El síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis (TINU) es una enfermedad inflamatoria sistémica rara que combina nefritis tubulointersticial aguda (TIN) y uveítis bilateral. Fue reportado por primera vez por Dobrin et al. en 1975 1). A principios del siglo XXI, solo se habían reportado alrededor de 133 casos en todo el mundo, pero desde entonces el número de reportes de casos ha aumentado, alcanzando aproximadamente 600 casos 1).
Se considera una enfermedad inmunomediada que involucra un autoantígeno común en el riñón y el ojo, y afecta predominantemente a mujeres adolescentes. Los síntomas renales y oculares a menudo aparecen en diferentes momentos, lo que retrasa el diagnóstico.
La incidencia se estima en 1–2 casos por millón por año 1). Representa del 0.1 al 2% de los pacientes con uveítis, y aproximadamente el 5% de las biopsias de TIN muestran este síndrome 2). En niños, es una de las principales causas de uveítis junto con la sarcoidosis ocular y la iridociclitis crónica juvenil.
Epidemiológicamente, afecta predominantemente a mujeres jóvenes. Una revisión sistemática de 2022 reportó una mediana de edad de inicio de 17 años y una relación mujer:hombre de 1.8:1 1). Sin embargo, informes recientes indican que con una mayor conciencia diagnóstica, también se están diagnosticando casos en adultos y ancianos 1)3). Un estudio de Irlanda del Norte reportó una edad media de diagnóstico de 43 años 3). No se han establecido asociaciones específicas con factores étnicos, raciales o geográficos.
La incidencia anual se estima en 1 a 2 casos por millón de personas. Representa solo el 0.1-2% de todas las uveítis, y se cree que existe un número considerable de casos no diagnosticados que en realidad se etiquetan como idiopáticos1).
La patogenia exacta del síndrome TINU no se comprende completamente, pero se considera una enfermedad autoinmune que involucra tanto la inmunidad humoral como la celular1)4).
Los hallazgos histológicos de la biopsia renal muestran que las células infiltrantes predominantes son subconjuntos de células T auxiliares/inductoras3). Esto sugiere que la inmunidad celular desempeña un papel central en la patogenia.
También se ha informado la participación de la inmunidad humoral. Tan et al. detectaron anticuerpos séricos anti-PCR modificada (mCRP) en una alta proporción de 9 pacientes con síndrome TINU, lo que sugiere que la mCRP podría ser un autoantígeno diana común en los tejidos renal y ocular4).
El epitelio tubular renal y el epitelio ciliar ocular tienen estructuras embriológicamente similares. Se hipotetiza que la disfunción de enzimas comunes a ambos tejidos o la destrucción dirigida por la respuesta inmune son el mecanismo de la afectación simultánea del riñón y el ojo.
Se ha informado una fuerte asociación con genotipos HLA específicos. Levinson et al. identificaron el haplotipo HLA-DQA101/DQB105/DRB1*01 en 13 de 18 pacientes1). En pacientes japoneses, se han señalado asociaciones con HLA-A2, HLA-A24, HLA-A31 y HLA-DR44). Se especula que estas moléculas HLA de clase II participan en la presentación de autoantígenos y activan células T autorreactivas.
La nefritis tubulointersticial inducida por fármacos puede desencadenar la aparición de TINU. En una revisión de Mandeville et al., aproximadamente el 24% de los casos reportados tenían antecedentes de uso de antibióticos y el 18% de uso de AINE4). Los fármacos causantes reportados son los siguientes:
Se ha sugerido una asociación con infecciones previas por virus de Epstein-Barr, virus varicela-zóster y clamidia 1). También se han reportado casos asociados con infección por SARS-CoV-2, detectándose proteína de espiga viral en tejido renal 5). Se ha descrito la coexistencia con enfermedades autoinmunes como hipertiroidismo y artritis reumatoide 1)4).
Cunha et al. (2026) reportaron una serie de 4 casos; en uno había antecedente de artritis reumatoide y uso de AINEs, y en otro, gastroenteritis viral previa. Este informe destacó la diversidad de factores ambientales 1).
El síndrome TINU presenta síntomas sistémicos, renales y oculares. La aparición de estos tres componentes a menudo ocurre en diferentes momentos, lo que dificulta el diagnóstico.
Los síntomas sistémicos son inespecíficos y pueden preceder o coincidir con la nefritis.
Reflejando nefritis tubulointersticial aguda, puede ser asintomático. A menudo se detecta por anomalías en pruebas como elevación de creatinina sérica, proteinuria, piuria estéril y glucosuria. Los casos graves pueden provocar lesión renal aguda que requiera diálisis, pero el pronóstico renal generalmente es bueno.
Los síntomas oculares aparecen como uveítis anterior típica.
Aproximadamente el 80% se presenta como uveítis anterior no granulomatosa bilateral de inicio agudo1). La uveítis se acompaña de células y flare en cámara anterior, siendo bilateral en el 65% y anterior en el 88%1). En casos recurrentes o persistentes, pueden observarse precipitados queráticos en grasa de carnero, exudación de fibrina, sinequias posteriores e hipopión.
Hallazgos típicos
Células y flare en cámara anterior: Hallazgos inflamatorios en la cámara anterior. El grado suele ser leve a moderado.
Precipitados queráticos (KP): Mayormente KP puntiformes finos, pero algunos casos presentan KP en grasa de carnero.
Sinequias posteriores: Aparecen en casos crónicos.
Hallazgos del segmento posterior
Edema del disco óptico: se observa en aproximadamente el 33% de los casos, lo que sugiere progresión a uveítis posterior6).
Opacidades vítreas: se observan células vítreas en aproximadamente el 22% de los casos6).
Exudados retinianos: aparecen en aproximadamente el 11% de los casos6).
Existe un desfase temporal entre la aparición de los síntomas oculares y renales. En el 65% de los casos, los síntomas oculares aparecen después de los renales, en el 21% los preceden y en el 15% ocurren simultáneamente. Los síntomas oculares pueden aparecer hasta 14 meses después del diagnóstico renal1), y este desfase es un factor principal que dificulta el diagnóstico.
Aproximadamente el 20% de los casos presentan uveítis intermedia, posterior o panuveítis. Se han reportado edema del disco óptico, opacidades vítreas, neovascularización coroidea y neuroretinitis6)7)2). Aunque raras, pueden conducir a un deterioro visual grave, por lo que se recomienda un examen minucioso del segmento posterior.
El síndrome TINU es un diagnóstico de exclusión, y es necesario excluir otras enfermedades sistémicas que afectan tanto al riñón como al ojo1).
Los criterios diagnósticos de Mandeville et al. (2001) son ampliamente utilizados4).
| Categoría | Requisito |
|---|---|
| Caso definitivo | TIN confirmada por biopsia renal + uveítis |
| Caso probable | Hallazgos clínicos típicos + β2-microglobulina urinaria elevada |
En cualquier caso, es requisito previo excluir otras enfermedades como sarcoidosis, LES, síndrome de Sjögren y tuberculosis 1).
Los hallazgos de laboratorio importantes para evaluar la nefritis son los siguientes.
El diagnóstico definitivo de TIN solo es posible mediante biopsia renal4). Los hallazgos histológicos típicos son los siguientes:
La biopsia renal es necesaria para el diagnóstico definitivo, pero en casos de enfermedad renal leve, los riesgos pueden superar los beneficios. Si hay β2-microglobulina urinaria elevada y uveítis anterior bilateral típica, se puede diagnosticar como “caso presunto”7). La decisión se toma en consulta con el nefrólogo.
Muchas enfermedades presentan tanto síntomas renales como uveítis, por lo que el diagnóstico diferencial es importante.
El tratamiento del síndrome TINU se dirige tanto a la inflamación ocular como a la renal. La colaboración entre oftalmología y nefrología es importante. Las guías de práctica clínica para uveítis también recomiendan la colaboración con nefrología para el síndrome TINU como diagnóstico diferencial de la uveítis pediátrica 8).
Para la uveítis anterior, se realizan los siguientes tratamientos tópicos.
Si la función renal no se normaliza rápidamente, se administran corticosteroides por vía sistémica.
Si hay fármacos que pueden ser desencadenantes, como rifampicina o sulfonamidas, se deben suspender.
Si los efectos secundarios de los esteroides son inaceptables o en casos resistentes al tratamiento, se consideran fármacos inmunosupresores 1).
Para la uveítis, también se ha informado el uso de inhibidores del TNFα (adalimumab) en casos que no responden a las gotas oftálmicas de esteroides o cuando es difícil reducir la dosis de esteroides 1)7). Cuando la uveítis se vuelve grave con vasculitis retiniana o recurre, se requieren esteroides orales o fármacos inmunosupresores.
Una característica importante en el manejo de esta enfermedad es que la respuesta al tratamiento y el pronóstico difieren entre la nefritis y la inflamación ocular.
La nefritis generalmente sigue un curso favorable. El tratamiento con esteroides para la nefritis puede suspenderse después de una mediana de aproximadamente 8 meses 7). En la mayoría de los casos, la función renal se recupera por completo, pero se ha informado progresión a enfermedad renal crónica en algunos casos.
El tratamiento de la uveítis requiere una duración más prolongada (mediana de 18 meses) que el de la nefritis 7). Hasta el 40% de los casos experimentan recurrencia y tienden a volverse crónicos. La recurrencia puede provocar complicaciones como reagudización de la inflamación de la cámara anterior, sinequias posteriores, glaucoma secundario y cataratas. Se recomienda un seguimiento a largo plazo en previsión de recurrencias.
En el curso a largo plazo se han reportado las siguientes complicaciones.
El tratamiento con esteroides para la nefritis puede suspenderse después de una mediana de aproximadamente 8 meses. Por otro lado, el tratamiento de la uveítis requiere un período más largo, con una mediana de 18 meses7). Se recomienda un seguimiento a largo plazo en caso de recurrencia.
García-Fernández et al. (2023) detectaron la proteína espiga del SARS-CoV-2 mediante inmunofluorescencia en tejido de biopsia renal de una niña de 12 años con TINU5). La proteína viral se detectó de forma persistente en dos biopsias renales realizadas a los 3 y 10 meses después del inicio de los síntomas. Se sugirió que el tropismo renal del SARS-CoV-2 podría estar involucrado en la aparición y exacerbación de TINU.
Arita et al. (2023) detectaron coroiditis oculta, difícil de detectar mediante examen de fondo de ojo rutinario, utilizando imagen multimodal (angiografía con ICG, OCT, laser speckle flowgraphy) en un niño de 12 años con TINU 6). Esto sugiere que puede existir inflamación latente del segmento posterior en el síndrome TINU, y se recomienda una imagen detallada desde la perspectiva de prevenir la neovascularización coroidea (CNV).
Vazquez et al. (2024) reportaron una niña de 12 años que desarrolló neurorretinitis 21 meses después del diagnóstico de TINU a pesar del tratamiento con metotrexato y adalimumab 7). La agudeza visual se recuperó a 20/20 tras cambiar a altas dosis de esteroides e infliximab. Este caso demuestra que pueden ocurrir nuevas complicaciones oculares incluso bajo inmunosupresión.
La proteína quimioatrayente de monocitos-1 (MCP-1) está elevada en la orina de pacientes con TIN y se ha reportado que se correlaciona con la actividad de la enfermedad 4). Se espera su aplicación en el monitoreo y evaluación de la gravedad del síndrome TINU en el futuro.
Zhang et al. (2025) reportaron un caso de síndrome TINU complicado con gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) en una mujer de 74 años 3). La biopsia renal confirmó nefritis intersticial aguda, con depósito de cadenas ligeras κ en las paredes vasculares, pero sin depósito de MIg en glomérulos o túbulos. El tratamiento con glucocorticoides mejoró el daño renal debido a TINU.
