コンテンツにスキップ
ルミック ルミック：眼科医による眼科辞典
ぶどう膜炎

TINU症候群（尿細管間質性腎炎・ぶどう膜炎症候群）

1. 概要

Section titled “1. 概要”

尿細管間質性腎炎ぶどう膜炎症候群（tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome; TINU）は、急性尿細管間質性腎炎（TIN）と両眼性ぶどう膜炎を合併する稀な全身性炎症疾患である。1975年にDobrinらにより初めて報告された1)。21世紀初頭には世界で約133例の報告にとどまっていたが、その後症例報告は増加し、約600例に達している1)。

腎と眼に共通する自己抗原が関与する免疫介在性疾患と考えられており、思春期女性に好発する。腎症状と眼症状は時間差で出現することが多く、診断が遅れやすいことが特徴である。

TINU症候群に伴う後部ぶどう膜炎のOCT所見。脈絡膜肥厚とRPEレベルの高反射病変を示す。

Arita T, et al. A case of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome accompanied by subclinical choroiditis. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10588062. License: CC BY.
Swept-source OCTで脈絡膜が519 μmに肥厚し、網膜色素上皮レベルに接する高反射病変を認める。LSFGカラーマップでは脈絡膜血流の低下を示す寒色優位のパターンを呈している。本文「4. 臨床像」の項で扱うTINU症候群に伴う後眼部炎症所見に対応する。

2. 疫学

Section titled “2. 疫学”

発生率は年間100万人あたり1〜2例と推定される1)。ぶどう膜炎患者に占める割合は0.1〜2%であり、TIN生検例の約5%に本症候群が認められる2)。小児では眼サルコイドーシスや若年性慢性虹彩毛様体炎とともにぶどう膜炎の主要原因の一つである。

疫学的には若年女性に好発する。2022年の系統的レビューでは発症年齢の中央値は17歳、女性対男性比は1.8：1と報告されている1)。ただし最近の報告では、診断意識の向上に伴い成人・高齢者での診断例も増加している1)3)。北アイルランドの研究では平均診断年齢が43歳であったとの報告もある3)。特定の民族・人種・地理的要因との関連は確立されていない。

Q TINU症候群はどのくらい稀な疾患か？
A

年間発生率は100万人あたり1〜2例と推定されます。ぶどう膜炎全体の0.1〜2%を占めるにすぎず、実際には特発性と診断されている未診断例が相当数存在すると考えられています1)。

3. 病態・病因

Section titled “3. 病態・病因”

TINU症候群の正確な発症機序は解明されていないが、液性免疫と細胞性免疫の双方が関与する自己免疫疾患と考えられている1)4)。

免疫学的機序

Section titled “免疫学的機序”

腎生検の組織学的所見では、浸潤細胞の主体はヘルパー/インデューサーT細胞サブセットである3)。これは細胞性免疫が病態の中心的役割を担うことを示唆している。

液性免疫の関与も報告されている。Tanらは、TINU症候群患者9例中高率に血清抗修飾CRP（modified CRP; mCRP）抗体を検出し、mCRPが腎組織と眼組織に共通する標的自己抗原である可能性を示した4)。

腎と眼に共通する抗原標的

Section titled “腎と眼に共通する抗原標的”

腎の尿細管上皮と眼の毛様体上皮は発生学的に類似した構造を有する。両組織に共通する酵素の機能不全や免疫応答の標的破壊が、腎と眼の同時障害の機序として想定されている。

HLA関連と遺伝的素因

Section titled “HLA関連と遺伝的素因”

特定のHLA遺伝子型との強い関連が報告されている。Levinsonらは18例中13例でHLA-DQA1*01/DQB1*05/DRB1*01ハプロタイプを同定した1)。日本人ではHLA-A2、HLA-A24、HLA-A31、HLA-DR4との関連が指摘されている4)。これらのHLAクラスII分子が自己抗原の提示に関与し、自己反応性T細胞を活性化する機序が推測される。

環境因子（薬剤・感染）

Section titled “環境因子（薬剤・感染）”

薬剤性尿細管間質性腎炎がTINU発症の契機となる場合がある。Mandevilleらのレビューでは、報告例の約24%に抗菌薬使用歴、18%にNSAIDs使用歴が認められた4)。原因薬剤として報告されているものは以下の通りである。

  • 抗菌薬：リファンピシン、サルファ剤など
  • NSAIDs：イブプロフェン、エトリコキシブなど
  • 抗てんかん薬
  • 消化性潰瘍薬

EBウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、クラミジアなどの先行感染との関連が示唆されている1)。SARS-CoV-2感染との関連を示唆する症例も報告されており、腎組織からウイルスのスパイクタンパクが検出された例がある5)。甲状腺機能亢進症や関節リウマチなどの自己免疫疾患との合併も報告されている1)4)。

Cunhaら（2026）は4例のケースシリーズを報告し、1例では関節リウマチ既往とNSAIDs使用、別の1例ではウイルス性胃腸炎が先行した。環境因子の多様性を示す報告であった1)。

4. 臨床像

Section titled “4. 臨床像”

TINU症候群では全身症状・腎症状・眼症状が出現する。三者の出現時期にはしばしば時間差があり、診断を困難にする要因となる。

全身症状

Section titled “全身症状”

全身症状は非特異的であり、腎炎に先行または同時に出現する。

  • 発熱：しばしば初発症状として認められる。
  • 倦怠感・疲労感：全身の倦怠感は眼症状に先行することが多い。
  • 体重減少：数kgの意図しない体重減少を伴うことがある1)。
  • 悪心・嘔吐：消化器症状を呈する例も多い1)。
  • 腹痛・側腹部痛：腎炎に伴う症状として出現する。

腎症状

Section titled “腎症状”

急性尿細管間質性腎炎を反映し、無症候性に経過することもある。血清クレアチニン上昇、蛋白尿、無菌性膿尿、糖尿などの検査異常で発見されることが多い。重症例では急性腎障害を来し透析を要する場合もあるが、一般に腎予後は良好である。

眼症状（前部ぶどう膜炎中心）

Section titled “眼症状（前部ぶどう膜炎中心）”

眼症状は典型的な前部ぶどう膜炎として出現する。

  • 眼痛：両眼性の急性発症が多い。
  • 充血：毛様充血を伴う。
  • 羞明（まぶしさ）：炎症の程度に応じて出現する。
  • 視力低下：前房炎症や合併症に伴い生じる。

約80%が急性発症の両眼性非肉芽腫性前部ぶどう膜炎として発症する1)。ぶどう膜炎は前房細胞・フレアを伴い、65%が両眼性、88%が前部ぶどう膜炎である1)。再発例や遷延例では、豚脂様KPやフィブリン析出、虹彩後癒着、前房蓄膿を呈することもある。

典型的所見

前房細胞・フレア：前房内の炎症所見。程度は軽度〜中等度が多い。

角膜後面沈着物（KP）：微細な点状KPが多いが、豚脂様KPを呈する例もある。

虹彩後癒着：慢性化した症例で出現する。

後眼部所見

視神経乳頭腫脹：約33%に認められ、後部ぶどう膜炎への進展を示唆する6)。

硝子体混濁：約22%で硝子体細胞を認める6)。

網膜滲出斑：約11%に出現する6)。

眼症状と腎症状の出現時期には時間差がある。65%の症例で眼症状は腎症状の後に出現し、21%で先行、15%で同時発症である。眼症状は腎診断の最大14ヶ月後に出現することもあり1)、この時間差が診断を困難にする主要因である。

Q 前部ぶどう膜炎以外の眼合併症はあるか？
A

20%程度の症例で中間部・後部ぶどう膜炎や汎ぶどう膜炎を呈します。視神経乳頭腫脹、硝子体混濁、脈絡膜新生血管、神経網膜炎などの報告があります6)7)2)。まれではありますが重篤な視機能障害につながりうるため、後眼部の精査が推奨されます。

5. 診断基準と検査

Section titled “5. 診断基準と検査”

TINU症候群は除外診断であり、腎と眼の両方を侵す他の全身疾患を除外する必要がある1)。

Mandeville診断基準

Section titled “Mandeville診断基準”

Mandevilleらの診断基準（2001年）が広く使用されている4)。

分類要件
確定例腎生検でTINを確認＋ぶどう膜炎
推定例典型的な臨床所見＋尿中β2ミクログロブリン高値

いずれの場合も、サルコイドーシス・SLE・シェーグレン症候群・結核などの他疾患を除外することが前提である1)。

検査所見

Section titled “検査所見”

腎炎の評価に重要な検査所見は以下の通りである。

  • 尿中β2ミクログロブリン高値：尿細管障害の鋭敏なマーカーである。基準値の10倍以上の異常高値を示すことが多く、最も有用な診断マーカーとされる。血清クレアチニンが正常範囲であっても上昇しうる3)。ただしTIN一般で上昇するため、TINU症候群に特異的ではない1)。
  • 尿中β-N-アセチルグルコサミニダーゼ（NAG）値：尿細管障害の参考マーカーとなる。
  • 蛋白尿：尿細管性の低分子蛋白尿であり、68%の症例で認められる3)。
  • 無菌性膿尿：42%に認められる3)。
  • 糖尿：血糖正常性の糖尿が34〜47%に出現する3)。
  • 血清クレアチニン上昇：腎機能低下を反映する。
  • 正球性正色素性貧血：多くの症例で認められる1)。
  • 赤血球沈降速度（ESR）上昇：炎症マーカーとして高値を示す1)。
  • CRP上昇：炎症マーカーとして参考になる。

腎生検

Section titled “腎生検”

TINの確定診断は腎生検によってのみ可能である4)。典型的な組織所見は以下の通りである。

  • 腎間質にリンパ球・形質細胞・マクロファージを主体とする炎症細胞浸潤
  • 好酸球の浸潤（34%）・好中球（25%）も認められる1)
  • 糸球体と血管は保たれる
  • 免疫蛍光法で免疫沈着物は検出されない1)
Q 腎生検は必ず必要か？
A

確定診断には腎生検が必要ですが、腎疾患が軽症の場合はリスクが利益を上回ることがあります。尿中β2ミクログロブリン高値と典型的な両眼性前部ぶどう膜炎があれば「推定例」として診断できます7)。腎臓内科と協議のうえ判断します。

6. 鑑別診断

Section titled “6. 鑑別診断”

腎症状とぶどう膜炎の両方を呈する疾患は多数あり、鑑別が重要である。

  • サルコイドーシス：肺病変を伴い、ACE高値を示す。ぶどう膜炎は肉芽腫性が多い1)。
  • 全身性エリテマトーデス（SLE）：抗核抗体高値。腎病変は糸球体性が主体1)。
  • シェーグレン症候群：ドライアイが主体で、ぶどう膜炎はまれ1)。
  • ベーチェット病：口腔内潰瘍、外陰部潰瘍を伴う。
  • 結核・梅毒：感染症の除外検査が必要である。

7. 治療

Section titled “7. 治療”

TINU症候群の治療は眼炎症と腎炎症の双方に対して行う。眼科と腎臓内科の連携が重要である。ぶどう膜炎診療ガイドラインでも、TINU症候群は小児ぶどう膜炎の鑑別診断として腎臓内科との連携が推奨される8)。

眼局所ステロイド治療

Section titled “眼局所ステロイド治療”

前部ぶどう膜炎に対しては以下の局所治療が行われる。

  • ステロイド点眼：デキサメタゾンやベタメタゾンの点眼を使用する。炎症の程度に応じて頻度を調整し、段階的に漸減する4)。
  • 散瞳薬（瞳孔管理）：トロピカミド・フェニレフリン（ミドリンP）やシクロペントラートを使用する。虹彩後癒着の予防と疼痛の軽減を目的とする。

全身ステロイド治療

Section titled “全身ステロイド治療”

腎機能が速やかに正常化しない場合は、副腎皮質ステロイドの全身投与が行われる。

  • プレドニゾロン経口投与：1 mg/kg/日で開始し、臨床反応に応じて漸減する1)。
  • メチルプレドニゾロン静注パルス：重症例では500 mg〜1 g/日を3〜5日間投与後、経口に移行する場合がある1)。

リファンピシンやサルファ剤など誘因となりうる薬剤がある場合は中止する。

二次治療（ステロイド抵抗例・副作用例）

Section titled “二次治療（ステロイド抵抗例・副作用例）”

ステロイドの副作用が許容できない場合や治療抵抗例では、免疫抑制薬が検討される1)。

ぶどう膜炎に対しては、ステロイド点眼に反応しない場合やステロイド減量困難例でTNFα阻害薬（アダリムマブ）の使用も報告されている1)7)。網膜血管炎を伴い重症化した場合や再発時には、ステロイド内服や免疫抑制薬投与が必要となる。

8. 経過・予後

Section titled “8. 経過・予後”

腎炎症と眼炎症で治療反応性・予後が異なる点が、本疾患の管理上の重要な特徴である。

腎予後

Section titled “腎予後”

腎炎は概ね良好に経過する。腎炎に対するステロイド治療は中央値約8ヶ月で中止可能とされる7)。多くの症例で腎機能は完全に回復するが、一部に慢性腎障害へ進展する例も報告されている。

眼予後と再発

Section titled “眼予後と再発”

ぶどう膜炎の治療は中央値18ヶ月と腎炎より長期間を要する7)。最大40%の症例で再発し、慢性化する傾向がある。再発時には前房炎症の再燃、虹彩後癒着、続発性緑内障、白内障などの合併症が生じうる。再発に備えた長期的なフォローアップが推奨される。

慢性化と長期合併症

Section titled “慢性化と長期合併症”

長期経過では以下の合併症が報告されている。

Q 治療はどのくらいの期間続くのか？
A

腎炎に対するステロイド治療は中央値約8ヶ月で中止可能とされます。一方、ぶどう膜炎の治療は中央値18ヶ月と腎炎より長期間を要します7)。再発に備えた長期的なフォローアップが推奨されます。

最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

Section titled “最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”

SARS-CoV-2と腎組織への直接侵襲

Section titled “SARS-CoV-2と腎組織への直接侵襲”

García-Fernándezら（2023）は、12歳女児のTINU症例において腎生検組織からSARS-CoV-2スパイクタンパクを免疫蛍光法で検出した5)。症状発症後3ヶ月および10ヶ月時点の2回の腎生検でウイルスタンパクが持続的に検出された。SARS-CoV-2の腎向性がTINUの発症・増悪に関与する可能性が示唆された。

マルチモーダルイメージングによる潜在性脈絡膜炎の検出

Section titled “マルチモーダルイメージングによる潜在性脈絡膜炎の検出”

Aritaら（2023）は、12歳男児のTINU症例で通常の眼底検査では検出困難な潜在性脈絡膜炎をマルチモーダルイメージング（ICG蛍光造影・OCT・レーザースペックルフローグラフィ）で検出した6)。TINU症候群においても後眼部の潜在的炎症が存在する可能性が示され、脈絡膜新生血管（CNV）予防の観点からも詳細な画像検査が推奨される。

遅発性の神経網膜炎

Section titled “遅発性の神経網膜炎”

Vazquezら（2024）は、TINU診断後21ヶ月目にメトトレキサート・アダリムマブ投与中にもかかわらず神経網膜炎を発症した12歳女児を報告した7)。高用量ステロイドとインフリキシマブへの変更により視力は20/20に回復した。免疫抑制下でも新たな眼合併症が発生しうることを示す症例である。

新規バイオマーカー：MCP-1

Section titled “新規バイオマーカー：MCP-1”

単球走化性タンパク質1（MCP-1）はTIN患者の尿中で高値を示し、疾患活動性との相関が報告されている4)。今後、TINU症候群のモニタリングや重症度評価への応用が期待される。

高齢者におけるTINUとモノクローナルガンモパチーの合併

Section titled “高齢者におけるTINUとモノクローナルガンモパチーの合併”

Zhangら（2025）は、74歳女性においてTINU症候群とモノクローナルガンモパチー（MGUS）の合併例を報告した3)。腎生検で急性間質性腎炎を確認し、血管壁にκ軽鎖の沈着を認めたが、糸球体・尿細管へのMIg沈着はなかった。グルココルチコイド治療によりTINUに起因する腎障害は改善した。

9. 参考文献

Section titled “9. 参考文献”
  1. Cunha J, Afonso R, Calças Marques R, Cabrita A, Paula Silva A.. Clinical Presentation and Management of Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis Syndrome: A Case Series. Cureus. 2026;18(1):e101107. doi:10.7759/cureus.101107. PMID:41658682; PMCID:PMC12882806.
  2. Paroli MP, Cappiello D, Staccini D, Tamburrelli AC, Paroli M, Iannetti L.. Juxtapapillary Choroidal Neovascularization in a Young Woman with Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis (TINU) Syndrome with Onset in Pediatric Age. Medicina (Kaunas). 2022;58(9):1260. doi:10.3390/medicina58091260. PMID:36143936; PMCID:PMC9503526.
  3. Zhang JH, Liu J, Chen Q, Ruan DD, Liao LS, Lin KP, Zheng XL, Luo JW, Zhang L.. A rare concurrence of monoclonal gammopathies in an older adult with tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. BMC Geriatr. 2025;25(1):472. doi:10.1186/s12877-025-06151-w. PMID:40604560; PMCID:PMC12219943.
  4. Farnan R, Leavey S, Stokes J, Casey R.. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome: an unexpected diagnosis. BMJ Case Rep. 2025;18(12):e263098. doi:10.1136/bcr-2024-263098. PMID:41386977; PMCID:PMC12712788.
  5. Sonia García-Fernández, Eva Fernández-Morán, Cecilia López-Martínez, Blanca Vivanco-Allende, Carmen Costales-Álvarez, Flor A. Ordóñez-Álvarez. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome and SARS-CoV-2 infection in an adolescent: just a coincidence in time?. Pediatr Nephrol. 2023;38(12):4203-4207. doi:10.1007/s00467-023-05950-w.
  6. Arita T, Namba K, Iwata D, Suzuki K, Ogino Y, Mizuuchi K, Hiraoka M, Kitaichi N, Ishida S.. A case of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome accompanied by subclinical choroiditis. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):424. doi:10.1186/s12886-023-03172-0. PMID:37864178; PMCID:PMC10588062.
  7. Vazquez SE, Niemeyer K, Mentreddy A, Gonzales J, Rasool N, Acharya NR, Doan T, Shantha JG.. Acute neuroretinitis as a delayed manifestation of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102050. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102050. PMID:38665419; PMCID:PMC11043875.
  8. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.

記事の全文をコピーして、お好みのAIに貼り付けて質問できます