La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa (CU). Ambas están designadas como enfermedades intratables (enfermedades específicas) por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón.
La enfermedad de Crohn es una afección que causa inflamación granulomatosa discontinua y transmural en todo el tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano, con predilección por la región ileocecal. Se desarrolla típicamente en adultos jóvenes y se presenta con síntomas intestinales como diarrea crónica, dolor abdominal, fiebre y fístulas anales, así como diversas manifestaciones extraintestinales que afectan ojos, articulaciones, piel y sistema hepatobiliar. La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria inespecífica que forma úlceras en la mucosa y submucosa del colon (especialmente el recto), extendiéndose continuamente hacia el lado proximal, con síntomas principales de heces mucosanguinolentas, diarrea y fiebre. Ambas enfermedades siguen un curso crónico con remisiones y recaídas repetidas.
La uveítis asociada a EII se posiciona como una forma del espectro de espondiloartritis (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica, asociada a EII). Según los datos epidemiológicos de las guías de práctica clínica de uveítis, la uveítis asociada a EII representa aproximadamente el 0.6-0.7% de todas las uveítis1). Aunque es rara, es una complicación que siempre debe considerarse en pacientes con enfermedad intestinal.
La frecuencia de complicaciones oculares es inferior al 10% en la colitis ulcerosa, y se observa uveítis anterior aguda (UAA) en el 5-15% de los pacientes con enfermedad de Crohn. Los casos fuertemente asociados con HLA-B27 tienden a presentar UAA recurrente1). En los últimos años, con el uso generalizado de agentes biológicos, ha aumentado el número de casos que pueden manejarse controlando simultáneamente la inflamación intestinal y ocular2).
Sí, puede ocurrir. En la enfermedad de Crohn, la uveítis anterior aguda ocurre en un 5–15% de los pacientes, y en la colitis ulcerosa, las complicaciones oculares ocurren en menos del 10%. Si aparecen repentinamente enrojecimiento, dolor ocular o fotofobia, acuda rápidamente a un oftalmólogo.
La uveítis anterior aguda se presenta con aparición repentina de enrojecimiento, dolor ocular, fotofobia y visión borrosa. Las lesiones del segmento posterior causan moscas volantes, metamorfopsia y disminución de la agudeza visual. En algunos casos, los síntomas oculares preceden a la actividad intestinal.
Segmento anterior (más común)
Uveítis anterior aguda (UAA): La complicación ocular más frecuente. Se observan exudación de fibrina, células en cámara anterior y flare.
Hipopión: Ocurre en casos HLA-B27 positivos. A diferencia de la enfermedad de Behçet, la formación de nivó es rara.
Sinequias posteriores: Causadas por inflamación recurrente. Se previenen con el uso temprano de midriáticos.
Úlcera marginal corneal: Puede ocurrir con EII activa.
Segmento posterior
Coriorretinitis: Cambios exudativos en el polo posterior.
Vasculitis retiniana: La angiografía con fluoresceína muestra fuga de fluoresceína de las paredes vasculares.
Desprendimiento seroso de retina: Debido a fuga por inflamación activa.
Lesiones similares a epiteliopatía pigmentaria placoidal multifocal posterior aguda (APMPPE): Raramente asociadas.
Oclusión de la vena central de la retina (CRVO): Asociada a isquemia ocular.
Anejos y Esclerótica
Episcleritis: Enrojecimiento leve e irritación. Curso autolimitado.
Escleritis: Dilatación vascular profunda, dolor a la palpación y dolor ocular pulsátil. Raramente progresa a escleritis necrotizante.
Conjuntivitis y blefaritis: Inyección conjuntival leve y edema palpebral.
Complicaciones Secundarias
Queratopatía en banda: Depósito de calcio en el limbo corneal tras inflamación anterior recurrente.
Catarata complicada: Debida a inflamación crónica y uso prolongado de esteroides.
Glaucoma secundario: Aumento de la presión intraocular por sinequias posteriores del iris, sinequias anteriores periféricas y bloqueo pupilar.
Edema macular quístico y membrana epirretiniana: Complicaciones tardías de la inflamación crónica.
En la enfermedad de Crohn, es frecuente la AAU bilateral y recurrente. La inflamación ocular a menudo se exacerba en paralelo con la actividad de la enfermedad intestinal, pero una característica importante es que la inflamación ocular también puede aparecer durante la remisión. En algunos casos, los síntomas oculares preceden a los intestinales, y no es raro que la EII no esté diagnosticada en la primera consulta oftalmológica.
En muchos casos, la inflamación ocular se exacerba durante la fase activa de la enfermedad intestinal, pero también puede ocurrir de forma independiente durante la remisión, cuando la enfermedad intestinal está estable. Es importante no juzgar solo por los síntomas oculares y colaborar con un gastroenterólogo.
El desarrollo de la uveítis asociada a EII implica una combinación de predisposición genética, anomalías inmunitarias y factores ambientales.
Para el diagnóstico definitivo de la uveítis asociada a EII, es esencial la evaluación intestinal (endoscopia y biopsia) por un gastroenterólogo1). Los hallazgos oftalmológicos no son específicos, y el enfoque básico es una combinación de diagnóstico de exclusión y evaluación sistémica.
Cribado básico recomendado por las guías de práctica clínica de uveítis1):
| Enfermedad | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Enfermedad de Behçet intestinal | Morfología de las úlceras mucosas (úlceras penetrantes profundas), aftas orales, HLA-B51 |
| UAA asociada a HLA-B27 (primaria) | Ausencia de espondilitis/sacroileítis, sin diagnóstico de EII |
| Sarcoidosis | Uveítis granulomatosa, linfadenopatía hiliar, ECA elevada |
| Artritis reactiva (síndrome de Reiter) | Tríada de infección previa, artritis, uretritis |
| Uveítis psoriásica | Lesiones cutáneas, alteraciones ungueales, HLA-A2 |
| Endoftalmitis infecciosa | Curso rápido, opacidad vítrea |
Los puntos clave para el diagnóstico diferencial son la morfología de las úlceras intestinales y las características de las aftas orales. La enfermedad de Crohn presenta úlceras longitudinales discontinuas, mientras que la enfermedad de Behçet forma úlceras solitarias profundas y perforantes. El HLA-B51 se asocia con la enfermedad de Behçet. En los hallazgos oculares, el hipopión en la enfermedad de Behçet tiende a formar un nivel líquido y es móvil.
El tratamiento de la uveítis asociada a EII consta de dos pilares: terapia ocular local y terapia sistémica (control simultáneo del intestino y el ojo).
Tratamiento estándar de la uveítis anterior aguda1):
El tratamiento sistémico se realiza en colaboración con un gastroenterólogo. El control de las lesiones intestinales está directamente relacionado con la estabilización de la inflamación ocular.
| Categoría de fármaco | Fármaco representativo | Indicación principal |
|---|---|---|
| Preparaciones de 5-ASA | Mesalazina (Pentasa®, Asacol®) | Primera línea para CU |
| Corticosteroides | Prednisolona 0.5-1 mg/kg/día, reducción gradual | Inducción de remisión en fase activa |
| Inmunosupresores | Azatioprina 2–2.5 mg/kg/día, metotrexato, ciclosporina, tacrolimus | Mantener remisión, reducir esteroides |
| Inhibidores de TNF-α | Infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®) | EII moderada a grave + afectación ocular |
Detalles de los inhibidores de TNF-α2):
Se ha informado que los inhibidores de TNF-α como infliximab y adalimumab suprimen simultáneamente la inflamación intestinal y ocular. Adalimumab está aprobado para uveítis no infecciosa y se recomienda su uso activo en la inflamación ocular asociada a EII2).
La patogenia de la uveítis asociada a EII implica un eje común entre el sistema inmunitario intestinal y el sistema inmunitario ocular.
Se ha propuesto la “hipótesis del homing”, según la cual los linfocitos activados en la mucosa intestinal entran en la circulación sistémica a través de la vía α4β7 integrina-MAdCAM-1 y son reclutados hacia los tejidos oculares. Se cree que la mucosa intestinal y el ojo se comunican a través de un sistema inmunitario mucoso común (MALT)3).
TNF-α, IL-23 e IL-17 (eje Th17) se sobreexpresan tanto en el tejido intestinal como en el ocular, cronificando la inflamación. IL-23 induce células Th17, causando la ruptura de la barrera epitelial intestinal y la inflamación intraocular mediante un mecanismo común4).
HLA-B27 induce una presentación antigénica aberrante de péptidos propios y es un alelo de riesgo común para la espondiloartritis y la uveítis asociada a EII. En pacientes con EII HLA-B27 positivos, la frecuencia de recurrencia de AAU es significativamente mayor1).
En la EII, la disbiosis de la microbiota intestinal altera la tolerancia inmunitaria, lo que lleva a una hiperactivación de la inmunidad mucosa. La relación entre la microbiota intestinal y la inflamación ocular ha recibido atención recientemente, y hay informes de que la reducción de la diversidad de la microbiota intestinal en pacientes con EII se correlaciona con la frecuencia de complicaciones oculares3).
Los inhibidores de JAK como tofacitinib y upadacitinib están siendo estudiados por su efecto tanto en la EII como en la uveítis. Están aprobados para la colitis ulcerosa, y se están acumulando informes de casos sobre su eficacia en la inflamación ocular4).
El anticuerpo anti-α4β7 integrina vedolizumab tiene selectividad intestinal específica para la EII, pero se ha informado que su efecto sobre las complicaciones oculares es limitado en comparación con los inhibidores del TNF-α. Se ha sugerido que puede no ser la primera opción cuando hay lesiones oculares asociadas a la EII3).
La modulación de la microbiota intestinal mediante probióticos y trasplante de microbiota fecal (FMT) se está aplicando en el tratamiento de la EII, y se están realizando estudios exploratorios sobre su efecto en la inflamación ocular.
