Острый передний увеит — это общий термин для острого воспаления переднего отдела глаза. Когда в передней камере обнаруживаются воспалительные клетки, это называется иритом, а когда воспаление распространяется и на передний стекловидное тело — иридоциклитом.
Острый передний увеит является наиболее частой формой увеита1). В западных странах он составляет около 50% всех увеитов, тогда как в Японии его частота составляет около 2,5–6%, что указывает на региональные различия. Он чаще встречается у молодых мужчин, и характерно его возникновение у HLA-B27-положительных лиц; частота B27-позитивности среди японских пациентов с острым передним увеитом составляет от 4 до 63%.
Основные причины острого переднего увеита делятся на четыре категории: идиопатический, связанный с ревматическим заболеванием, гетерохромный иридоциклит Фукса и герпетический увеит1). При соответствующей противовоспалительной терапии симптомы исчезают в большинстве случаев, но рецидивы нередки. Если воспаление не возобновляется в течение как минимум трех месяцев после прекращения лечения, оно считается воспалением «ограниченной продолжительности».
QЧасто ли встречается острый передний увеит в Японии?
A
В западных странах он составляет около 50% всех увеитов, то есть является очень частым заболеванием, но в Японии его доля составляет всего 2,5–6%, что указывает на региональные различия. В Японии инфекционные увеиты (например, цитомегаловирус), болезнь Харада и болезнь Бехчета встречаются относительно чаще.
Конъюнктивальная и цилиарная инъекция: Выраженная гиперемия всего переднего отрезка глаза.
Воспаление передней камеры: Множество воспалительных клеток, интенсивный флер, фибрин. Фибрин может прилипать к радужке или передней поверхности хрусталика, иногда закрывая зрачковую область.
Гипопион: Скопление воспалительных клеток и фибрина в нижней части передней камеры. Вязкий, малоподвижный (в отличие от жидкого гипопиона при болезни Бехчета).
Преципитаты на задней поверхности роговицы (ПЗПР) и складки десцеметовой мембраны: Отложение воспалительных клеток на задней поверхности эндотелия роговицы.
Задние синехии: Возникают часто. При циркулярном сращении формируется iris bombé, что может привести к острой закрытоугольной глаукоме.
Изменения внутриглазного давления: Обычно снижение вследствие уменьшения функции цилиарного тела. Повышение может быть вызвано нарушением оттока водянистой влаги из-за задних синехий или блокадой трабекулярной сети воспалительными клетками.
Данные офтальмоскопии: гиперемия диска зрительного нерва, расширение вен сетчатки, иногда сопровождающееся кистозным макулярным отеком (КМО).
Легкое помутнение стекловидного тела: наблюдается при распространении воспаления на передний отдел стекловидного тела.
При остром переднем увеите, ассоциированном с HHV-6A, сообщалось о тяжелых проявлениях: отек век, обильный фибринозно-гнойный экссудат в передней камере и внутриглазное давление выше 50 мм рт. ст.1). Острый передний увеит, индуцированный золедроновой кислотой, характеризуется быстрым началом через 24–36 часов после введения, с пылевидными преципитатами, флером передней камеры и фибриновым экссудатом2).
Острый передний увеит классифицируется по этиологии на три группы: неинфекционный (аутоиммунный/воспалительный), инфекционный и лекарственно-индуцированный.
Неинфекционный
HLA-B27-ассоциированный: наиболее частая связь с системным заболеванием. Связан со спондилоартритами, включая анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит и воспалительные заболевания кишечника. Примерно у половины пациентов с анкилозирующим спондилитом развивается острый передний увеит.
Болезнь Бехчета: проявляется передним увеитом с гипопионом.
Ювенильный идиопатический артрит: вызывает у детей хронический, часто бессимптомный, двусторонний передний увеит.
IgG4-связанное заболевание: редкая причина гипертензивного гранулематозного переднего увеита. Уровень сывороточного IgG4 значительно повышен8).
Инфекционный и лекарственно-индуцированный
Вирусы герпеса (HSV, VZV, CMV): проявляются как глазной герпес с кератитом и иритом.
HHV-6A: описаны случаи обнаружения ДНК HHV-6A методом mNGS в пунктате передней камеры1).
Сифилис: может имитировать любую картину увеита, поэтому его всегда необходимо исключать.
Золедроновая кислота (бисфосфонат) : Частота острого переднего увеита после первого внутривенного введения составляет около 1,1%, среднее время до развития — 3 дня (диапазон 2–4 дня) 2). Это значительно выше, чем годовая частота 0,029% при приеме перорального алендроната.
Вакцина против COVID-19 : Сообщалось о повышенном риске острого переднего увеита после вакцинации. При использовании Pfizer-BioNTech наблюдались случаи на ипсилатеральной стороне через 5 дней после первой дозы и через 3 дня после второй дозы 4).
Что касается риска острого переднего увеита, вызванного золедроновой кислотой, в базе данных фармаконадзора ВОЗ (VigiBase) было зарегистрировано 195 случаев увеита из 48 990 сообщений, при этом относительный риск при первом введении бисфосфоната составил 1,45 (95% ДИ: 1,25–1,68) 3). Даже у пациентов, длительно переносящих пероральный алендронат, нельзя исключить риск развития острого переднего увеита после внутривенной инъекции золедроновой кислоты 2). Поскольку у 19,2–50% пациентов с HLA-B27-ассоциированным острым передним увеитом имеется анкилозирующий спондилит, важна оценка не только глазных симптомов, но и симптомов со стороны позвоночника и суставов.
QЕсли после вакцинации против COVID-19 развился увеит, следует ли избегать следующей дозы?
A
Ассоциированный с вакциной острый передний увеит носит транзиторный характер и в большинстве случаев купируется местными стероидными каплями. Согласно современным данным, это не является основанием для прекращения вакцинации 4)5)6). Однако при его возникновении рекомендуется пройти офтальмологическое лечение и обсудить продолжение вакцинации с лечащим врачом.
Биомикроскопия с щелевой лампой является наиболее важным диагностическим инструментом. Оцениваются воспалительные клетки в передней камере, флер, преципитаты на эндотелии роговицы (ПЭР), фибрин, гипопион, узелки радужки и задние синехии. При первичном осмотре после расширения зрачка проводится исследование глазного дна для определения наличия или отсутствия воспаления заднего отрезка и направления дифференциальной диагностики.
Следующие системные исследования полезны для диагностики.
Скрининг на сифилис : следует проводить всем пациентам.
Типирование HLA-B27 : проводится при рецидивирующем остром переднем увеите.
Рентгенография грудной клетки : проводится при двусторонних или гранулематозных поражениях для исключения саркоидоза.
Определение АПФ и лизоцима : их полезность в качестве вспомогательной диагностики саркоидоза обсуждается.
Широкая нецелевая «панель скрининга увеита» не рекомендуется из-за низкой прогностической ценности.
ПЦР водянистой влаги : используется для подтверждения вирусной этиологии (ВПГ, ВЗВ, цитомегаловирус и др.).
Метагеномное секвенирование нового поколения (mNGS) : полезно для идентификации патогенов, таких как HHV-6A, не обнаруженных обычной ПЦР1). В случаях HHV-6A ДНК HHV-6A была обнаружена как в водянистой влаге, так и в крови1).
Используйте бета-блокаторы в каплях или ингибиторы карбоангидразы (капли или перорально).
Острая глаукома вследствие бомбажа радужки (iris bombé): выполнение периферической иридэктомии или лазерной иридотомии на фоне противовоспалительной терапии.
Сочетанная катаракта: хирургическое вмешательство после полной ремиссии. При затяжных случаях рассмотреть операцию на фоне продолжения приема пероральных стероидов.
Герпетический острый передний увеит: комбинация местных стероидов и противовирусных препаратов.
Острый передний увеит, ассоциированный с HHV-6A: в одном сообщении описано введение фоскарнета (3 г/12 ч) + ганцикловира (0,45 г/12 ч) внутривенно в течение 2 недель с последующим переходом на пероральный ганцикловир (1 г 3 раза в день) с постепенным снижением дозы в течение 35 дней1). Корригированная острота зрения улучшилась до 20/50 через 2 месяца и до 20/22 через 5 месяцев после противовирусного лечения.
Острый передний увеит, индуцированный золедроновой кислотой: эффективны капли тобрамицин/дексаметазон 4 раза в день + глазная мазь атропина сульфата 2 раза в день. При повышенном внутриглазном давлении добавляют капли бринзоламида2). Местные антибиотики отдельно неэффективны и могут ухудшить состояние2). Средняя продолжительность лечения местными стероидами составляет 26±10 дней (диапазон 17–44 дня), и зрение часто восстанавливается без последствий2)3).
QКакие глазные капли используются при лечении острого переднего увеита?
A
Стандартное лечение в Японии представляет собой комбинацию стероидных глазных капель (Риндерон 0,1%: начинать каждые 1–2 часа в зависимости от тяжести воспаления, затем постепенно снижать) и мидриатика (Мидрин P 3 раза в день). Мидриатик всегда применяется одновременно для профилактики задних синехий и уменьшения боли. При сильном воспалении могут быть добавлены субконъюнктивальные инъекции или краткосрочный прием пероральных стероидов.
Считается, что генетическая предрасположенность (HLA-B27-положительный) в сочетании с инфекционным воздействием вызывает молекулярную мимикрию, приводящую к перекрестной реакции с глазоспецифическими антигенами и развитию ирита. TNF-α обнаруживается на генном и белковом уровне в пораженных крестцово-подвздошных суставах при анкилозирующем спондилите и играет центральную роль в патогенезе АС и ассоциированного увеита. Исследования на животных также предполагают, что кишечный микробиом может участвовать в развитии заболеваний, связанных с HLA-B27.
Механизм острого переднего увеита, индуцированного золедроновой кислотой
Азотсодержащие бисфосфонаты ингибируют мевалонатный путь, подавляя синтез фарнезилпирофосфата (FPP) и геранилгеранилпирофосфата (GGPP)3). Это приводит к накоплению изопентенилпирофосфата (IPP) и диметилаллилпирофосфата (DMAPP), которые активируют γδT-клетки и вызывают высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, IL-6, TNF-α и IFN-γ2)3).
Jin et al. (2021) рассматривали этот острый передний увеит как часть острофазовой реакции (APR), поскольку он возникает одновременно с лихорадкой, миалгией и артралгией2). У пациентов с уровнем 25(OH)D < 30 нг/мл риск развития APR значительно выше, и также было высказано предположение, что секреция бисфосфонатов в слезную жидкость может вызывать внутриглазное воспаление2).
Механизм золедроновой кислоты
Ингибирование мевалонатного пути: подавляет синтез FPP и GGPP.
Накопление IPP и DMAPP: сильно активирует γδT-клетки.
Высвобождение провоспалительных цитокинов: высвобождаются IL-1, IL-6, TNF-α и IFN-γ.
Развитие увеита : острое местное воспаление глаза.
Механизм, связанный с вакциной
Молекулярная мимикрия : компоненты вируса структурно схожи с аутоантигенами, что вызывает перекрестную реакцию B- и T-клеток4)5)6).
HHV-6 взаимодействует с CD46 (регулятор комплемента) через вирусный гликопротеин H (gH), вызывая слияние и проникновение в клетку1). CD46 присутствует на мембранах всех ядросодержащих клеток, поэтому возможна инфекция различных типов клеток: T-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных клеток, эндотелиальных клеток и т.д.1). HHV-6A более вирулентен, чем HHV-6B, и индуцирует CD46-зависимое слияние клеток через тетрамерный комплекс gH/gL/gQ1/gQ2 без репликации вируса1). Частота обнаружения ДНК HHV-6 в нормальной внутриглазной жидкости составляет менее 2%, поэтому положительный результат внутриглазной жидкости является важным признаком активной инфекции1).
QПочему инъекция золедроновой кислоты вызывает увеит?
A
Золедроновая кислота ингибирует мевалонатный путь, что приводит к накоплению IPP и DMAPP, активируя γδ T-клетки и вызывая массивный выброс провоспалительных цитокинов, таких как IL-6 и TNF-α. Считается, что увеит развивается в глазу как часть этой системной воспалительной реакции (острофазовой реакции)2)3).
В литературе описано всего 9 случаев, где HHV-6 был идентифицирован как единственный возбудитель внутриглазного воспаления, из них 4 у здоровых лиц без предшествующих заболеваний 1). Ограниченный передним сегментом HHV-6A-ассоциированный острый передний увеит является крайне редким сообщением.
Ma et al. (2024) обнаружили HHV-6A с помощью mNGS как в водянистой влаге, так и в крови, тогда как обычная ПЦР его не выявляла 1). После противовирусной терапии фоскарнетом + ганцикловиром внутривенно корригированная острота зрения улучшилась до 20/50 через 2 месяца и до 20/22 через 5 месяцев. Ответ на лечение подтвердил активную инфекцию и был также полезен для дифференциации с хромосомно-интегрированным HHV-6 (ciHHV-6).
mNGS рассматривается как многообещающая технология для идентификации возбудителей при остром переднем увеите неясной этиологии, и ожидается ее будущее диагностическое применение 1).
Управление риском острого переднего увеита, индуцированного золедроновой кислотой
Обзор 34 сообщений о случаях показал, что большинство случаев возникают односторонне в течение 7 дней после первого введения и разрешаются без последствий при применении стероидных глазных капель 3). Текущие руководства по лечению остеопороза не указывают острый передний увеит, индуцированный золедроновой кислотой, как абсолютное противопоказание, и данные о риске рецидива при повторном введении остаются ограниченными 2)3).
Острый передний увеит, ассоциированный с вакциной COVID-19
Крупные популяционные исследования накапливают данные о повышении риска увеита после первой вакцинации. Передний увеит является наиболее частым, и большинство случаев разрешаются на фоне местных стероидов 4)5).
Sanjay et al. (2022) сообщили о 41 случае острого переднего увеита после вакцинации в многоцентровом исследовании 5). Среднее время начала составило 5,5 дня (диапазон 1–14 дней) после вакцинации, большинство после вакцины Pfizer, и они улучшились на фоне местных стероидов. Были показаны случаи, возникающие даже на фоне иммуносупрессивной терапии (метотрексат 25 мг/нед).
У пациента с хронической реакцией «трансплантат против хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток через 3 дня после вакцинации Moderna развился острый передний увеит (клетки 4+) с гипопионом, и рефрактерный случай улучшился через 6 месяцев после интравитреальной инъекции дексаметазона 0,5 мг 7). Это не считается основанием для прекращения вакцинации, но у пациентов с иммуносупрессией требуется особая осторожность.
IgG4-ассоциированное заболевание глаз и острый передний увеит
Сообщения о развитии IgG4-ассоциированного заболевания исключительно в виде переднего увеита редки 8). Повышенный уровень сывороточного IgG4 (1381 мг/дл; норма 1–123 мг/дл) послужил диагностическим ключом 8). Имеются сообщения об эффективности ритуксимаба при рефрактерных и рецидивирующих случаях, и ожидаются более крупные исследования 8).
Ma H, Wang X, Chen Y, et al. Human Herpesvirus 6A Infection-Associated Acute Anterior Uveitis. J Inflamm Res. 2024;17:11577-11585.
Jin X, Shou Z, Shao Y, Bian P. Zoledronate-induced acute anterior uveitis: a three-case report and brief review of literature. Arch Osteoporos. 2021;16(1):104.
Vernaza Trujillo DA, Osorio Escorcia PM, Sierra Castillo S, et al. Two Case Reports of Zoledronic Acid-Induced Acute Anterior Uveitis. Cureus. 2024;16(10):e72689.
Alhamazani MA, Alruwaili WS, Alshammri B, et al. A Case of Recurrent Acute Anterior Uveitis After the Administration of COVID-19 Vaccine. Cureus. 2022;14(3):e22911.
Sanjay S, Yathish GC, Singh Y, et al. COVID-19 vaccination and recurrent anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2022;70(12):4445-4448.
Sanjay S, Kawali A, Mahendradas P. COVID-19 vaccination, dengue hepatitis, and recurrent unilateral anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2269-2272.
Lin CY, Chien HJ. Acute exacerbation of ocular graft-versus-host disease and anterior uveitis after COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):360.
Chen JL, Men M, Naini BV, Tsui E. IgG4-related hypertensive granulomatous anterior uveitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101465.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
