بیماری التهابی روده (IBD) شامل بیماری کرون و کولیت اولسراتیو (UC) است. هر دو به عنوان بیماریهای نادر (بیماریهای خاص) توسط وزارت بهداشت، کار و رفاه ژاپن تعیین شدهاند.
بیماری کرون یک بیماری التهابی گرانولوماتوز غیرمستمر و تماملایه در سراسر دستگاه گوارش از دهان تا مقعد است که بیشتر در ناحیه ایلئوسکال رخ میدهد. در بزرگسالان جوان شروع میشود و علاوه بر علائم رودهای مانند اسهال مزمن، درد شکم، تب و فیستول مقعدی، تظاهرات خارج رودهای متنوعی در چشم، مفاصل، پوست و مجاری صفراوی-کبدی ایجاد میکند. کولیت اولسراتیو یک بیماری التهابی غیراختصاصی است که زخمهایی در مخاط و زیرمخاط روده بزرگ (به ویژه رکتوم) ایجاد میکند و به طور پیوسته به سمت دهان گسترش مییابد و علائم اصلی آن مدفوع خونی-مخاطی، اسهال و تب است. هر دو بیماری سیر مزمن با عود و بهبودی مکرر دارند.
یووئیت مرتبط با IBD به عنوان یکی از اشکال طیف اسپوندیلوآرتروپاتی (اسپوندیلیت آنکیلوزان، آرتریت واکنشی، آرتریت پسوریاتیک، مرتبط با IBD) در نظر گرفته میشود. در آمار اپیدمیولوژیک راهنمای بالینی یووئیت، یووئیت مرتبط با IBD حدود ۰.۶ تا ۰.۷٪ از کل یووئیتها را تشکیل میدهد1) و اگرچه نادر است، اما در بیماران مبتلا به بیماری روده باید همیشه به عنوان یک عارضه مد نظر باشد.
فراوانی عوارض چشمی در کولیت اولسراتیو کمتر از ۱۰٪ و در بیماری کرون ۵ تا ۱۵٪ به صورت یووئیت قدامی حاد (AAU) مشاهده میشود. در موارد با ارتباط قوی با HLA-B27، AAU عودکننده شایعتر است1). در سالهای اخیر، با گسترش داروهای بیولوژیک، مواردی که میتوانند روده و چشم را همزمان کنترل کنند افزایش یافته است2).
بله، رخ میدهد. در بیماری کرون، ۵ تا ۱۵٪ موارد با یووئیت قدامی حاد عارضه میشوند و در کولیت اولسراتیو نیز عوارض چشمی در کمتر از ۱۰٪ موارد دیده میشود. در صورت بروز ناگهانی قرمزی، درد چشم و حساسیت به نور، سریعاً به چشمپزشک مراجعه کنید.
در یووئیت قدامی حاد، قرمزی، درد چشم، حساسیت به نور و تاری دید به طور ناگهانی ظاهر میشوند. در ضایعات بخش خلفی چشم، مگسپران، دگرگونیبینی و کاهش بینایی رخ میدهد. در برخی موارد، علائم چشمی قبل از فعالیت بیماری روده ظاهر میشوند.
بخش قدامی (شایعترین)
یووئیت قدامی حاد (AAU) : شایعترین عارضه چشمی. رسوب فیبرین، سلول در اتاق قدامی و فلر مشاهده میشود.
هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی) : در موارد HLA-B27 مثبت ظاهر میشود. برخلاف بیماری بهجت، تشکیل نیو (سطح افقی) کمتر است.
چسبندگی عنبیه به عدسی (سینشیای خلفی) : در اثر التهاب مکرر ایجاد میشود. با استفاده زودهنگام از قطرههای گشادکننده مردمک پیشگیری میشود.
زخم حاشیه قرنیه : ممکن است با IBD فعال همراه باشد.
بخش خلفی
کوریورتینوپاتی : تغییرات اگزوداتیو در قطب خلفی.
واسکولیت شبکیه : نشت فلورسین از دیواره عروق در آنژیوگرافی فلورسین.
جداشدگی سروز شبکیه : نشت ناشی از التهاب فعال.
ضایعات شبه APMPPE (اپیتلیوپاتی پلیمورف حاد خلفی) : به ندرت همراهی دارد.
انسداد ورید مرکزی شبکیه (CRVO): مرتبط با ایسکمی چشمی.
ضمائم و صلبیه
اپیاسکلریت: پرخونی خفیف و احساس تحریک. سیر خودمحدودشونده.
اسکلریت: گشاد شدن عروق عمقی، حساسیت به لمس، درد ضرباندار چشم. به ندرت به اسکلریت نکروزان تبدیل میشود.
کانژنکتیویت و بلفاریت: پرخونی خفیف ملتحمه و ادم پلک.
عوارض ثانویه
دژنراسیون نواری قرنیه: رسوب کلسیم در لیمبوس قرنیه پس از التهاب قدامی مکرر.
کاتاراکت همزمان: ناشی از التهاب مزمن و استفاده طولانی مدت از استروئیدها.
گلوکوم ثانویه: افزایش فشار چشم به دلیل چسبندگی عنبیه خلفی، چسبندگی عنبیه محیطی قدامی و بسته شدن مردمک.
ادم ماکولای کیستیک و اپیرتینال ممبران: عوارض دیررس التهاب مزمن.
در بیماری کرون، یووئیت قدامی حاد (AAU) اغلب دوطرفه و عودکننده است. التهاب چشمی همزمان با فعالیت بیماری روده عود میکند، اما نکته مهم این است که ضایعه چشمی ممکن است در دوره بهبودی نیز ظاهر شود. مواردی وجود دارد که علائم چشمی قبل از علائم رودهای ظاهر میشوند و در اولین مراجعه به چشمپزشکی، IBD تشخیص داده نشده است.
در بسیاری از موارد، التهاب چشمی در دوره فعالیت بیماری روده عود میکند، اما ممکن است التهاب چشم به طور مستقل در دوره بهبودی بیماری روده نیز رخ دهد. نباید تنها بر اساس علائم چشمی قضاوت کرد و همکاری با متخصص گوارش ضروری است.
ایجاد یووئیت مرتبط با IBD شامل ترکیبی از استعداد ژنتیکی، ناهنجاری ایمنی و عوامل محیطی است.
برای تشخیص قطعی یووئیت مرتبط با IBD، ارزیابی روده توسط متخصص گوارش (کولونوسکوپی و بیوپسی) ضروری است1). یافتههای چشمی اختصاصی نیستند و تشخیص بر اساس رد سایر علل و ارزیابی سیستمیک انجام میشود.
غربالگری پایه توصیه شده توسط راهنمای بالینی یووئیت1):
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| بیماری بهجت رودهای | شکل زخم مخاطی (زخم عمیق سوراخشونده)، آفت دهان، HLA-B51 |
| HLA-B27 مرتبط با AAU (اولیه) | عدم وجود اسپوندیلیت/ساکروایلیت و تشخیص IBD |
| سارکوئیدوز | یووئیت گرانولوماتوز، لنفادنوپاتی ناف ریه، سطح بالای ACE |
| آرتریت واکنشی (سندرم رایتر) | سه گانه عفونت قبلی، آرتریت، اورتریت |
| یووئیت پسوریاتیک | ضایعات پوستی، ضایعات ناخن، HLA-A2 |
| اندوفتالمیت عفونی | سیر سریع، کدورت زجاجیه |
نکته کلیدی در تشخیص افتراقی، شکل زخم روده و ویژگی آفت دهان است. بیماری کرون زخمهای طولی غیرمتوالی ایجاد میکند، در حالی که بیماری بهجت زخمهای عمیق سوراخکننده منفرد ایجاد میکند. HLA-B51 با بیماری بهجت مرتبط است. در یافتههای چشمی، هیپوپیون در بیماری بهجت تمایل به تشکیل سطح مایع و حرکت دارد.
درمان یووئیت مرتبط با IBD شامل دو بخش درمان موضعی چشمی و درمان سیستمیک (کنترل همزمان روده و چشم) است.
درمان استاندارد یووئیت قدامی حاد1):
درمان سیستمیک با همکاری متخصص گوارش انجام میشود. کنترل بیماری روده مستقیماً به تثبیت التهاب چشم کمک میکند.
| دسته دارویی | داروی نماینده | کاربرد اصلی |
|---|---|---|
| فرآوردههای 5-ASA | مسالازین (Pentasa®، Asacol®) | خط اول درمان کولیت اولسراتیو |
| کورتیکواستروئیدها | پردنیزولون 0.5-1 mg/kg/day با کاهش تدریجی | القای بهبودی در فاز فعال |
| داروهای سرکوبکننده ایمنی | آزاتیوپرین 2-2.5 میلیگرم/کیلوگرم/روز، متوترکسات، سیکلوسپورین، تاکرولیموس | حفظ بهبودی و کاهش استروئید |
| مهارکنندههای TNF-α | اینفلیکسیماب (رمیکید®)، آدالیموماب (هومیرا®) | IBD متوسط تا شدید + درگیری چشمی |
جزئیات مهارکنندههای TNF-α2):
مهارکنندههای TNF-α مانند اینفلیکسیماب و آدالیموماب اثر همزمان بر التهاب روده و التهاب چشم دارند. آدالیموماب برای یووئیت غیرعفونی تحت پوشش بیمه است و در موارد التهاب چشمی همراه با IBD استفاده فعالانه توصیه میشود2).
پاتوفیزیولوژی یووئیت مرتبط با IBD شامل یک محور مشترک بین ایمنی روده و سیستم ایمنی چشم است.
فرضیه «هومینگ» مطرح شده است که بر اساس آن لنفوسیتهای فعال شده در مخاط روده از طریق مسیر α4β7 اینتگرین و MAdCAM-1 وارد گردش خون سیستمیک شده و به بافت چشم جذب میشوند. تصور میشود مخاط روده و چشم از طریق سیستم ایمنی مخاطی مشترک (MALT) با یکدیگر ارتباط دارند3).
TNF-α، IL-23 و IL-17 (محور Th17) در هر دو بافت روده و چشم بیش از حد بیان میشوند و التهاب را مزمن میکنند. IL-23 سلولهای Th17 را القا کرده و از طریق یک مکانیسم مشترک باعث تخریب سد اپیتلیال روده و التهاب داخل چشمی میشود4).
HLA-B27 یک آلل خطر مشترک برای اسپوندیلوآرتروپاتی و یووئیت مرتبط با IBD است که با القای ارائه نادرست آنتیژن پپتیدهای خودی عمل میکند. در بیماران IBD با HLA-B27 مثبت، فراوانی عود AAU به طور قابل توجهی بالاتر است1).
در IBD، دیس بیوز میکروبیوم روده باعث اختلال در تحمل ایمنی و فعال شدن بیش از حد ایمنی مخاطی میشود. ارتباط بین میکروبیوم روده و التهاب چشم اخیراً مورد توجه قرار گرفته است و گزارشهایی وجود دارد که کاهش تنوع میکروبیوم روده در بیماران IBD با فراوانی عوارض چشمی همبستگی دارد3).
مهارکنندههای JAK مانند توفاسیتینیب و اوپاداسیتینیب برای اثر بر هر دو بیماری IBD و یووئیت در حال بررسی هستند. این داروها برای کولیت اولسراتیو تحت پوشش بیمه هستند و گزارشهای موردی در مورد اثر آنها بر التهاب چشم نیز در حال انباشته شدن است4).
گزارش شده است که ودولیزوماب، آنتیبادی ضد α4β7 اینتگرین، در حالی که انتخابپذیری رودهای اختصاصی IBD دارد، تأثیر آن بر عوارض چشمی در مقایسه با مهارکنندههای TNF-α محدود است. شواهد نشان میدهد که ممکن است در صورت وجود ضایعات چشمی مرتبط با IBD، گزینه خط اول نباشد3).
مدولاسیون میکروبیوم روده از طریق پروبیوتیکها و پیوند میکروبیوتای مدفوع (FMT) در درمان IBD به کار گرفته شده است و مطالعات اکتشافی در مورد تأثیر آن بر التهاب چشمی نیز در حال انجام است.
