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葡萄膜炎

TINU综合征（肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 概述

Section titled “1. 概述”

肾小管间质性肾炎伴葡萄膜炎综合征（TINU）是一种罕见的全身性炎症性疾病，合并急性肾小管间质性肾炎（TIN）和双眼葡萄膜炎。1975年由Dobrin等人首次报道1)。21世纪初全球仅报道约133例，此后病例报告增加，已达约600例1)。

被认为是一种免疫介导性疾病，涉及肾脏和眼睛的共同自身抗原，好发于青春期女性。肾脏和眼部症状常不同时出现，容易导致诊断延迟。

TINU综合征相关后葡萄膜炎的OCT表现。显示脉络膜增厚和RPE水平的高反射病变。

Arita T, et al. A case of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome accompanied by subclinical choroiditis. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10588062. License: CC BY.
Swept-source OCT显示脉络膜增厚至519 μm，视网膜色素上皮水平可见高反射病变。LSFG彩色图显示以冷色为主的模式，提示脉络膜血流减少。这对应于本文“4. 临床表现”中讨论的TINU综合征相关的后段炎症表现。

2. 流行病学

Section titled “2. 流行病学”

年发病率估计为每百万人1-2例1)。在葡萄膜炎患者中占0.1-2%，约5%的TIN活检病例存在该综合征2)。在儿童中，它是葡萄膜炎的主要原因之一，与眼结节病和青少年慢性虹膜睫状体炎并列。

流行病学上好发于年轻女性。2022年的一项系统综述报告发病年龄中位数为17岁，女性与男性之比为1.8:11)。但近期报告显示，随着诊断意识的提高，成人和老年人的诊断病例也在增加1)3)。北爱尔兰的一项研究报告平均诊断年龄为43岁3)。尚未确定与特定民族、种族或地理因素的关联。

Q TINU综合征有多罕见？
A

年发病率估计为每百万人1-2例。仅占所有葡萄膜炎的0.1-2%，实际上，相当数量的未确诊病例可能被诊断为特发性1)。

3. 病理生理与病因

Section titled “3. 病理生理与病因”

TINU综合征的确切发病机制尚不清楚，但被认为是一种涉及体液免疫和细胞免疫的自身免疫性疾病1)4)。

免疫学机制

Section titled “免疫学机制”

肾活检的组织学发现显示，浸润细胞主要是辅助/诱导T细胞亚群3)。这表明细胞免疫在发病机制中起核心作用。

体液免疫的参与也有报道。Tan等人在9例TINU综合征患者中高频率检测到血清抗修饰CRP（mCRP）抗体，提示mCRP可能是肾和眼组织的共同靶自身抗原4)。

肾和眼的共同抗原靶点

Section titled “肾和眼的共同抗原靶点”

肾小管上皮和眼睫状体上皮在胚胎学上具有相似的结构。两种组织共有的酶功能障碍或免疫应答的靶向破坏被认为是同时累及肾和眼的机制。

HLA关联与遗传易感性

Section titled “HLA关联与遗传易感性”

已报道与特定HLA基因型有强烈关联。Levinson等人在18例患者中的13例中鉴定出HLA-DQA101/DQB105/DRB1*01单倍型1)。在日本患者中，已指出与HLA-A2、HLA-A24、HLA-A31和HLA-DR4的关联4)。推测这些HLA II类分子参与自身抗原的呈递并激活自身反应性T细胞。

环境因素（药物和感染）

Section titled “环境因素（药物和感染）”

药物性肾小管间质性肾炎可触发TINU的发病。Mandeville等人的综述中，约24%的报告病例有抗生素使用史，18%有NSAIDs使用史4)。已报道的致病药物如下：

  • 抗生素：利福平、磺胺类药物等
  • 非甾体抗炎药：布洛芬、依托考昔等
  • 抗癫痫药物
  • 消化性溃疡药物

EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、衣原体等既往感染被认为与发病相关1)。也有报告提示与SARS-CoV-2感染相关，有病例在肾组织中检测到病毒刺突蛋白5)。此外，有报道称与甲状腺功能亢进症、类风湿关节炎等自身免疫性疾病合并发生1)4)。

Cunha等人（2026年）报告了4例病例系列，其中1例有类风湿关节炎病史并使用NSAIDs，另1例有病毒性胃肠炎前驱症状。该报告显示了环境因素的多样性1)。

4. 临床表现

Section titled “4. 临床表现”

TINU综合征可出现全身症状、肾脏症状和眼部症状。三者出现的时间常有差异，给诊断带来困难。

全身症状

Section titled “全身症状”

全身症状为非特异性，可在肾炎之前或同时出现。

  • 发热：常为首发症状。
  • 倦怠感、疲劳感：全身倦怠感常先于眼部症状出现。
  • 体重减轻：可能伴有数公斤的不明原因体重减轻1)。
  • 恶心和呕吐：许多患者也出现消化道症状1)。
  • 腹痛和侧腹痛：作为肾炎相关症状出现。

肾脏症状

Section titled “肾脏症状”

反映急性肾小管间质性肾炎，可能无症状。常通过血清肌酐升高、蛋白尿、无菌性脓尿、糖尿等检查异常发现。重症病例可能导致需要透析的急性肾损伤，但肾脏预后通常良好。

眼部症状（主要为前葡萄膜炎）

Section titled “眼部症状（主要为前葡萄膜炎）”

眼部症状表现为典型的前葡萄膜炎。

  • 眼痛：常为双眼急性发作。
  • 充血：伴有睫状充血。
  • 畏光（怕光）：根据炎症程度出现。
  • 视力下降：由于前房炎症或并发症引起。

约80%表现为急性发作的双眼非肉芽肿性前葡萄膜炎1)。葡萄膜炎伴有前房细胞和闪辉，65%为双眼性，88%为前葡萄膜炎1)。在复发或迁延病例中，可能出现羊脂状KP、纤维素渗出、虹膜后粘连和前房积脓。

典型表现

前房细胞和闪辉：前房内的炎症表现。程度多为轻度至中度。

角膜后沉着物（KP）：多为细小点状KP，但也有表现为羊脂状KP的病例。

虹膜后粘连：在慢性病例中出现。

后眼部所见

视乳头水肿：约33%的患者出现，提示可能进展为后葡萄膜炎6)。

玻璃体混浊：约22%的患者可见玻璃体细胞6)。

视网膜渗出斑：约11%的患者出现6)。

眼部症状和肾脏症状的出现时间存在时间差。65%的病例眼部症状出现在肾脏症状之后，21%先于肾脏症状，15%同时出现。眼部症状可能在肾脏诊断后长达14个月才出现1)，这种时间差是导致诊断困难的主要原因。

Q 除了前葡萄膜炎，还有其他眼部并发症吗？
A

约20%的病例表现为中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎。有视乳头水肿、玻璃体混浊、脉络膜新生血管、视神经视网膜炎等的报道6)7)2)。虽然罕见，但可能导致严重的视功能损害，因此建议对后眼部进行详细检查。

5. 诊断标准与检查

Section titled “5. 诊断标准与检查”

TINU综合征是排除性诊断，需要排除其他同时累及肾脏和眼部的全身性疾病1)。

Mandeville诊断标准

Section titled “Mandeville诊断标准”

Mandeville等人的诊断标准（2001年）被广泛使用4)。

分类要求
确诊病例肾活检证实TIN + 葡萄膜炎
疑似病例典型临床表现 + 尿β2微球蛋白升高

无论哪种情况，前提是排除其他疾病，如结节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征和结核病1)。

检查所见

Section titled “检查所见”

评估肾炎的重要检查结果如下。

  • 尿β2微球蛋白升高：肾小管损伤的敏感标志物。常显示超过参考值10倍以上的异常高值，被认为是最有用的诊断标志物。即使血清肌酐在正常范围内也可能升高3)。但该指标在一般TIN中也会升高，并非TINU综合征特有1)。
  • 尿β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）值：肾小管损伤的参考标志物。
  • 蛋白尿：肾小管性低分子蛋白尿，68%的病例出现3)。
  • 无菌性脓尿：42%的病例出现3)。
  • 糖尿：血糖正常的糖尿在34%～47%的病例中出现3)。
  • 血清肌酐升高：反映肾功能下降。
  • 正细胞正色素性贫血：许多病例出现1)。
  • 红细胞沉降率（ESR）升高：作为炎症标志物显示高值1)。
  • CRP升高：可作为炎症标志物参考。

肾活检

Section titled “肾活检”

TIN的确诊只能通过肾活检实现4)。典型的组织学表现如下：

  • 肾间质中以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞为主的炎性细胞浸润
  • 也可见嗜酸性粒细胞浸润（34%）和中性粒细胞浸润（25%）1)
  • 肾小球和血管保持完好
  • 免疫荧光法未检测到免疫沉积物1)
Q 是否必须进行肾活检？
A

确诊需要肾活检，但在肾脏疾病较轻的情况下，风险可能大于获益。如果尿β2微球蛋白升高且伴有典型的双侧前葡萄膜炎，可诊断为“疑似病例”7)。需与肾脏内科协商后决定。

6. 鉴别诊断

Section titled “6. 鉴别诊断”

许多疾病同时表现为肾脏症状和葡萄膜炎，鉴别诊断很重要。

  • 结节病：伴有肺部病变，ACE升高。葡萄膜炎常为肉芽肿性1)。
  • 系统性红斑狼疮（SLE）：抗核抗体滴度高。肾脏病变以肾小球为主1)。
  • 干燥综合征：以干眼症为主，葡萄膜炎罕见1)。
  • 白塞病：伴有口腔溃疡和外阴溃疡。
  • 结核病和梅毒：需要进行感染性疾病的排除检查。

7. 治疗

Section titled “7. 治疗”

TINU综合征的治疗需同时针对眼部和肾脏炎症。眼科与肾内科的协作至关重要。葡萄膜炎诊疗指南也推荐将TINU综合征作为小儿葡萄膜炎的鉴别诊断，并与肾内科协作8)。

眼部局部类固醇治疗

Section titled “眼部局部类固醇治疗”

对于前葡萄膜炎，进行以下局部治疗。

  • 类固醇滴眼液：使用地塞米松或倍他米松滴眼液。根据炎症程度调整频率，并逐步减量4)。
  • 散瞳药（瞳孔管理）：使用托吡卡胺/去氧肾上腺素（美多林P）或环喷托酯。目的是预防虹膜后粘连和减轻疼痛。

全身类固醇治疗

Section titled “全身类固醇治疗”

如果肾功能未能迅速恢复正常，则进行全身性皮质类固醇给药。

  • 口服泼尼松龙：起始剂量为1 mg/kg/日，根据临床反应逐渐减量1)。
  • 静脉注射甲泼尼龙冲击：重症病例每日500 mg至1 g，连续3至5天，之后部分病例转为口服1)。

如果存在可能诱发的药物，如利福平或磺胺类药物，应停用。

二线治疗（类固醇抵抗或副作用病例）

Section titled “二线治疗（类固醇抵抗或副作用病例）”

如果类固醇副作用不可接受或治疗抵抗，可考虑免疫抑制剂1)。

对于葡萄膜炎，在类固醇滴眼液无效或类固醇减量困难的情况下，也有使用TNFα抑制剂（阿达木单抗）的报道1)7)。当伴有视网膜血管炎而重症化或复发时，需要口服类固醇或使用免疫抑制剂。

8. 病程和预后

Section titled “8. 病程和预后”

肾炎和眼部炎症在治疗反应和预后上存在差异，这是本病管理上的重要特征。

肾脏预后

Section titled “肾脏预后”

肾炎通常预后良好。肾炎的类固醇治疗中位时间约为8个月后可停药7)。大多数病例肾功能完全恢复，但也有部分病例进展为慢性肾损伤。

眼部预后和复发

Section titled “眼部预后和复发”

葡萄膜炎的治疗中位时间为18个月，比肾炎更长7)。高达40%的病例会复发并趋于慢性化。复发时可能出现前房炎症再燃、虹膜后粘连、继发性青光眼、白内障等并发症。建议进行长期随访以应对复发。

慢性化与长期并发症

Section titled “慢性化与长期并发症”

长期病程中报告了以下并发症。

  • 继发性青光眼（包括类固醇诱发性）
  • 并发性白内障
  • 黄斑水肿
  • 脉络膜新生血管2)
  • 视神经视网膜炎7)
Q 治疗需要持续多长时间？
A

肾炎的类固醇治疗中位时间约为8个月可停药。而葡萄膜炎的治疗中位时间为18个月，比肾炎更长7)。建议长期随访以防复发。

最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

SARS-CoV-2对肾组织的直接侵袭

Section titled “SARS-CoV-2对肾组织的直接侵袭”

García-Fernández等人（2023）在一例12岁女性TINU患者的肾活检组织中，通过免疫荧光法检测到SARS-CoV-2刺突蛋白5)。在症状出现后3个月和10个月的两次肾活检中持续检测到病毒蛋白。提示SARS-CoV-2的肾嗜性可能参与TINU的发生和加重。

多模态成像检测隐匿性脉络膜炎

Section titled “多模态成像检测隐匿性脉络膜炎”

Arita等人（2023）通过多模态成像（ICG荧光造影、OCT、激光散斑血流成像）在一名12岁男性TINU患儿中检测到常规眼底检查难以发现的隐匿性脉络膜炎6)。这表明TINU综合征中可能存在后段潜在炎症，从预防脉络膜新生血管（CNV）的角度推荐进行详细的影像学检查。

迟发性神经视网膜炎

Section titled “迟发性神经视网膜炎”

Vazquez等人（2024）报告了一名12岁女性患儿，在TINU诊断后21个月，尽管接受甲氨蝶呤和阿达木单抗治疗，仍发生神经视网膜炎7)。改用高剂量类固醇和英夫利西单抗后，视力恢复至20/20。该病例表明即使在免疫抑制下也可能出现新的眼部并发症。

新型生物标志物：MCP-1

Section titled “新型生物标志物：MCP-1”

单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）在TIN患者尿液中升高，并据报道与疾病活动性相关4)。未来有望应用于TINU综合征的监测和严重程度评估。

老年患者中的TINU与单克隆丙种球蛋白病

Section titled “老年患者中的TINU与单克隆丙种球蛋白病”

Zhang等人（2025）报告了一名74岁女性TINU综合征合并意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）的病例3)。肾活检证实急性间质性肾炎，血管壁有κ轻链沉积，但肾小球和肾小管无MIg沉积。糖皮质激素治疗改善了TINU相关的肾损伤。

9. 参考文献

Section titled “9. 参考文献”
  1. Cunha J, Afonso R, Calças Marques R, et al. Clinical Presentation and Management of Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis Syndrome: A Case Series. Cureus. 2026;18(1):e101107.
  2. Paroli MP, Cappiello D, Staccini D, et al. Juxtapapillary Choroidal Neovascularization in a Young Woman with Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis (TINU) Syndrome with Onset in Pediatric Age. Medicina. 2022;58:1260.
  3. Zhang JH, Liu J, Chen Q, et al. A rare concurrence of monoclonal gammopathies in an older adult with tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. BMC Geriatr. 2025;25:472.
  4. Farnan R, Leavey S, Stokes J, Casey R. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome: an unexpected diagnosis. BMJ Case Rep. 2025;18:e263098.
  5. García-Fernández S, Fernández-Morán E, López-Martínez C, et al. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome and SARS-CoV-2 infection in an adolescent: just a coincidence in time? Pediatr Nephrol. 2023;38:4203-4207.
  6. Arita T, Namba K, Iwata D, et al. A case of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome accompanied by subclinical choroiditis. BMC Ophthalmol. 2023;23:424.
  7. Vazquez SE, Niemeyer K, Mentreddy A, et al. Acute neuroretinitis as a delayed manifestation of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102050.
  8. 日本眼炎症学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.

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