد.
بیس فسفوناتهای حاوی نیتروژن با مهار مسیر موالونات، سنتز فارنسیل پیروفسفات (FPP) و ژرانیل ژرانیل پیروفسفات (GGPP) را مهار میکنند3). در نتیجه، ایزوپنتنیل پیروفسفات (IPP) و دی متیل آلیل پیروفسفات (DMAPP) تجمع یافته و سلولهای γδT را فعال میکنند که منجر به آزادسازی سیتوکینهای التهابی مانند IL-1، IL-6، TNF-α و IFN-γ میشود2)3).
جین و همکاران (2021) این یووئیت قدامی حاد را به دلیل ظهور همزمان با تب، درد عضلانی و درد مفاصل، بخشی از واکنش فاز حاد (APR) در نظر گرفتند2). در بیماران با 25(OH)D < 30 ng/mL، خطر بروز APR به طور معنیداری بالاتر است و همچنین احتمال ترشح بیس فسفونات به داخل اشک و ایجاد التهاب داخل چشمی مطرح شده است2).
مکانیسم زولدرونیک اسید
مهار مسیر موالونات: سنتز FPP و GGPP را مهار میکند.
تجمع IPP و DMAPP: سلولهای γδT را به شدت فعال میکند.
آزادسازی سیتوکینهای التهابی: IL-1، IL-6، TNF-α و IFN-γ آزاد میشوند.
بروز یووئیت: به عنوان التهاب حاد موضعی چشم رخ میدهد.
مکانیسم مرتبط با واکسن
تقلید مولکولی: اجزای ویروسی از نظر ساختاری شبیه به آنتیژنهای خودی هستند و سلولهای B و T واکنش متقاطع نشان میدهند4)5)6).
فعالیت ناظر: پاسخ ایمنی بیش از حد غیراختصاصی یک محیط التهابی موضعی ایجاد میکند6).
DAMPs/PAMPs: اجزای واکسن mRNA پاسخ ایمنی را القا میکنند7).
کاهش حافظه ایمنی: ایمنیزایی واکسن پس از ۴ تا ۶ ماه کاهش مییابد7).
HHV-6 از طریق گلیکوپروتئین H (gH) با CD46 (تنظیمکننده کمپلمان) تعامل کرده و باعث همجوشی و ورود سلولی میشود1). CD46 بر روی غشای تمام سلولهای هستهدار وجود دارد، بنابراین عفونت انواع سلولها از جمله لنفوسیتهای T، فیبروبلاستها، سلولهای اپیتلیال و اندوتلیال امکانپذیر است1). نوع HHV-6A نسبت به HHV-6B سمیت بیشتری دارد و از طریق کمپلکس تترامری gH/gL/gQ1/gQ2 همجوشی سلولی وابسته به CD46 را بدون تکثیر ویروس القا میکند1). از آنجایی که میزان تشخیص DNA HHV-6 در مایع داخل چشمی طبیعی کمتر از ۲٪ است، مثبت بودن مایع داخل چشمی به عنوان یافتهای مهم نشاندهنده عفونت فعال است1).
Qچرا تزریق زولدرونیک اسید باعث یووئیت میشود؟
A
زولدرونیک اسید با مهار مسیر موالونات باعث تجمع IPP و DMAPP میشود که سلولهای γδT را فعال کرده و مقادیر زیادی سیتوکینهای التهابی مانند IL-6 و TNF-α آزاد میشود. تصور میشود که یووئیت داخل چشمی به عنوان بخشی از این واکنش التهابی سیستمیک (واکنش فاز حاد) رخ میدهد2)3).
تنها 9 مورد در ادبیات پزشکی گزارش شده است که HHV-6 به عنوان تنها عامل التهاب داخل چشمی تأیید شده است که از میان آنها 4 مورد در افراد سالم بدون بیماری زمینهای قبلی بودهاند 1). یووئیت قدامی حاد مرتبط با HHV-6A محدود به بخش قدامی چشم بسیار نادر گزارش شده است.
Ma و همکاران (2024) با استفاده از mNGS، HHV-6A را که با PCR معمولی قابل تشخیص نبود، در هر دو نمونه زلالیه و خون شناسایی کردند 1). پس از درمان ضد ویروسی با فوسکارنت و گانسیکلوویر وریدی، حدت بینایی اصلاحشده در 2 ماه به 20/50 و در 5 ماه به 20/22 بهبود یافت. پاسخ به درمان شواهدی از عفونت فعال را فراهم کرد و برای افتراق از HHV-6 کروموزومی (ciHHV-6) نیز مفید بود.
mNGS به عنوان یک فناوری امیدوارکننده برای شناسایی عوامل بیماریزا در یووئیت قدامی حاد با علت ناشناخته مورد توجه قرار گرفته است و انتظار میرود در آینده در تشخیص بالینی به کار رود 1).
مدیریت خطر یووئیت قدامی حاد ناشی از زولدرونیک اسید
در مرور 34 گزارش موردی، اکثر موارد یکطرفه و در عرض 7 روز پس از اولین دوز رخ داده و با قطرههای استروئیدی بدون عارضه بهبود یافتهاند 3). در دستورالعملهای فعلی درمان پوکی استخوان، یووئیت قدامی حاد ناشی از زولدرونیک اسید به عنوان منع مصرف مطلق ذکر نشده است و دادههای مربوط به خطر عود در صورت تجویز مجدد هنوز محدود است 2)3).
مطالعات جمعیتی بزرگ در حال جمعآوری شواهدی هستند که نشان میدهد خطر یووئیت پس از دوز اول واکسن افزایش مییابد. شایعترین نوع، یووئیت قدامی است و اکثر موارد با استروئیدهای موضعی برطرف میشوند 4)5).
Sanjay و همکاران (2022) 41 مورد یووئیت قدامی حاد پس از واکسیناسیون را در یک مطالعه چندمرکزی گزارش کردند 5). میانگین زمان شروع 5.5 روز (محدوده 1 تا 14 روز) پس از واکسیناسیون بود، اکثر موارد پس از واکسن Pfizer رخ داد و با استروئیدهای موضعی بهبود یافت. مواردی حتی در بیمارانی که داروهای سرکوبکننده ایمنی (متوترکسات 25 میلیگرم در هفته) دریافت میکردند نیز مشاهده شد.
در یک بیمار مبتلا به بیماری مزمن پیوند علیه میزبان پس از پیوند سلولهای بنیادی خونساز، یووئیت قدامی حاد (سلول 4+) همراه با هیپوپیون 3 روز پس از واکسن Moderna رخ داد و یک مورد مقاوم به درمان گزارش شده است که با تزریق داخل زجاجیهای دگزامتازون 0.5 میلیگرم، 6 ماه پس از شروع بهبود یافت 7). اگرچه گفته میشود این موارد دلیلی برای قطع واکسیناسیون نیستند، اما در بیماران با نقص ایمنی نیاز به احتیاط ویژه است.
گزارش بروز بیماری مرتبط با IgG4 تنها با یووئیت قدامی نادر است 8). سطح بالای IgG4 سرم (1381 میلیگرم/دسیلیتر؛ محدوده طبیعی 1-123 میلیگرم/دسیلیتر) سرنخی برای تشخیص فراهم کرد 8). گزارشهای موردی نشان میدهد که ریتوکسیماب در موارد مقاوم و عودکننده مؤثر است و انتظار میرود مطالعات بزرگتری در آینده انجام شود 8).
Ma H, Wang X, Chen Y, et al. Human Herpesvirus 6A Infection-Associated Acute Anterior Uveitis. J Inflamm Res. 2024;17:11577-11585.
Jin X, Shou Z, Shao Y, Bian P. Zoledronate-induced acute anterior uveitis: a three-case report and brief review of literature. Arch Osteoporos. 2021;16(1):104.
Vernaza Trujillo DA, Osorio Escorcia PM, Sierra Castillo S, et al. Two Case Reports of Zoledronic Acid-Induced Acute Anterior Uveitis. Cureus. 2024;16(10):e72689.
Alhamazani MA, Alruwaili WS, Alshammri B, et al. A Case of Recurrent Acute Anterior Uveitis After the Administration of COVID-19 Vaccine. Cureus. 2022;14(3):e22911.
Sanjay S, Yathish GC, Singh Y, et al. COVID-19 vaccination and recurrent anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2022;70(12):4445-4448.
Sanjay S, Kawali A, Mahendradas P. COVID-19 vaccination, dengue hepatitis, and recurrent unilateral anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2269-2272.
Lin CY, Chien HJ. Acute exacerbation of ocular graft-versus-host disease and anterior uveitis after COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):360.
Chen JL, Men M, Naini BV, Tsui E. IgG4-related hypertensive granulomatous anterior uveitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101465.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
