Sindrom nefritis tubulointerstitial dan uveitis (TINU) adalah penyakit inflamasi sistemik langka yang menggabungkan nefritis tubulointerstitial akut (TIN) dan uveitis bilateral. Pertama kali dilaporkan oleh Dobrin dkk. pada tahun 1975 1). Pada awal abad ke-21, hanya sekitar 133 kasus yang dilaporkan di seluruh dunia, namun jumlah kasus yang dilaporkan telah meningkat menjadi sekitar 600 kasus 1).
Dianggap sebagai penyakit yang dimediasi imun yang melibatkan antigen diri yang sama pada ginjal dan mata, dan sering terjadi pada remaja perempuan. Gejala ginjal dan mata sering muncul dengan jeda waktu, menyebabkan keterlambatan diagnosis.
Insidensi diperkirakan 1-2 kasus per juta orang per tahun 1). Proporsi sindrom TINU di antara pasien uveitis berkisar antara 0,1% hingga 2%, dan ditemukan pada sekitar 5% kasus biopsi TIN 2). Pada anak-anak, ini adalah salah satu penyebab utama uveitis bersama dengan sarkoidosis okular dan iridosiklitis kronis juvenil.
Secara epidemiologis, sering terjadi pada wanita muda. Dalam tinjauan sistematis tahun 2022, usia median onset adalah 17 tahun, dan rasio wanita terhadap pria adalah 1,8:1 1). Namun, laporan terbaru menunjukkan peningkatan diagnosis pada orang dewasa dan lansia karena meningkatnya kesadaran diagnostik 1)3). Sebuah studi di Irlandia Utara melaporkan usia diagnosis rata-rata 43 tahun 3). Belum ada hubungan yang terbukti dengan faktor etnis, ras, atau geografis tertentu.
Insiden tahunan diperkirakan 1-2 kasus per juta orang. Hanya mencakup 0,1-2% dari seluruh uveitis, dan diyakini ada sejumlah besar kasus yang tidak terdiagnosis yang didiagnosis sebagai idiopatik 1).
Mekanisme pasti sindrom TINU belum diketahui, tetapi diyakini sebagai penyakit autoimun yang melibatkan imunitas humoral dan seluler 1)4).
Pada pemeriksaan histologis biopsi ginjal, sel infiltrat yang dominan adalah subset sel T helper/induser 3). Ini menunjukkan bahwa imunitas seluler memainkan peran sentral dalam patogenesis.
Keterlibatan imunitas humoral juga telah dilaporkan. Tan dkk. mendeteksi antibodi serum anti-CRP termodifikasi (mCRP) pada proporsi tinggi dari 9 pasien sindrom TINU, menunjukkan bahwa mCRP mungkin merupakan antigen diri target bersama antara jaringan ginjal dan mata 4).
Epitel tubulus ginjal dan epitel siliaris mata memiliki struktur yang mirip secara embriologis. Disfungsi enzim yang sama pada kedua jaringan atau kerusakan target respons imun diduga sebagai mekanisme kerusakan simultan ginjal dan mata.
Hubungan kuat dengan genotipe HLA spesifik telah dilaporkan. Levinson dkk. mengidentifikasi haplotipe HLA-DQA1*01/DQB1*05/DRB1*01 pada 13 dari 18 pasien 1). Pada orang Jepang, hubungan dengan HLA-A2, HLA-A24, HLA-A31, dan HLA-DR4 telah ditunjukkan 4). Molekul HLA kelas II ini diduga terlibat dalam presentasi antigen diri dan aktivasi sel T autoreaktif.
Nefritis interstisial tubulo yang diinduksi obat dapat menjadi pemicu perkembangan TINU. Dalam tinjauan Mandeville dkk., sekitar 24% kasus yang dilaporkan memiliki riwayat penggunaan antibiotik, dan 18% memiliki riwayat penggunaan NSAID 4). Obat penyebab yang dilaporkan meliputi:
Terdapat bukti yang menunjukkan hubungan dengan infeksi sebelumnya seperti virus Epstein-Barr, virus varicella-zoster, dan klamidia 1). Kasus yang menunjukkan hubungan dengan infeksi SARS-CoV-2 juga telah dilaporkan, di mana protein spike virus terdeteksi di jaringan ginjal 5). Komorbiditas dengan penyakit autoimun seperti hipertiroidisme dan artritis reumatoid juga telah dilaporkan 1)4).
Cunha dkk. (2026) melaporkan serangkaian 4 kasus, satu kasus dengan riwayat artritis reumatoid dan penggunaan NSAID, kasus lain didahului oleh gastroenteritis virus. Laporan tersebut menunjukkan keragaman faktor lingkungan 1).
Pada sindrom TINU, muncul gejala sistemik, gejala ginjal, dan gejala mata. Seringkali terdapat jeda waktu antara kemunculan ketiganya, yang mempersulit diagnosis.
Gejala sistemik tidak spesifik dan muncul sebelum atau bersamaan dengan nefritis.
Mencerminkan nefritis interstisial tubuloakut, dan mungkin tidak bergejala. Sering ditemukan melalui kelainan pemeriksaan seperti peningkatan kreatinin serum, proteinuria, piuria steril, dan glikosuria. Pada kasus berat, dapat terjadi cedera ginjal akut yang memerlukan dialisis, namun prognosis ginjal umumnya baik.
Gejala mata muncul sebagai uveitis anterior yang khas.
Sekitar 80% muncul sebagai uveitis anterior non-granulomatosa bilateral akut1). Uveitis disertai sel dan flare bilik mata depan, 65% bilateral, 88% adalah uveitis anterior1). Pada kasus rekuren atau persisten, dapat ditemukan keratic precipitates (KP) berminyak, eksudasi fibrin, sinekia posterior, dan hipopion.
Temuan Khas
Sel dan flare bilik mata depan: Temuan peradangan di bilik mata depan. Derajatnya sering ringan hingga sedang.
Keratic precipitates (KP): Sering berupa KP titik halus, namun beberapa kasus menunjukkan KP berminyak.
Sinekia posterior: Muncul pada kasus kronis.
Temuan Segmen Posterior
Pembengkakan diskus optikus: Ditemukan pada sekitar 33% kasus, menunjukkan perkembangan ke uveitis posterior 6).
Kekeruhan vitreus: Sel vitreus ditemukan pada sekitar 22% kasus 6).
Bercak eksudat retina: Muncul pada sekitar 11% kasus 6).
Terdapat jeda waktu antara munculnya gejala mata dan ginjal. Pada 65% kasus, gejala mata muncul setelah gejala ginjal, pada 21% mendahului, dan pada 15% muncul bersamaan. Gejala mata dapat muncul hingga 14 bulan setelah diagnosis ginjal 1), dan jeda waktu ini merupakan faktor utama yang menyulitkan diagnosis.
Sekitar 20% kasus menunjukkan uveitis intermediet, posterior, atau panuveitis. Telah dilaporkan pembengkakan diskus optikus, kekeruhan vitreus, neovaskularisasi koroid, dan neuroretinitis 6)7)2). Meskipun jarang, dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat, sehingga pemeriksaan segmen posterior dianjurkan.
Sindrom TINU adalah diagnosis eksklusi, dan penyakit sistemik lain yang melibatkan ginjal dan mata harus disingkirkan 1).
Kriteria diagnosis Mandeville (2001) banyak digunakan 4).
| Klasifikasi | Persyaratan |
|---|---|
| Kasus pasti | Biopsi ginjal mengonfirmasi TIN + uveitis |
| Kasus terduga | Temuan klinis tipikal + beta-2 mikroglobulin urin tinggi |
Dalam kedua kasus, penyakit lain seperti sarkoidosis, SLE, sindrom Sjögren, dan tuberkulosis harus disingkirkan terlebih dahulu 1).
Temuan pemeriksaan penting untuk evaluasi nefritis adalah sebagai berikut:
Diagnosis pasti TIN hanya dapat ditegakkan melalui biopsi ginjal4). Temuan histologis yang khas adalah sebagai berikut:
Meskipun biopsi ginjal diperlukan untuk diagnosis pasti, pada kasus penyakit ginjal ringan, risikonya mungkin lebih besar daripada manfaatnya. Diagnosis “kasus terduga” dapat ditegakkan jika terdapat peningkatan β2-mikroglobulin urin dan uveitis anterior bilateral yang khas7). Keputusan dibuat setelah berkonsultasi dengan dokter spesialis ginjal.
Ada banyak penyakit yang menunjukkan gejala ginjal dan uveitis, sehingga diagnosis banding penting.
Pengobatan sindrom TINU dilakukan untuk peradangan mata dan ginjal. Kolaborasi antara oftalmologi dan nefrologi penting. Pedoman penanganan uveitis juga merekomendasikan kolaborasi dengan nefrologi untuk diagnosis banding sindrom TINU pada uveitis anak8).
Untuk uveitis anterior, dilakukan terapi topikal berikut:
Jika fungsi ginjal tidak segera normal, diberikan kortikosteroid sistemik.
Jika ada obat yang mungkin menjadi pemicu seperti rifampisin atau sulfonamid, hentikan.
Jika efek samping steroid tidak dapat ditoleransi atau pada kasus resisten, dipertimbangkan penggunaan imunosupresan1).
Untuk uveitis, penggunaan inhibitor TNFα (adalimumab) telah dilaporkan pada kasus yang tidak responsif terhadap tetes steroid atau sulit mengurangi steroid 1)7). Pada kasus berat dengan vaskulitis retina atau saat kambuh, diperlukan steroid oral atau obat imunosupresan.
Perbedaan respons pengobatan dan prognosis antara nefritis dan peradangan mata merupakan karakteristik penting dalam manajemen penyakit ini.
Nefritis umumnya berjalan baik. Terapi steroid untuk nefritis dapat dihentikan setelah median sekitar 8 bulan 7). Fungsi ginjal pulih sepenuhnya pada sebagian besar kasus, tetapi beberapa kasus dilaporkan berkembang menjadi penyakit ginjal kronis.
Pengobatan uveitis memerlukan waktu median 18 bulan, lebih lama dari nefritis 7). Hingga 40% kasus kambuh dan cenderung menjadi kronis. Saat kambuh, dapat timbul komplikasi seperti peradangan bilik anterior, sinekia posterior, glaukoma sekunder, dan katarak. Disarankan follow-up jangka panjang untuk mengantisipasi kekambuhan.
Pada perjalanan jangka panjang, komplikasi berikut telah dilaporkan.
Terapi steroid untuk nefritis dapat dihentikan setelah rata-rata sekitar 8 bulan. Di sisi lain, pengobatan uveitis membutuhkan waktu lebih lama daripada nefritis, dengan rata-rata 18 bulan7). Tindak lanjut jangka panjang dianjurkan untuk mengantisipasi kekambuhan.
García-Fernández dkk. (2023) mendeteksi protein spike SARS-CoV-2 pada biopsi ginjal dari kasus TINU seorang gadis berusia 12 tahun menggunakan imunofluoresensi5). Protein virus terdeteksi secara persisten pada dua biopsi ginjal yang dilakukan 3 dan 10 bulan setelah onset gejala. Disarankan bahwa tropisme ginjal SARS-CoV-2 mungkin terlibat dalam timbulnya dan perburukan TINU.
Arita dkk. (2023) melaporkan kasus TINU pada anak laki-laki usia 12 tahun di mana koroiditis laten yang sulit dideteksi dengan pemeriksaan fundus rutin terdeteksi melalui pencitraan multimodal (angiografi fluoresensi ICG, OCT, laser speckle flowgraphy) 6). Hal ini menunjukkan kemungkinan adanya inflamasi posterior laten pada sindrom TINU, dan pemeriksaan pencitraan detail dianjurkan dari sudut pandang pencegahan neovaskularisasi koroid (CNV).
Vazquez dkk. (2024) melaporkan seorang anak perempuan usia 12 tahun yang mengalami neuroretinitis 21 bulan setelah diagnosis TINU, meskipun sedang dalam terapi metotreksat dan adalimumab 7). Ketajaman penglihatan membaik menjadi 20/20 setelah pemberian steroid dosis tinggi dan penggantian ke infliximab. Kasus ini menunjukkan bahwa komplikasi okular baru dapat terjadi bahkan di bawah imunosupresi.
Protein kemotaktik monosit-1 (MCP-1) menunjukkan kadar tinggi dalam urin pasien TIN dan berkorelasi dengan aktivitas penyakit 4). Di masa depan, diharapkan dapat digunakan untuk pemantauan dan penilaian keparahan sindrom TINU.
Zhang dkk. (2025) melaporkan kasus seorang wanita berusia 74 tahun dengan sindrom TINU dan gammopati monoklonal (MGUS) 3). Biopsi ginjal mengonfirmasi nefritis interstisial akut, dan ditemukan deposit rantai ringan kappa di dinding pembuluh darah, tetapi tidak ada deposit MIg di glomerulus atau tubulus. Kerusakan ginjal akibat TINU membaik setelah terapi glukokortikoid.
