Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита (TINU) — редкое системное воспалительное заболевание, сочетающее острый тубулоинтерстициальный нефрит (TIN) и двусторонний увеит. Впервые описан Dobrin и соавт. в 1975 году1). В начале XXI века в мире было зарегистрировано лишь около 133 случаев, но с тех пор число сообщений возросло до примерно 6001).
Считается иммуноопосредованным заболеванием с участием общего аутоантигена почек и глаз, чаще встречается у девочек-подростков. Почечные и глазные симптомы часто появляются с разницей во времени, что затрудняет диагностику.
Заболеваемость оценивается в 1–2 случая на миллион человек в год1). Доля пациентов с увеитом составляет 0,1–2%, и примерно в 5% биопсий почек при TIN обнаруживается этот синдром2). У детей это одна из основных причин увеита, наряду с глазным саркоидозом и ювенильным хроническим иридоциклитом.
Эпидемиологически чаще встречается у молодых женщин. Систематический обзор 2022 года сообщает о медиане возраста начала 17 лет и соотношении женщин к мужчинам 1,8:11). Однако недавние сообщения указывают на увеличение числа диагнозов у взрослых и пожилых людей в связи с повышением осведомленности1)3). Исследование в Северной Ирландии сообщило о среднем возрасте диагностики 43 года3). Связь с конкретной этнической принадлежностью, расой или географическими факторами не установлена.
Ежегодная заболеваемость оценивается в 1–2 случая на миллион населения. Он составляет лишь 0,1–2% всех увеитов, и считается, что существует значительное количество недиагностированных случаев, которые классифицируются как идиопатические1).
Точный механизм синдрома TINU не выяснен, но считается, что это аутоиммунное заболевание, в котором участвуют как гуморальный, так и клеточный иммунитет1)4).
Гистологические данные биопсии почки показывают, что инфильтрирующие клетки в основном представляют собой субпопуляцию Т-хелперов/индукторов3). Это предполагает, что клеточный иммунитет играет центральную роль в патогенезе.
Также сообщалось об участии гуморального иммунитета. Tan и соавт. обнаружили сывороточные антитела к модифицированному СРБ (mCRP) с высокой частотой у 9 пациентов с синдромом TINU, что позволяет предположить, что mCRP может быть общим аутоантигеном-мишенью для ткани почки и глаза4).
Эпителий почечных канальцев и ресничный эпителий глаза имеют эмбриологически сходное строение. Предполагается, что дисфункция фермента, общего для обеих тканей, или целенаправленное разрушение иммунным ответом является механизмом одновременного поражения почки и глаза.
Сообщалось о сильной ассоциации с определенными генотипами HLA. Levinson и соавт. идентифицировали гаплотип HLA-DQA101/DQB105/DRB1*01 у 13 из 18 пациентов1). У японцев отмечены ассоциации с HLA-A2, HLA-A24, HLA-A31 и HLA-DR44). Предполагается, что эти молекулы HLA класса II участвуют в презентации аутоантигенов и активируют аутореактивные Т-клетки.
Лекарственно-индуцированный тубулоинтерстициальный нефрит может спровоцировать развитие TINU. В обзоре Mandeville и соавт. примерно у 24% описанных случаев был анамнез приема антибиотиков и у 18% - НПВП4). В качестве причинных лекарств сообщалось о следующих:
Предполагается связь с предшествующими инфекциями, такими как вирус Эпштейна-Барр, вирус ветряной оспы и хламидии1). Также сообщалось о случаях, указывающих на связь с инфекцией SARS-CoV-2, при которых в ткани почки был обнаружен спайковый белок вируса5). Сообщается также о коморбидности с аутоиммунными заболеваниями, такими как гипертиреоз и ревматоидный артрит1)4).
Cunha и соавт. (2026) сообщили о серии из 4 случаев, в одном из которых был анамнез ревматоидного артрита и применение НПВП, а в другом — предшествующий вирусный гастроэнтерит. Этот отчет продемонстрировал разнообразие факторов окружающей среды1).
При синдроме TINU появляются системные, почечные и глазные симптомы. Время их появления часто различается, что затрудняет диагностику.
Системные симптомы неспецифичны и появляются до или одновременно с нефритом.
Отражая острый тубулоинтерстициальный нефрит, течение может быть бессимптомным. Часто обнаруживается по лабораторным отклонениям, таким как повышение сывороточного креатинина, протеинурия, стерильная пиурия и глюкозурия. В тяжелых случаях может развиться острая почечная недостаточность, требующая диализа, но в целом почечный прогноз благоприятный.
Глазные симптомы проявляются как типичный передний увеит.
Примерно 80% случаев проявляются как острый двусторонний негранулематозный передний увеит1). Увеит сопровождается клетками и флером в передней камере; 65% случаев двусторонние, 88% — передний увеит1). В рецидивирующих или затяжных случаях могут наблюдаться сальные кератопреципитаты (КП), отложение фибрина, задние синехии радужки и гипопион.
Типичные находки
Клетки и флер в передней камере: Воспалительные признаки в передней камере. Степень обычно легкая или умеренная.
Кератопреципитаты (КП): Часто мелкие точечные КП, но в некоторых случаях наблюдаются сальные КП.
Задние синехии радужки: Появляются в хронических случаях.
Находки заднего отрезка глаза
Отек диска зрительного нерва: наблюдается примерно в 33% случаев, что указывает на прогрессирование до заднего увеита6).
Помутнение стекловидного тела: примерно в 22% случаев обнаруживаются клетки в стекловидном теле6).
Экссудаты сетчатки: появляются примерно в 11% случаев6).
Существует временной разрыв между появлением глазных и почечных симптомов. В 65% случаев глазные симптомы появляются после почечных, в 21% — предшествуют им, а в 15% — возникают одновременно. Глазные симптомы могут появиться до 14 месяцев после постановки почечного диагноза1), и этот временной разрыв является основным фактором, затрудняющим диагностику.
Примерно в 20% случаев наблюдается промежуточный, задний увеит или панувеит. Имеются сообщения об отеке диска зрительного нерва, помутнении стекловидного тела, хориоидальной неоваскуляризации и нейроретините6)7)2). Хотя это редко, такие состояния могут привести к тяжелым нарушениям зрения, поэтому рекомендуется тщательное обследование заднего отрезка глаза.
Синдром TINU является диагнозом исключения; необходимо исключить другие системные заболевания, поражающие как почки, так и глаза1).
Диагностические критерии Мандевилля и соавт. (2001) широко используются4).
| Классификация | Требования |
|---|---|
| Подтвержденный случай | Биопсия почки подтверждает ТИН + увеит |
| Предположительный случай | Типичные клинические проявления + высокий уровень β2-микроглобулина в моче |
В обоих случаях необходимо исключить другие заболевания, такие как саркоидоз, СКВ, синдром Шегрена и туберкулез 1).
Важные результаты обследования для оценки нефрита включают:
Окончательный диагноз ТИН возможен только с помощью биопсии почки4). Типичные гистологические findings:
Биопсия почки необходима для окончательного диагноза, но при легком течении заболевания почек риски могут перевешивать пользу. При высоком уровне β2-микроглобулина в моче и типичном двустороннем переднем увеите можно диагностировать «вероятный» случай7). Решение принимается после консультации с нефрологом.
Многие заболевания проявляются как почечными симптомами, так и увеитом, поэтому дифференциальный диагноз важен.
Лечение синдрома TINU направлено как на глазное, так и на почечное воспаление. Важно сотрудничество офтальмолога и нефролога. Рекомендации по лечению увеита также рекомендуют сотрудничество с нефрологом для дифференциальной диагностики детского увеита при синдроме TINU8).
При переднем увеите проводятся следующие местные лечения:
Если функция почек быстро не нормализуется, проводится системное введение кортикостероидов.
При наличии провоцирующих препаратов, таких как рифампицин или сульфаниламиды, их следует отменить.
При непереносимых побочных эффектах или резистентности к лечению рассматриваются иммуносупрессивные препараты1).
При увеите, в случае отсутствия реакции на стероидные глазные капли или трудностей с уменьшением дозы стероидов, также сообщалось о применении ингибиторов ФНОα (адалимумаб)1)7). При тяжелом течении с ретинальным васкулитом или рецидиве необходимы пероральные стероиды или иммуносупрессивные препараты.
Тот факт, что реакция на лечение и прогноз различаются при нефрите и глазном воспалении, является важной особенностью ведения этого заболевания.
Нефрит обычно протекает благоприятно. Стероидная терапия нефрита может быть прекращена в среднем через 8 месяцев7). В большинстве случаев функция почек полностью восстанавливается, но в некоторых случаях сообщалось о прогрессировании до хронического повреждения почек.
Лечение увеита занимает в среднем 18 месяцев, что дольше, чем лечение нефрита7). До 40% случаев рецидивируют и имеют тенденцию к хронизации. При рецидиве могут возникнуть такие осложнения, как повторное воспаление передней камеры, задние синехии радужки, вторичная глаукома и катаракта. Рекомендуется долгосрочное наблюдение для подготовки к рецидиву.
При длительном наблюдении сообщалось о следующих осложнениях.
Стероидная терапия нефрита может быть прекращена в среднем через 8 месяцев. С другой стороны, лечение увеита занимает в среднем 18 месяцев, что дольше, чем при нефрите7). Рекомендуется долгосрочное наблюдение для предотвращения рецидивов.
García-Fernández и соавт. (2023) обнаружили спайковый белок SARS-CoV-2 методом иммунофлуоресценции в ткани биопсии почки у 12-летней девочки с TINU5). Вирусный белок был постоянно обнаружен в двух биопсиях почки через 3 и 10 месяцев после начала симптомов. Было высказано предположение, что почечный тропизм SARS-CoV-2 может быть вовлечен в развитие и обострение TINU.
Arita и соавт. (2023) выявили скрытый хориоидит, трудно обнаруживаемый при обычном осмотре глазного дна, у 12-летнего мальчика с TINU с помощью мультимодальной визуализации (ICG-флуоресцентная ангиография, ОКТ, лазерная спекл-флоуграфия)6). Это указывает на возможность скрытого воспаления заднего сегмента при синдроме TINU, и рекомендуется детальное визуализационное обследование для профилактики хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).
Vazquez и соавт. (2024) сообщили о 12-летней девочке, у которой через 21 месяц после диагностики TINU развился нейроретинит, несмотря на лечение метотрексатом и адалимумабом7). Высокие дозы стероидов и переход на инфликсимаб восстановили зрение до 20/20. Этот случай показывает, что новые глазные осложнения могут возникать даже на фоне иммуносупрессии.
Моноцитарный хемотаксический белок 1 (MCP-1) повышен в моче пациентов с TIN и коррелирует с активностью заболевания4). Ожидается его применение для мониторинга и оценки тяжести синдрома TINU.
Zhang и соавт. (2025) сообщили о случае сочетания синдрома TINU и моноклональной гаммапатии неопределенного значения (MGUS) у 74-летней женщины3). Биопсия почки подтвердила острый интерстициальный нефрит с отложениями κ-легких цепей в сосудистых стенках, но без отложений MIg в клубочках или канальцах. Лечение глюкокортикоидами улучшило почечное повреждение, вызванное TINU.
