گونیوسکوپی یک آزمایش تماسی برای مشاهده مستقیم زاویه اتاق قدامی است. با مشاهده زاویه که مسیر خروج زلالیه است، اطلاعات ضروری برای تشخیص نوع گلوکوم، تعیین برنامه درمانی و ارزیابی پس از جراحی به دست میآید 3). علاوه بر گلوکوم، بسیاری از بیماریها با یافتههای غیرطبیعی در زاویه همراه هستند و گونیوسکوپی یکی از آزمایشهای پایه چشم پزشکی است.
ساختار طبیعی زاویه از سمت قرنیه به سمت عنبیه به ترتیب زیر تشکیل شده است 3):
خط اشوالبه: انتهای خلفی غشای دسمه که به صورت یک برجستگی خطی سفید به داخل اتاق قدامی دیده میشود. در گلوکوم لایهبردار، ممکن است رسوبات رنگدانهای موجدار (خط سامپائولسی) در جلوی خط اشوالبه دیده شود 3).
شبکه ترابکولار: بین خط اشوالبه و خار صلبیه قرار دارد. بخش مرکزی تا سمت خار صلبیه معادل شبکه ترابکولار عملکردی است و به صورت نوار رنگدانهای مشاهده میشود. در گلوکوم لایهبردار و گلوکوم رنگدانهای، رسوب رنگدانه قابل توجهی دیده میشود3).
خار صلبیه: به صورت خط سفیدی بین نوار مژگانی و شبکه ترابکولار مشاهده میشود. ممکن است زوائد عنبیه روی سطح آن دیده شود. در چشمهای مبتلا به گلوکوم کودکان، عنبیه ممکن است جلوی خار صلبیه چسبیده و قابل مشاهده نباشد3).
نوار مژگانی: معادل سطح قدامی جسم مژگانی است و به صورت نوار خاکستری-سیاه مشاهده میشود. در عقبرفتگی زاویه ناشی از تروما، عرض نوار مژگانی افزایش مییابد3).
عروق زاویه: از نظر فیزیولوژیک ممکن است عروق مژگانی مشاهده شوند، اما الگوی منظم دایرهای یا شعاعی دارند. عروق جدید پاتولوژیک نامنظم، پرپیچوخم و دارای شاخههای متعدد هستند3). در فشار بالای چشم، جریان خون قطع میشود و ممکن است نادیده گرفته شوند.
گونیوسکوپی برای طبقهبندی گلوکوم ضروری است و در تعیین برنامه درمانی بسیار مهم است. از آنجا که شرایطی مانند گلوکوم عنبیه مسطح وجود دارد که در آن عمق اتاق قدامی مرکزی تقریباً طبیعی است اما زاویه باریک یا بسته است، ارزیابی تنها عمق اتاق قدامی کافی نیست. در همه موارد باید معاینه زاویه انجام شود و وجود مواد شبهلایهبردار، پراکندگی رنگدانه، عروق جدید، رسوبات التهابی، عقبرفتگی زاویه و چسبندگی قدامی محیطی عنبیه که باعث گلوکوم ثانویه میشوند، بررسی شود.
گونیوسکوپی باید برای همه بیمارانی که تحت ارزیابی گلوکوم قرار میگیرند انجام شود2).
ارزیابی گلوکوم اولیه
تشخیص گلوکوم اولیه زاویه باز: برای رد گلوکوم زاویه بسته و علل ثانویه افزایش فشار چشم، ارزیابی دقیق زاویه اتاق قدامی ضروری است4).
ارزیابی بیماری زاویه بسته اولیه: در بیماران مشکوک به بیماری زاویه بسته اولیه، معاینه زاویه هر دو چشم الزامی است و تماس عنبیه-قرنیه، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه و مورفولوژی عنبیه مسطح ارزیابی میشود5).
فشار خون بالا چشمی: برای رد علل ثانویه افزایش فشار چشم ضروری است6).
سایر موارد کاربرد
گلوکوم ثانویه: برای افتراق سندرم شبهلایهبرداری، سندرم پراکندگی رنگدانه، عقبرفتگی زاویه، گلوکوم نئوواسکولار و گلوکوم مرتبط با یووئیت لازم است4).
ارزیابی پس از جراحی: برای بررسی وضعیت مسیر خروج زلالیه پس از جراحیهای MIGS و ترابکولکتومی، و ارزیابی لخته خون، گیرکردن عنبیه و تشکیل چسبندگی قدامی محیطی عنبیه مهم است.
سایر موارد: همچنین برای ارزیابی تومورهای داخل اتاق قدامی، اجسام خارجی داخل چشم و آسیبهای پس از تروما اندیکاسیون دارد.
معاینه زاویه شامل روش مستقیم با گونیوسکوپ مستقیم و روش غیرمستقیم با گونیوسکوپ غیرمستقیم است3).
گونیوسکوپهای مستقیم شامل لنزهای Koeppe، Barkan، Swan-Jacob و Hill هستند که بیمار در وضعیت خوابیده به پشت قرار گرفته و لنز روی قرنیه قرار میگیرد و با لامپ شکافی دستی مشاهده میشود. عمدتاً در کودکان و حین جراحی استفاده میشود3).
گونیوسکوپهای غیرمستقیم شامل گونیوسکوپ Goldmann و چهارآینه Zeiss هستند. این روش در حالت نشسته و همراه با لامپ شکافی انجام میشود و رایجترین روش در عمل روزمره است3). باید توجه داشت که تصویر آینهای است. گونیوسکوپ تکآینه Goldmann به دلیل ارتفاع بالای آینه و زاویه بزرگ، برای مشاهده کف زاویه در زاویه باریک مناسب است. چهارآینه امکان مشاهده تمام محیط را بدون چرخش فراهم میکند و برای گونیوسکوپی فشاری نیز قابل استفاده است.
برای تشخیص دقیق بسته شدن زاویه، انجام هر دو معاینه گونیوسکوپی ایستا و پویا توصیه میشود3).
گونیوسکوپی ایستا: در اتاق تاریک با حداقل نور لامپ شکافی و بدون تاباندن نور به ناحیه مردمک، با گونیوسکوپ بدون فشار به کره چشم، میزان باز بودن زاویه در وضعیت اولیه و با مردمک طبیعی (بدون دارو) ارزیابی میشود3). بسته شدن غیرارگانیک و ارگانیک قابل تفکیک نیست.
گونیوسکوپی پویا: با افزایش نور لامپ شکافی برای انقباض مردمک، گونیوسکوپ یا موقعیت چشم کمی کج شده و فشار ملایمی اعمال میشود تا زاویه باز شود3). وجود و وسعت بسته شدن ارگانیک، ندولها و عروق جدید تشخیص داده میشود.
گونیوسکوپی فشاری: با فشار بر مرکز قرنیه و تغییر شکل آن، زلالیه عنبیه محیطی را به سمت عقب میراند و کف زاویه مشاهده میشود3). این تنها روش برای تمایز بین بسته شدن عملکردی (بلوک نسبی مردمک) و بسته شدن ارگانیک (PAS) است. در مورفولوژی فلات عنبیه، ریشه عنبیه به دلیل فرآیندهای مژگانی چرخیده به جلو حرکت نمیکند و شکل S مشخص (علامت دو قوز) دیده میشود.
| طبقهبندی | معیار | درجه 0 |
|---|---|---|
| شافر | زاویه | بسته (۰ درجه) |
| شی | ساختارهای قابل مشاهده | همه ساختارها قابل مشاهده هستند |
| اسپث | شکل زاویه | شکل عنبیه را توصیف میکند |
طبقهبندی شافر: بر اساس زاویه بین ترابکول و عنبیه محیطی، از گرید ۴ (۲۰-۴۵ درجه) با زاویه باز تا گرید ۰ (۰ درجه) با انسداد کامل، در ۵ درجه طبقهبندی میشود3).
طبقهبندی شی: بر اساس بافتهای قابل مشاهده طبقهبندی میشود. گرید ۰ همه ساختارها قابل مشاهده هستند و گرید IV باریکترین حالت است که حتی خط اشوالبه نیز دیده نمیشود3). در ژاپن همراه با طبقهبندی شافر رایج است.
طبقهبندی اسپث: شکل زاویه با سه عامل محل اتصال عنبیه، زاویه ورود عنبیه و شکل عنبیه محیطی (مقعر q، مسطح r، محدب s) توصیف میشود. همبستگی بالایی با میکروسکوپ اولتراسوند زیستی گزارش شده است4).
روش ون هریک: روش غربالگری است که با مقایسه ضخامت قرنیه و عمق اتاق قدامی محیطی، عرض زاویه را تخمین میزند3). در گرید ۲ یا کمتر (عمق اتاق قدامی ≤ ۱/۴ ضخامت قرنیه) احتمال انسداد زاویه وجود دارد و نیاز به گونیوسکوپی است. این روش غیرتهاجمی و ساده است اما جایگزین گونیوسکوپی نمیشود.
زمانی انجام میشود که زاویه بسیار باریک است و در گونیوسکوپی دینامیک معمولی، تمایز بین انسداد غیرارگانیک و ارگانیک دشوار است. با استفاده از گونیوسکوپی با سطح تماس کوچک، مرکز قرنیه فشرده میشود تا زلالیه جابجا شده و عنبیه محیطی به عقب رانده شود و کف زاویه مشاهده گردد. در نواحی با چسبندگی قدامی عنبیه محیطی، عنبیه به عقب رانده نمیشود و ترابکول و کف زاویه قابل مشاهده نیستند. فشار بیش از حد باعث کاهش دید به دلیل چینهای غشای دسمه و خطر تشخیص اشتباه انسداد ارگانیک به دلیل تغییر شکل زاویه میشود.
در معاینه زاویه، مهم است که یافتههای غیرطبیعی زیر را نادیده نگیرید. با بزرگنمایی کافی، کل محیط را با دقت بررسی کنید.
چسبندگی عنبیه به زاویه (PAS): چسبندگی بین زاویه و عنبیه محیطی که اشکال مختلفی مانند چادری، ذوزنقهای یا سطحی گسترده دارد3). علاوه بر گلوکوم زاویه بسته اولیه، در گلوکوم نئوواسکولار، یووئیت، سندرم ICE، پس از ترومای بلانت و پس از لیزر یا جراحی داخل چشمی ایجاد میشود.
عروق جدید پاتولوژیک: ثانویه به بیماریهای ایسکمیک چشمی، از ریشه عنبیه منشأ گرفته و شاخههای ریز تشکیل میدهند3). پس از عبور از مرحله زاویه باز و ورود به مرحله زاویه بسته، کنترل فشار چشم دشوار میشود. در فشار بالای چشم، به دلیل قطع جریان خون، ممکن است نادیده گرفته شوند.
رسوب رنگدانه: در گلوکوم لایهبردارنده، نوار رنگدانهای فراتر از خط اشوالبه (خط سامپائولسی) و در گلوکوم رنگدانهای، رسوب رنگدانه یکنواخت و شدید در سراسر شبکه ترابکولار مشخص است3).
عقبرفتگی زاویه: پس از ترومای بلانت دیده میشود و با پهنتر شدن نوار مژگانی مشخص میگردد3). وسعت و عرض آن بسته به شدت ضربه متفاوت است.
دیسژنزی زاویه: در گلوکوم تکاملی، اتصال بالای عنبیه دیده میشود. در سندرم آکسنفلد-ریگر، بقایای طنابی یووه و ضخیم شدن خط اشوالبه (حلقه جنینی خلفی) مشاهده میگردد.
یافتههای پس از جراحی: معاینه زاویه برای تشخیص لخته خون، چسبندگی، تشکیل چسبندگی عنبیه به زاویه پس از MIGS، و همچنین تشخیص لخته خون یا گیرافتادن عنبیه در محل جراحی پس از ترابکولکتومی ضروری است.
OCT بخش قدامی چشم
مزایا: امکان مشاهده غیرتماسی زاویه با تحمل کم برای بیمار. وضوح بالاتر از UBM، کمی و تکرارپذیری خوب. قابلیت تهیه تصاویر مقطعی از ناحیه وسیع1).
محدودیتها: ارزیابی چسبندگی عنبیه به قرنیه در محیط دشوار است و نمیتوان رسوبات رنگی یا یافتههای غیرطبیعی ظریف را تشخیص داد. در برخی موارد، شناسایی خار صلبیه دشوار است 1). تماس عنبیه-قرنیه بیشتری نسبت به گونیوسکوپی تشخیص میدهد و ممکن است منجر به مثبت کاذب شود 1).
جایگاه: به عنوان مکمل گونیوسکوپی مفید است، اما جایگزین آن نمیشود 2). برای شناسایی شکل عنبیه در زاویه باریک و ارزیابی تأثیر عدسی مفید است 2).
میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM)
مزایا: امکان مشاهده مقطع عرضی ریزساختارهای بافتهای بخش قدامی چشم از جمله زاویه، عنبیه و بخشی از جسم مژگانی را فراهم میکند 3). در تصویربرداری از جسم مژگانی عالی است و میتوان در تاریکی کامل مشاهده کرد. حتی در موارد کدورت قرنیه نیز میتوان زاویه را ارزیابی کرد.
محدودیتها: تماسی است و برای بیمار ناراحتکننده است. وضوح تصویر کمتر از OCT است. تنها یک مقطع در یک موقعیت دلخواه را نشان میدهد و ارزیابی سطحی است.
جایگاه: برای ارزیابی جسم مژگانی و بررسی مکانیسم عنبیه فلاتی مفید است. به عنوان یک روش کمکی در مواردی که ارزیابی با گونیوسکوپی دشوار است استفاده میشود.
گونیوسکوپی امکان ارزیابی رنگ، ارزیابی دینامیک با گونیوسکوپی فشاری و تأیید مستقیم چسبندگی عنبیه به قرنیه را فراهم میکند و در این موارد با تصویربرداری قابل جایگزینی نیست 2). از سوی دیگر، تصویربرداری در ثبت کمی و عینی برتری دارد و برای مقایسه در طول زمان مناسب است. استفاده مکمل از هر دو مهم است.
نمیتواند جایگزین شود. OCT بخش قدامی غیرتماسی است و از نظر کمی و تکرارپذیری برتری دارد و برای بیمار ناراحتکننده نیست، اما ارزیابی چسبندگی عنبیه به قرنیه، رسوبات رنگی و یافتههای غیرطبیعی ظریف (مانند عروق جدید و ندولها) دشوار است. همچنین تماس عنبیه-قرنیه بیشتری نسبت به گونیوسکوپی تشخیص میدهد و ممکن است منجر به مثبت کاذب شود. در راهنمای EGS (انجمن گلوکوم اروپا) نیز ذکر شده است که تصویربرداری بخش قدامی نباید جایگزین گونیوسکوپی شود.
دستگاه GS-1 شرکت Nidek یک دستگاه عکسبرداری تماسی از زاویه است که از لنز زاویه 16 آینهای برای عکسبرداری 360 درجه از زاویه و اتصال تصاویر استفاده میکند. با عکسبرداری در چندین فوکوس، میتوان پس از آن فوکوس را روی بافتهای مختلف زاویه تنظیم کرد.
GonioPen یک دستگاه تصویربرداری دستی از زاویه اتاق قدامی است که در سنگاپور توسعه یافته و تصاویر با وضوح بالا از زاویه عنبیه-قرنیه ارائه میدهد. این دستگاه کوچک و جمعوجور است و حتی توسط تکنسینهایی با حداقل آموزش قابل استفاده میباشد.
دوربین تلفن هوشمند مجهز به آداپتور لامپ شکافی امکان عکسبرداری و فیلمبرداری از زاویه را فراهم میکند. همچنین تصویربرداری زاویه با عکسبرداری مستقیم تلفن هوشمند بدون استفاده از لامپ شکافی گزارش شده است. انتظار میرود در مناطق با منابع پزشکی محدود مورد استفاده قرار گیرد.
در گونیوسکوپهای جراحی مستقیم سنتی، نیاز به کج کردن سر یا میکروسکوپ بود، اما گونیوسکوپ دوآینه با دو آینه داخلی امکان مشاهده مستقیم زاویه را فراهم میکند و بدون کج کردن سر یا میکروسکوپ میتوان زاویه را در تمام ۳۶۰ درجه مشاهده و عمل کرد. با پیشرفت MIGS، تکامل چنین گونیوسکوپهای جراحی ادامه دارد.
