Das tubulointerstitielle Nephritis-Uveitis-Syndrom (TINU) ist eine seltene systemische Entzündungserkrankung, die eine akute tubulointerstitielle Nephritis (TIN) und eine beidseitige Uveitis kombiniert. Es wurde erstmals 1975 von Dobrin et al. beschrieben1). Zu Beginn des 21. Jahrhunderts waren weltweit nur etwa 133 Fälle gemeldet, aber die Zahl der Fallberichte ist seitdem auf etwa 600 gestiegen1).
Es wird als eine immunvermittelte Erkrankung angesehen, an der ein gemeinsames Autoantigen von Niere und Auge beteiligt ist, und tritt vorwiegend bei jugendlichen Frauen auf. Nieren- und Augensymptome treten oft zeitlich versetzt auf, was die Diagnose verzögert.
Die Inzidenz wird auf 1–2 Fälle pro Million Personen pro Jahr geschätzt1). Der Anteil der Uveitis-Patienten beträgt 0,1–2 %, und etwa 5 % der Nierenbiopsien bei TIN zeigen dieses Syndrom2). Bei Kindern ist es neben der okulären Sarkoidose und der juvenilen chronischen Iridozyklitis eine der Hauptursachen für Uveitis.
Epidemiologisch tritt es vorwiegend bei jungen Frauen auf. Ein systematischer Review von 2022 berichtet ein medianes Erkrankungsalter von 17 Jahren und ein Frauen-zu-Männer-Verhältnis von 1,8:11). Neuere Berichte zeigen jedoch aufgrund eines gestiegenen Diagnosebewusstseins auch eine Zunahme von Diagnosen bei Erwachsenen und älteren Menschen1)3). Eine Studie aus Nordirland berichtete ein mittleres Diagnosealter von 43 Jahren3). Ein spezifischer Zusammenhang mit ethnischer Zugehörigkeit, Rasse oder geografischen Faktoren wurde nicht nachgewiesen.
Die jährliche Inzidenz wird auf 1–2 Fälle pro Million Einwohner geschätzt. Es macht nur 0,1–2 % aller Uveitiden aus, und es wird angenommen, dass eine beträchtliche Anzahl nicht diagnostizierter Fälle als idiopathisch eingestuft wird1).
Der genaue Mechanismus des TINU-Syndroms ist nicht geklärt, aber es wird als Autoimmunerkrankung angesehen, an der sowohl die humorale als auch die zelluläre Immunität beteiligt sind1)4).
Histologische Befunde der Nierenbiopsie zeigen, dass die infiltrierenden Zellen hauptsächlich Helfer-/Induktor-T-Zell-Subpopulationen sind3). Dies deutet darauf hin, dass die zelluläre Immunität eine zentrale Rolle in der Pathogenese spielt.
Auch eine Beteiligung der humoralen Immunität wurde berichtet. Tan et al. wiesen bei 9 Patienten mit TINU-Syndrom in hohem Maße Serum-Antikörper gegen modifiziertes CRP (mCRP) nach, was darauf hindeutet, dass mCRP ein gemeinsames Ziel-Autoantigen von Nieren- und Augengewebe sein könnte4).
Das tubuläre Epithel der Niere und das Ziliarepithel des Auges haben embryologisch ähnliche Strukturen. Eine Funktionsstörung eines beiden Geweben gemeinsamen Enzyms oder eine gezielte Zerstörung durch die Immunantwort wird als Mechanismus der gleichzeitigen Schädigung von Niere und Auge angenommen.
Es wurde eine starke Assoziation mit bestimmten HLA-Genotypen berichtet. Levinson et al. identifizierten den Haplotyp HLA-DQA101/DQB105/DRB1*01 bei 13 von 18 Patienten1). Bei Japanern wurden Assoziationen mit HLA-A2, HLA-A24, HLA-A31 und HLA-DR4 festgestellt4). Es wird vermutet, dass diese HLA-Klasse-II-Moleküle an der Präsentation von Autoantigenen beteiligt sind und autoreaktive T-Zellen aktivieren.
Eine medikamenteninduzierte tubulointerstitielle Nephritis kann den Ausbruch eines TINU auslösen. In der Übersicht von Mandeville et al. hatten etwa 24 % der berichteten Fälle eine Antibiotika-Anamnese und 18 % eine NSAID-Anamnese4). Als ursächliche Medikamente wurden folgende berichtet:
Ein Zusammenhang mit vorausgegangenen Infektionen wie Epstein-Barr-Virus, Varizella-Zoster-Virus und Chlamydien wurde vermutet1). Es wurden auch Fälle berichtet, die einen Zusammenhang mit einer SARS-CoV-2-Infektion nahelegen, bei denen das Spike-Protein des Virus im Nierengewebe nachgewiesen wurde5). Auch Komorbiditäten mit Autoimmunerkrankungen wie Hyperthyreose und rheumatoider Arthritis wurden berichtet1)4).
Cunha et al. (2026) berichteten über eine Serie von 4 Fällen, darunter einer mit rheumatoider Arthritis in der Vorgeschichte und NSAR-Einnahme, und ein weiterer mit vorausgegangener viraler Gastroenteritis. Dieser Bericht zeigte die Vielfalt der Umweltfaktoren1).
Beim TINU-Syndrom treten systemische, renale und okuläre Symptome auf. Das zeitliche Auftreten dieser drei ist oft unterschiedlich, was die Diagnose erschwert.
Die systemischen Symptome sind unspezifisch und treten vor oder gleichzeitig mit der Nephritis auf.
Als Ausdruck einer akuten tubulointerstitiellen Nephritis kann der Verlauf asymptomatisch sein. Häufig wird sie durch Laborauffälligkeiten wie erhöhtes Serumkreatinin, Proteinurie, sterile Pyurie und Glykosurie entdeckt. In schweren Fällen kann ein akutes Nierenversagen auftreten, das eine Dialyse erforderlich macht, aber die Nierenprognose ist im Allgemeinen gut.
Die Augensymptome treten als typische anteriore Uveitis auf.
Etwa 80 % der Fälle manifestieren sich als akute beidseitige nicht-granulomatöse anteriore Uveitis1). Die Uveitis geht mit Vorderkammerzellen und Flare einher; 65 % sind beidseitig, 88 % sind anteriore Uveitis1). Bei rezidivierenden oder persistierenden Fällen können speckige Keratopräzipitate (KP), Fibrinausfällungen, hintere Synechien der Iris und Hypopyon auftreten.
Typische Befunde
Vorderkammerzellen und Flare: Entzündungszeichen in der Vorderkammer. Der Schweregrad ist meist leicht bis mittelschwer.
Keratopräzipitate (KP): Meist feine punktförmige KP, aber in einigen Fällen auch speckige KP.
Hintere Synechien der Iris: Treten bei chronischen Fällen auf.
Hinterabschnittsbefunde
Papillenschwellung: Bei etwa 33 % der Fälle feststellbar, was auf eine Progression zur hinteren Uveitis hindeutet6).
Glaskörpertrübungen: Bei etwa 22 % der Fälle werden Glaskörperzellen beobachtet6).
Netzhautexsudate: Treten bei etwa 11 % der Fälle auf6).
Es besteht eine zeitliche Diskrepanz zwischen dem Auftreten der Augen- und Nierensymptome. In 65 % der Fälle treten die Augensymptome nach den Nierensymptomen auf, in 21 % vorher und in 15 % gleichzeitig. Augensymptome können bis zu 14 Monate nach der Nierendiagnose auftreten1), und diese zeitliche Verzögerung ist der Hauptfaktor, der die Diagnose erschwert.
Etwa 20 % der Fälle zeigen eine intermediäre oder posteriore Uveitis oder eine Panuveitis. Es gibt Berichte über Papillenschwellung, Glaskörpertrübungen, choroidale Neovaskularisation und Neuroretinitis6)7)2). Obwohl selten, können diese zu schweren Sehbehinderungen führen, daher wird eine gründliche Untersuchung des hinteren Augenabschnitts empfohlen.
Das TINU-Syndrom ist eine Ausschlussdiagnose; andere systemische Erkrankungen, die sowohl Niere als auch Auge betreffen, müssen ausgeschlossen werden1).
Die Diagnosekriterien von Mandeville et al. (2001) werden weitgehend verwendet4).
| Klassifikation | Kriterien |
|---|---|
| Gesicherter Fall | Nierenbiopsie mit Nachweis einer TIN + Uveitis |
| Verdachtsfall | Typische klinische Befunde + erhöhtes β2-Mikroglobulin im Urin |
In beiden Fällen müssen andere Erkrankungen wie Sarkoidose, SLE, Sjögren-Syndrom und Tuberkulose ausgeschlossen werden 1).
Wichtige Untersuchungsbefunde zur Beurteilung der Nephritis sind:
Die definitive Diagnose einer TIN ist nur durch eine Nierenbiopsie möglich4). Typische histologische Befunde sind:
Eine Nierenbiopsie ist für die definitive Diagnose erforderlich, aber bei leichter Nierenerkrankung können die Risiken den Nutzen überwiegen. Bei erhöhtem β2-Mikroglobulin im Urin und typischer bilateraler anteriorer Uveitis kann die Diagnose eines „wahrscheinlichen“ Falls gestellt werden7). Die Entscheidung wird in Absprache mit einem Nephrologen getroffen.
Viele Erkrankungen zeigen sowohl renale Symptome als auch Uveitis, daher ist die Differentialdiagnose wichtig.
Die Behandlung des TINU-Syndroms richtet sich sowohl gegen die Augen- als auch die Nierenentzündung. Die Zusammenarbeit zwischen Augenheilkunde und Nephrologie ist wichtig. Die Leitlinien zur Uveitis-Behandlung empfehlen ebenfalls eine Zusammenarbeit mit der Nephrologie für die Differentialdiagnose der pädiatrischen Uveitis beim TINU-Syndrom8).
Bei anteriorer Uveitis werden folgende lokale Behandlungen durchgeführt:
Wenn sich die Nierenfunktion nicht schnell normalisiert, werden systemische Kortikosteroide verabreicht.
Wenn auslösende Medikamente wie Rifampicin oder Sulfonamide eingenommen werden, sind diese abzusetzen.
Bei intolerablen Nebenwirkungen oder Therapieresistenz werden Immunsuppressiva in Betracht gezogen1).
Bei Uveitis wurde auch die Anwendung von TNFα-Inhibitoren (Adalimumab) berichtet, wenn Steroid-Augentropfen nicht ansprechen oder eine Steroidreduktion schwierig ist1)7). Bei schweren Verläufen mit Netzhautvaskulitis oder bei Rezidiven sind orale Steroide oder Immunsuppressiva erforderlich.
Dass sich das Ansprechen auf die Behandlung und die Prognose zwischen Nephritis und Augenentzündung unterscheiden, ist ein wichtiges Merkmal des Managements dieser Erkrankung.
Die Nephritis verläuft in der Regel günstig. Die Steroidtherapie der Nephritis kann nach einer medianen Dauer von etwa 8 Monaten abgesetzt werden7). In den meisten Fällen erholt sich die Nierenfunktion vollständig, aber in einigen Fällen wurde ein Fortschreiten zu einer chronischen Nierenschädigung berichtet.
Die Behandlung der Uveitis dauert mit einer medianen Dauer von 18 Monaten länger als die der Nephritis7). Bis zu 40 % der Fälle erleiden ein Rezidiv und neigen zur Chronifizierung. Bei einem Rezidiv können Komplikationen wie ein erneutes Aufflammen der Vorderkammerentzündung, hintere Synechien der Iris, sekundäres Glaukom und Katarakt auftreten. Eine langfristige Nachsorge in Vorbereitung auf ein Rezidiv wird empfohlen.
Im Langzeitverlauf wurden folgende Komplikationen berichtet.
Die Steroidtherapie bei Nephritis kann im Median nach etwa 8 Monaten beendet werden. Die Behandlung der Uveitis dauert dagegen im Median 18 Monate, länger als bei der Nephritis7). Eine langfristige Nachsorge zur Vorbereitung auf Rückfälle wird empfohlen.
García-Fernández et al. (2023) wiesen bei einem 12-jährigen Mädchen mit TINU mittels Immunfluoreszenz das SARS-CoV-2-Spike-Protein in Nierenbiopsiegewebe nach5). Das Virusprotein wurde in zwei Nierenbiopsien 3 und 10 Monate nach Symptombeginn persistent nachgewiesen. Es wurde vermutet, dass der Nierentropismus von SARS-CoV-2 an der Entstehung und Verschlechterung von TINU beteiligt sein könnte.
Arita et al. (2023) entdeckten bei einem 12-jährigen Jungen mit TINU eine okkulte Choroiditis, die mit der herkömmlichen Fundusuntersuchung schwer zu erkennen war, mittels multimodaler Bildgebung (ICG-Fluoreszenzangiographie, OCT, Laser-Speckle-Flowgraphie)6). Dies deutet darauf hin, dass beim TINU-Syndrom eine unterschwellige Entzündung des hinteren Augenabschnitts vorliegen kann, und eine detaillierte Bildgebung wird zur Prävention einer choroidalen Neovaskularisation (CNV) empfohlen.
Vazquez et al. (2024) berichteten über ein 12-jähriges Mädchen, das 21 Monate nach der TINU-Diagnose trotz Behandlung mit Methotrexat und Adalimumab eine Neuroretinitis entwickelte7). Durch hochdosierte Steroide und Umstellung auf Infliximab erholte sich das Sehvermögen auf 20/20. Dieser Fall zeigt, dass selbst unter Immunsuppression neue Augenkomplikationen auftreten können.
Das Monozyten-chemotaktische Protein 1 (MCP-1) ist im Urin von TIN-Patienten erhöht und korreliert mit der Krankheitsaktivität4). Es wird erwartet, dass es in Zukunft für die Überwachung und Schweregradbeurteilung des TINU-Syndroms eingesetzt werden kann.
Zhang et al. (2025) berichteten über eine 74-jährige Frau mit gleichzeitigem Auftreten von TINU-Syndrom und monoklonaler Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS)3). Die Nierenbiopsie bestätigte eine akute interstitielle Nephritis mit Ablagerungen von κ-Leichtketten in den Gefäßwänden, jedoch ohne MIg-Ablagerungen in Glomeruli oder Tubuli. Die Glukokortikoidtherapie verbesserte die durch TINU verursachte Nierenschädigung.
