İnflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH), Crohn hastalığı ve ülseratif koliti (ÜK) içerir. Her ikisi de Japonya Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı tarafından nadir hastalıklar (özel hastalıklar) olarak belirlenmiştir.
Crohn hastalığı, ağızdan anüse kadar tüm gastrointestinal sistemde non-sürekli, tam katmanlı granülomatöz inflamasyona neden olan ve en sık ileoçekal bölgede görülen bir hastalıktır. Genç erişkinlerde başlar ve kronik ishal, karın ağrısı, ateş, anal fistül gibi bağırsak semptomlarının yanı sıra göz, eklem, deri ve hepatobiliyer sistemde çeşitli ekstraintestinal bulgulara yol açar. Ülseratif kolit, kalın bağırsağın (özellikle rektum) mukoza ve submukozasında ülserler oluşturan non-spesifik inflamatuvar bir hastalıktır ve sürekli olarak proksimale yayılır; başlıca semptomları kanlı-mukuslu dışkı, ishal ve ateştir. Her iki hastalık da remisyon ve alevlenmelerle seyreden kronik bir seyir izler.
İBH ile ilişkili üveit, spondiloartropati spektrumunun (ankilozan spondilit, reaktif artrit, psoriatik artrit, İBH ilişkili) bir formu olarak kabul edilir. Üveit tanı ve tedavi kılavuzunun epidemiyolojik verilerine göre, tüm üveitlerin yaklaşık %0.6-0.7’sini İBH ile ilişkili üveit oluşturur1) ve nadir olmakla birlikte, bağırsak hastalığı olan hastalarda akılda tutulması gereken bir komplikasyondur.
Göz komplikasyonlarının sıklığı ülseratif kolitte %10’un altında, Crohn hastalığında ise %5-15 oranında akut anterior üveit (AAÜ) şeklindedir. HLA-B27 ile güçlü ilişkili vakalarda tekrarlayan AAÜ daha sık görülür1). Son yıllarda biyolojik ajanların yaygınlaşmasıyla bağırsak ve gözü aynı anda kontrol edebilen vakalar artmıştır2).
Evet, olur. Crohn hastalığında %5-15 oranında akut ön üveit görülür ve ülseratif kolitte de oküler komplikasyonlar %10’un altında izlenir. Ani başlayan kızarıklık, göz ağrısı ve fotofobi durumunda derhal bir göz doktoruna başvurun.
Akut ön üveitte kızarıklık, göz ağrısı, fotofobi ve bulanık görme aniden ortaya çıkar. Arka segment lezyonlarında uçuşan cisimler, metamorfopsi ve görme azalması oluşur. Bazı vakalarda göz belirtileri bağırsak hastalığının aktif döneminden önce ortaya çıkabilir.
Ön segment (en sık)
Akut ön üveit (AAU) : En sık oküler komplikasyon. Fibrin birikimi, ön kamara hücresi ve flare görülür.
Hipopiyon : HLA-B27 pozitif olgularda görülür. Behçet hastalığından farklı olarak nivo (yatay seviye) oluşumu daha azdır.
Arka sineşi : Tekrarlayan inflamasyon sonucu oluşur. Erken dönemde midriyatik damlalarla önlenir.
Korneal marjinal ülser : Aktif IBD’ye eşlik edebilir.
Arka segment
Koryoretinopati : Arka kutupta eksüdatif değişiklikler.
Retinal vaskülit : Floresein anjiyografide damar duvarından floresein sızıntısı.
Seröz retina dekolmanı : Aktif inflamasyona bağlı sızıntı.
APMPPE benzeri lezyonlar : Nadiren eşlik eder.
Santral retinal ven tıkanıklığı (CRVO): Oküler iskemi ile ilişkili.
Adneksler ve Sklera
Episklerit: Hafif kızarıklık ve tahriş hissi. Seyir kendini sınırlayıcıdır.
Sklerit: Derin damar genişlemesi, hassasiyet, zonklayıcı göz ağrısı. Nadiren nekrotizan sklerite ilerler.
Konjonktivit ve blefarit: Hafif konjonktival hiperemi ve göz kapağı ödemi.
Sekonder Komplikasyonlar
Bant keratopati: Tekrarlayan ön segment inflamasyonu sonrası korneal limbusda kalsiyum birikimi.
Katarakt: Kronik inflamasyon ve uzun süreli steroid kullanımına bağlı.
Sekonder glokom: Arka sineşi, periferik ön sineşi ve pupil bloğuna bağlı göz içi basıncı artışı.
Kistoid makula ödemi ve epiretinal membran: Kronik inflamasyonun geç komplikasyonları.
Crohn hastalığında sıklıkla bilateral ve tekrarlayan akut anterior üveit (AAÜ) görülür. Bağırsak hastalığının aktivitesi ile paralel olarak göz inflamasyonu alevlenir, ancak remisyon döneminde de göz lezyonlarının ortaya çıkabileceği önemli bir özelliktir. Bağırsak semptomlarından önce göz semptomlarının görüldüğü vakalar da mevcuttur ve ilk oftalmoloji başvurusunda IBD tanısı konmamış olabilir.
Çoğu durumda, bağırsak hastalığının aktif döneminde göz inflamasyonu da alevlenir, ancak bağırsak hastalığının remisyonda olduğu dönemde de göz inflamasyonu bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Sadece göz semptomlarına dayanarak karar vermemek ve gastroenteroloji ile işbirliği önemlidir.
İBH ile ilişkili üveit gelişiminde genetik yatkınlık, immün anormallikler ve çevresel faktörler birlikte rol oynar.
İBH ile ilişkili üveitin kesin tanısı için gastroenteroloji bölümünde bağırsak değerlendirmesi (endoskopi ve biyopsi) gereklidir1). Göz bulguları spesifik değildir; tanı, dışlama tanısı ve sistemik değerlendirmenin kombinasyonuna dayanır.
Üveit tanı ve tedavi kılavuzunun önerdiği temel tarama1):
| Hastalık | Ayırıcı noktalar |
|---|---|
| İntestinal Behçet hastalığı | Mukozal ülser morfolojisi (derin perforan ülser), oral aft, HLA-B51 |
| HLA-B27 ilişkili AAU (primer) | Omurga/sakroiliak artrit yokluğu, IBD tanısı yok |
| Sarkoidoz | Granülomatöz üveit, hiler lenfadenopati, yüksek ACE seviyesi |
| Reaktif artrit (Reiter sendromu) | Önceki enfeksiyon, artrit, üretrit üçlüsü |
| Psoriatik üveit | Deri lezyonları, tırnak lezyonları, HLA-A2 |
| Enfeksiyöz endoftalmi | Hızlı seyir, vitreus bulanıklığı |
Ayırıcı tanıda anahtar nokta bağırsak ülserlerinin şekli ve oral aftların özellikleridir. Crohn hastalığı süreksiz, uzunlamasına ülserler oluştururken, Behçet hastalığı derin, delici, tek ülserler oluşturur. HLA-B51, Behçet hastalığı ile ilişkilidir. Göz bulgularında, Behçet hastalığındaki hipopyon sıvı seviyesi oluşturma ve hareket etme eğilimindedir.
IBD ile ilişkili üveit tedavisi, göz lokal tedavisi ve sistemik tedavi (bağırsak ve gözün eş zamanlı kontrolü) olmak üzere iki koldan yürütülür.
Akut anterior üveitin standart tedavisi1):
Sistemik tedavi gastroenteroloji ile iş birliği içinde yapılır. Bağırsak hastalığının kontrolü, göz enflamasyonunun stabilizasyonu ile doğrudan ilişkilidir.
| İlaç kategorisi | Temsili ilaç | Ana kullanım |
|---|---|---|
| 5-ASA preparatları | Mesalazin (Pentasa®, Asacol®) | Ülseratif kolitte birinci basamak |
| Kortikosteroidler | Prednizolon 0.5-1 mg/kg/gün, kademeli azaltma | Aktif dönemde remisyon indüksiyonu |
| İmmünsüpresif ilaçlar | Azatioprin 2-2.5 mg/kg/gün, metotreksat, siklosporin, takrolimus | Remisyonun sürdürülmesi ve steroid azaltımı |
| TNF-α inhibitörleri | İnfliksimab (Remicade®), adalimumab (Humira®) | Orta-şiddetli IBD + göz tutulumu |
TNF-α inhibitörlerinin detayları2):
İnfliksimab ve adalimumab gibi TNF-α inhibitörlerinin bağırsak inflamasyonu ve göz inflamasyonunu aynı anda baskıladığı rapor edilmiştir. Adalimumab, non-enfeksiyöz üveit için sigorta kapsamındadır ve IBD ile ilişkili göz inflamasyonunda aktif kullanım önerilir2).
İBH ile ilişkili üveitin patofizyolojisinde bağırsak immünitesi ve göz immün sistemi arasındaki ortak eksen rol oynar.
Bağırsak mukozasında aktive olan lenfositlerin α4β7 integrin ve MAdCAM-1 yoluyla sistemik dolaşıma girip göz dokusuna yönlendirildiği “homing hipotezi” öne sürülmüştür. Bağırsak mukozası ve gözün ortak mukozal immün sistem (MALT) aracılığıyla iletişim kurduğu düşünülmektedir3).
TNF-α, IL-23 ve IL-17 (Th17 aksı) hem bağırsak hem de göz dokusunda aşırı eksprese edilir ve inflamasyonu kronikleştirir. IL-23, Th17 hücrelerini indükleyerek bağırsak epitel bariyerinin bozulmasına ve göz içi inflamasyonuna ortak bir mekanizmayla neden olur4).
HLA-B27, kendi peptitlerine yanlış antijen sunumunu indükleyerek spondiloartropati ve İBH ilişkili üveit için ortak bir risk alelidir. HLA-B27 pozitif İBH hastalarında AAU nüks sıklığı belirgin şekilde yüksektir1).
İBH’de bağırsak mikrobiyotasındaki bozulma (disbiyoz) immün toleransı bozarak mukozal immünitenin aşırı aktivasyonuna yol açar. Bağırsak mikrobiyotası ve göz inflamasyonu arasındaki ilişki son yıllarda dikkat çekmektedir ve İBH hastalarında bağırsak mikrobiyota çeşitliliğindeki azalmanın göz komplikasyon sıklığı ile korele olduğu bildirilmiştir3).
Tofasitinib ve upadasitinib gibi JAK inhibitörlerinin hem İBH hem de üveit üzerindeki etkileri araştırılmaktadır. Ülseratif kolit için sigorta kapsamında olup, göz inflamasyonu üzerindeki etkilerine dair vaka raporları da birikmektedir4).
Anti-α4β7 integrin antikoru vedolizumab, IBD’ye özgü bağırsak seçiciliğine sahipken, göz komplikasyonları üzerindeki etkisinin TNF-α inhibitörlerine kıyasla sınırlı olduğu bildirilmiştir. IBD ile ilişkili göz lezyonları varlığında ilk seçenek olmayabileceği öne sürülmektedir3).
Probiyotikler ve fekal mikrobiyota transplantasyonu (FMT) yoluyla bağırsak mikrobiyotasının modülasyonu IBD tedavisinde uygulanmakta olup, göz inflamasyonu üzerindeki etkilerine ilişkin keşifsel çalışmalar da yürütülmektedir.
