非感染性
急性前葡萄膜炎
一目了然的关键点
Section titled “一目了然的关键点”1. 什么是急性前葡萄膜炎？
Section titled “1. 什么是急性前葡萄膜炎？”急性前葡萄膜炎是以眼前段急性炎症为主的葡萄膜炎的总称。前房内出现炎症细胞称为虹膜炎，炎症波及前部玻璃体时称为虹膜睫状体炎。
急性前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的类型1)。在欧美，它约占所有葡萄膜炎的50%，而在日本其频率约为2.5-6%，存在地区差异。好发于年轻男性，HLA-B27阳性者发病具有特征性。日本急性前葡萄膜炎患者的B27阳性率据报道在4%至63%之间。
急性前葡萄膜炎的主要病因大致分为四类：特发性、风湿性疾病相关、Fuchs异色性虹膜睫状体炎和疱疹性葡萄膜炎1)。通过适当的抗炎治疗，多数病例症状消失，但复发也不少见。如果停止治疗后3个月以上无炎症复发，则视为“局限性”炎症。
Q
急性前葡萄膜炎在日本是常见病吗？
A
在欧美，它占所有葡萄膜炎的约50%，是非常常见的疾病，但在日本仅占2.5-6%，存在地区差异。在日本，感染性葡萄膜炎（如巨细胞病毒）、Vogt-小柳原田病和贝赫切特病相对更常见。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”通常为单眼急性发病。主要自觉症状如下：
- 眼痛：由于虹膜炎症和睫状肌痉挛引起剧烈疼痛。
- 畏光（怕光）：前房炎症增加光散射，导致眩光。
- 视力下降：由前房闪辉、角膜水肿、黄斑水肿等引起。
- 充血和流泪：伴有严重的结膜充血和睫状充血，可能出现流泪和眼睑肿胀。
通过裂隙灯显微镜检查确认以下所见：
- 结膜充血和睫状充血：整个眼前段可见严重充血。
- 前房炎症：观察到大量炎症细胞、强烈闪辉和纤维素。纤维素可能附着在虹膜或晶状体前囊上，并覆盖瞳孔区。
- 前房积脓：炎症细胞和纤维素沉积在前房下部。黏稠度高，移动性差（与白塞病稀薄的前房积脓形成对比）。
- 角膜后沉着物（KP）和Descemet膜皱褶：炎症细胞沉积在角膜内皮后面。
- 虹膜后粘连：发生频率高。若累及全周，则表现为虹膜膨隆，并导致急性闭角型青光眼。
- 眼压变化：通常由于睫状体功能下降，眼压降低。虹膜后粘连导致房水流出受阻或炎症细胞堵塞小梁网时，眼压可能升高。
- 眼底所见：可出现视盘充血、视网膜静脉扩张、黄斑囊样水肿（CME）。
- 轻度玻璃体混浊：当炎症波及前部玻璃体时可见。
HHV-6A相关的急性前葡萄膜炎有报道出现眼睑水肿、前房大量纤维脓性渗出、眼压超过50 mmHg的严重表现1)。唑来膦酸诱发的急性前葡萄膜炎以给药后24-36小时快速发病为特征，表现为尘状KP、前房闪辉、纤维蛋白渗出2)。
3. 病因与危险因素
Section titled “3. 病因与危险因素”急性前葡萄膜炎根据病因分为非感染性（自身免疫/炎症性）、感染性和药物诱发性三类。
感染性与药物诱发性
疱疹病毒（HSV、VZV、CMV）：表现为伴有角膜炎和虹膜炎的眼部疱疹。
HHV-6A：有报道通过前房穿刺液的mNGS检测到HHV-6A DNA的病例1)。
梅毒：可模仿任何葡萄膜炎模式，因此必须始终排除。
唑来膦酸（双膦酸盐）：首次静脉注射后急性前葡萄膜炎的发生率约为1.1%，平均发病时间为3天（范围2-4天）2)。这远高于口服阿仑膦酸钠的年发生率0.029%。
COVID-19疫苗：接种后急性前葡萄膜炎风险增加已有报道。使用辉瑞-BioNTech疫苗时，有病例在首次接种后5天、第二次接种后3天出现同侧发病4)。
关于唑来膦酸引起的急性前葡萄膜炎风险，WHO药物警戒数据库（VigiBase）在48,990份报告中报告了195例葡萄膜炎，首次使用双膦酸盐的相对风险为1.45（95% CI: 1.25–1.68）3)。即使患者耐受长期口服阿仑膦酸钠，也不能排除静脉注射唑来膦酸后发生急性前葡萄膜炎的风险2)。由于19.2-50%的HLA-B27相关急性前葡萄膜炎患者合并强直性脊柱炎，因此除眼部症状外，评估脊柱和关节症状也很重要。
Q
如果在接种COVID-19疫苗后发生葡萄膜炎，是否应该避免下一次接种？
A
疫苗相关的急性前葡萄膜炎是暂时性的，多数通过局部类固醇滴眼液可改善。目前的证据不支持因此停止接种4)5)6)。但若发生，建议接受眼科治疗，并与医生商讨是否继续接种。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”诊断基于对发病方式、病程、偏侧性（单眼/双眼）和眼部表现的仔细临床特征分析。
裂隙灯显微镜检查是最重要的诊断工具。评估前房内的炎症细胞、闪辉、角膜后沉着物（KP）、纤维素、前房积脓、虹膜结节和虹膜后粘连。初诊时散瞳进行眼底检查，根据有无后段炎症确定鉴别诊断方向。
以下全身检查对诊断有用。
广泛的非靶向“葡萄膜炎筛查套餐”因预测值低而不推荐。
- 房水PCR：用于确认HSV、VZV、巨细胞病毒等病毒性病因。
- 宏基因组二代测序（mNGS）：对传统PCR未检测到的病原体如HHV-6A的鉴定有用1)。HHV-6A病例中，房水和血液中均检测到HHV-6A DNA1)。
与以下疾病的鉴别很重要：
| 疾病 | 前房表现特征 | 鉴别要点 |
|---|---|---|
| 白塞病 | 松散、可移动 | 眼底病变、口腔溃疡、外阴溃疡 |
| 急性视网膜坏死 | 羊脂状角膜后沉着物 | 周边视网膜坏死灶 |
| 细菌性眼内炎 | 严重的脓性混浊 | 手术史、外伤或全身感染源 |
- 糖尿病性虹膜炎：发生于血糖控制不良的糖尿病患者。需要检查血糖水平。
- 恶性肿瘤（淋巴瘤、视网膜母细胞瘤）：对于难治性或非典型病程，需排除肿瘤性病变。
- 药物诱发性：在唑来膦酸给药后3天内急性发病，提示药物诱发性2)3)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”日本的标准局部治疗
Section titled “日本的标准局部治疗”局部抗炎治疗和散瞳药是治疗的基石。
| 药物 | 用法与用量 | 目的 |
|---|---|---|
| 林得龙滴眼液（倍他米松0.1%） | 初期：每1-2小时一次 → 逐渐减量（6→4→2次/日） | 抑制炎症 |
| 美多林P滴眼液（托吡卡胺/去氧肾上腺素复方） | 每日3次 | 预防虹膜后粘连、减轻疼痛 |
| 新辛内柯瓦滴眼液（去氧肾上腺素5%） | 每日3次 | 辅助散瞳 |
如果炎症严重，则添加以下治疗：
- 地塞米松注射液（地塞米松3.3 mg/mL）：一次结膜下注射0.3 mL。
- 曲安奈德（曲安奈德40 mg/mL）：结膜下两处各注射50 μL（超说明书用药）。
- 泼尼松片（泼尼松龙5 mg）：每日30 mg，连用3天 → 每日20 mg，连用3天 → 每日10 mg，连用3天，逐渐减量。
高眼压的处理
Section titled “高眼压的处理”- 使用β受体阻滞剂滴眼液或碳酸酐酶抑制剂（滴眼液或口服）。
- 虹膜膨隆引起的急性青光眼：在抗炎的同时进行周边虹膜切除术或激光虹膜切开术。
并发症的处理
Section titled “并发症的处理”- 并发性白内障：完全缓解后施行手术。对于迁延病例，在继续口服类固醇的同时考虑手术。
- 继发性青光眼：按顺序处理：降眼压滴眼液（β受体阻滞剂→前列腺素相关药物→碳酸酐酶抑制剂）→口服碳酸酐酶抑制剂→静脉滴注D-甘露醇。注意：前列腺素相关药物有加重眼内炎症的风险，毛果芸香碱可能促进虹膜后粘连。
全身免疫抑制治疗
Section titled “全身免疫抑制治疗”对于局部治疗无效、威胁视力的复发性或慢性疾病，加用全身治疗。
- 强直性脊柱炎合并病例：非甾体抗炎药为首选。效果不佳时考虑英夫利西单抗或阿达木单抗（TNF-α抑制剂）。
- HLA-B27相关急性前葡萄膜炎的复发预防：使用甲氨蝶呤、阿达木单抗5)6)。
- IgG4相关疾病：全身类固醇为首选。复发病例有利妥昔单抗有效的报道8)。
感染性和药物诱发性急性前葡萄膜炎的治疗
Section titled “感染性和药物诱发性急性前葡萄膜炎的治疗”- 疱疹病毒性急性前葡萄膜炎：局部类固醇联合抗病毒药物。
- HHV-6A相关急性前葡萄膜炎：有报道方案：静脉注射膦甲酸钠（3 g/12 h）加更昔洛韦（0.45 g/12 h）2周，然后口服更昔洛韦（1 g每日三次）逐渐减量至35天停药1)。抗病毒治疗后2个月矫正视力20/50，5个月时20/22。
- 唑来膦酸诱发的急性前葡萄膜炎：妥布霉素/地塞米松滴眼液每日4次加阿托品硫酸盐眼膏每日2次有效。伴有高眼压时加用布林佐胺滴眼液2)。单独局部抗生素无效且可能加重病情2)。类固醇滴眼液平均治疗时间26±10天（范围17-44天），视力多可恢复无后遗症2)3)。
Q
急性前葡萄膜炎的治疗中使用哪些眼药水？
A
日本的标准治疗是类固醇眼药水（Rinderon 0.1%：根据炎症严重程度从每1-2小时开始，然后逐渐减量）和散瞳眼药水（Mydrin P 每日3次）的组合。必须同时使用散瞳药以预防虹膜后粘连和减轻疼痛。对于严重炎症，可加用结膜下注射或短期口服类固醇。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”HLA-B27相关急性前葡萄膜炎的病理生理
Section titled “HLA-B27相关急性前葡萄膜炎的病理生理”当遗传易感性（HLA-B27阳性）加上感染暴露时，分子模拟被认为会导致与眼特异性抗原的交叉反应，诱发虹膜炎。在强直性脊柱炎受累的骶髂关节中，TNF-α在基因和蛋白水平上被检测到，在AS及其相关葡萄膜炎的发病机制中起核心作用。动物研究也表明，肠道微生物组可能参与HLA-B27相关疾病的发生。
唑来膦酸诱导的急性前葡萄膜炎的机制
Section titled “唑来膦酸诱导的急性前葡萄膜炎的机制”含氮双膦酸盐抑制甲羟戊酸途径，抑制法尼基焦磷酸（FPP）和香叶基香叶基焦磷酸（GGPP）的合成3)。这导致异戊烯基焦磷酸（IPP）和二甲基烯丙基焦磷酸（DMAPP）积累，激活γδ T细胞并释放IL-1、IL-6、TNF-α和IFN-γ等炎性细胞因子2)3)。
Jin等人（2021）认为这种急性前葡萄膜炎是急性期反应（APR）的一部分，因为它与发热、肌痛和关节痛同时出现2)。25(OH)D < 30 ng/mL的患者发生APR的风险显著更高，并且也有研究表明双膦酸盐分泌到泪液中可能触发眼内炎症2)。
唑来膦酸机制
疫苗相关机制
分子模拟：病毒成分与自身抗原结构相似，导致B细胞和T细胞发生交叉反应4)5)6)。
旁观者激活：非特异性过度免疫反应形成局部炎症环境6)。
DAMPs/PAMPs：mRNA疫苗成分诱发免疫反应7)。
免疫记忆衰减：疫苗免疫原性在4-6个月后减弱7)。
HHV-6A的眼部炎症机制
Section titled “HHV-6A的眼部炎症机制”HHV-6通过病毒糖蛋白H（gH）与CD46（补体调节蛋白）相互作用，导致细胞融合和侵入1)。由于CD46存在于所有有核细胞膜上，HHV-6可以感染多种细胞类型，包括T淋巴细胞、成纤维细胞、上皮细胞和内皮细胞1)。HHV-6A型比HHV-6B型毒性更强，通过gH/gL/gQ1/gQ2四聚体复合物诱导CD46依赖性细胞融合，无需病毒复制1)。正常眼内液中HHV-6 DNA检出率低于2%，因此眼内液阳性是提示活动性感染的重要发现1)。
Q
为什么注射唑来膦酸会引起葡萄膜炎？
A
唑来膦酸抑制甲羟戊酸途径，导致IPP和DMAPP积累，激活γδT细胞，释放大量炎症细胞因子如IL-6和TNF-α。葡萄膜炎被认为是这种全身炎症反应（急性期反应）的一部分在眼内发生2)3)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”HHV-6A与急性前葡萄膜炎的新发现
Section titled “HHV-6A与急性前葡萄膜炎的新发现”文献上仅有9例病例确认HHV-6是眼内炎症的唯一病原体，其中4例是既往无基础疾病的健康人1)。局限于前眼的HHV-6A相关急性前葡萄膜炎是非常罕见的报告。
Ma等人（2024年）通过mNGS从房水和血液中均检测到了传统PCR未检出的HHV-6A1)。经膦甲酸钠联合更昔洛韦静脉抗病毒治疗后，矫正视力在2个月时改善至20/50，5个月时改善至20/22。对治疗的反应性成为活动性感染的证据，也有助于与染色体整合HHV-6（ciHHV-6）鉴别。
mNGS作为不明原因急性前葡萄膜炎病原体鉴定的有前景技术而受到关注，未来有望应用于诊断1)。
唑来膦酸诱发的急性前葡萄膜炎的风险管理
Section titled “唑来膦酸诱发的急性前葡萄膜炎的风险管理”对34例病例报告的综述显示，大多数病例在首次给药后7天内单侧发病，局部类固醇治疗后无后遗症改善3)。目前的骨质疏松症治疗指南未将唑来膦酸诱发的急性前葡萄膜炎列为绝对禁忌症，关于再次给药时复发风险的数据仍然有限2)3)。
COVID-19疫苗相关的急性前葡萄膜炎
Section titled “COVID-19疫苗相关的急性前葡萄膜炎”大规模人群研究的结果不断积累，显示首次接种后葡萄膜炎风险升高。前葡萄膜炎最常见，大部分病例通过局部类固醇消退4)5)。
Sanjay等人（2022年）作为多中心研究报告了41例疫苗接种后的急性前葡萄膜炎5)。平均发病时间为接种后5.5天（范围1-14天），大多数发生在辉瑞疫苗后，并通过局部类固醇改善。还显示了即使在免疫抑制治疗（甲氨蝶呤25 mg/周）期间也发病的病例。
在造血干细胞移植后的慢性移植物抗宿主病患者中，接种Moderna疫苗3天后出现急性前葡萄膜炎（细胞4+）伴前房积脓，也有报告称通过玻璃体内注射地塞米松0.5 mg，发病6个月后改善的难治病例7)。虽然这不构成停止接种疫苗的理由，但在免疫抑制患者中需要特别注意。
IgG4相关眼病与急性前葡萄膜炎
Section titled “IgG4相关眼病与急性前葡萄膜炎”仅以急性前葡萄膜炎发病的IgG4相关疾病报告罕见8)。血清IgG4升高（1381 mg/dL；正常值1-123 mg/dL）成为诊断线索8)。有病例报告利妥昔单抗对难治性和复发性病例有效，期待未来进行大规模研究8)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Ma H, Wang X, Chen Y, et al. Human Herpesvirus 6A Infection-Associated Acute Anterior Uveitis. J Inflamm Res. 2024;17:11577-11585.
- Jin X, Shou Z, Shao Y, Bian P. Zoledronate-induced acute anterior uveitis: a three-case report and brief review of literature. Arch Osteoporos. 2021;16(1):104.
- Vernaza Trujillo DA, Osorio Escorcia PM, Sierra Castillo S, et al. Two Case Reports of Zoledronic Acid-Induced Acute Anterior Uveitis. Cureus. 2024;16(10):e72689.
- Alhamazani MA, Alruwaili WS, Alshammri B, et al. A Case of Recurrent Acute Anterior Uveitis After the Administration of COVID-19 Vaccine. Cureus. 2022;14(3):e22911.
- Sanjay S, Yathish GC, Singh Y, et al. COVID-19 vaccination and recurrent anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2022;70(12):4445-4448.
- Sanjay S, Kawali A, Mahendradas P. COVID-19 vaccination, dengue hepatitis, and recurrent unilateral anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2269-2272.
- Lin CY, Chien HJ. Acute exacerbation of ocular graft-versus-host disease and anterior uveitis after COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):360.
- Chen JL, Men M, Naini BV, Tsui E. IgG4-related hypertensive granulomatous anterior uveitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101465.