پسوریازیس یک بیماری مزمن پوستی با واسطه ایمنی است که محور IL-23/Th17 در آن نقش مرکزی دارد و ۱ تا ۳٪ از جمعیت جهان را مبتلا میکند. شایعترین نوع، پسوریازیس ولگاریس (پلاکی) است که ۸۰٪ موارد را تشکیل میدهد. این بیماری نه تنها ضایعات پوستی، بلکه عوارض سیستمیک متعددی از جمله مفصلی، چشمی و متابولیک ایجاد میکند.
شیوع یووئیت در بیماران پسوریازیس ۲ تا ۹٪ گزارش شده است1). نسبت یووئیت پسوریاتیک در کل یووئیتها کمتر از ۰.۷٪ است2) که نسبتاً نادر است. در یک مطالعه کوهورت بزرگ در دانمارک، بیماران پسوریازیس در مقایسه با افراد غیرمبتلا، خطر ابتلا به یووئیت قدامی را به طور معنیداری افزایش دادند (HR 2.13; 95%CI 1.83–2.49) و در موارد همراه با آرتریت پسوریاتیک این خطر بیشتر بود (HR 4.42; 95%CI 3.61–5.41)7).
یووئیت پسوریاتیک در مردان کمی شایعتر است و میانگین سن شروع حدود ۴۰ سال است. شایعترین نوع همراه، پسوریازیس ولگاریس و سپس آرتریت پسوریاتیک است. موارد HLA-A2 مثبت زیاد است. اکثر موارد یووئیت قدامی غیرگرانولوماتوز است و در آرتریت پسوریاتیک اغلب با هیپوپیون همراه است. پاسخ به درمان با استروئید خوب است، اما عود شایع بوده و نیاز به مدیریت طولانیمدت دارد.
علائم چشمی پسوریازیس علاوه بر یووئیت شامل خشکی چشم (اغلب ناشی از اختلال عملکرد غده میبومین)، بلفاریت، ورم ملتحمه، اپی اسکلریت و آب مروارید نیز میشود، اما این مقاله بر یووئیت پسوریاتیک تمرکز دارد.
یووئیت در ۲ تا ۹ درصد از بیماران مبتلا به پسوریازیس رخ میدهد1). اگرچه شیوع آن کمتر از ۰.۷٪ از کل موارد یووئیت است، اما در صورت بروز قرمزی، درد چشم و حساسیت به نور، مراجعه فوری به چشمپزشک ضروری است. در صورت همراهی با آرتریت پسوریاتیک، خطر یووئیت بیشتر است7) و توصیه میشود بیماران در مراجعه به متخصص پوست، برای معاینات دورهای چشمپزشکی نیز ارجاع شوند.
شروع معمولاً حاد است و علائم اصلی شامل قرمزی چشم، درد چشم، حساسیت به نور و تاری دید میباشد. در موارد شدید همراه با هیپوپیون، درد شدید چشم و کاهش قابل توجه بینایی رخ میدهد. در صورت درگیری بخش خلفی (ادم ماکولا، ویتریت)، مگسپرانی و کاهش تدریجی بینایی ظاهر میشود. علائم اغلب همزمان با شعلهور شدن ضایعات پوستی بروز میکنند.
سایر علائم چشمی غیر از یووئیت (خشکی چشم، بلفاریت) به صورت احساس خشکی، جسم خارجی، سوزش، قرمزی لبه پلک و پوستهریزی احساس میشوند.
یووئیت قدامی غیرگرانولوماتوز (شایعترین)
رسوبات ریز سلولی در اندوتلیوم قرنیه (KP): رسوبات ریز و غبارمانند مشخصه هستند. KP چرب (mutton-fat) در یووئیت پسوریاتیک نادر است.
سلولها و فلر اتاق قدامی: التهاب متوسط. در مقایسه با موارد HLA-B27 مثبت، چرخه عود معمولاً طولانیتر است.
چسبندگی عنبیه به عدسی (سینشیای خلفی): در موارد مزمن و عودکننده ایجاد میشود. با تجویز زودهنگام قطرههای گشادکننده مردمک قابل پیشگیری است.
موارد همراه با آرتریت پسوریاتیک
هیپوپیون: رسوب سفید چسبناک و نامنظم مشابه موارد مرتبط با HLA-B27. ممکن است با افزایش فشار چشم و ادم قرنیه همراه باشد.
شروع حاد و عودکننده: تمایل به بروز به صورت یووئیت قدامی حاد عودکننده (AAU) با الگوی اسپوندیلوآرتروپاتی.
خطر شدت: خطر عوارضی مانند افزایش فشار چشم، دژنراسیون نواری قرنیه و گلوکوم ثانویه افزایش مییابد.
درگیری بخش خلفی
ادم ماکولا: به عنوان عارضه التهاب مزمن ظاهر میشود. در OCT تغییرات کیستیک و جداشدگی سروز شبکیه دیده میشود.
تورم عصب بینایی: به ندرت رخ میدهد. قرمزی و ادم دیسک بینایی مشاهده میشود.
واسکولیت شبکیه: نادر است. در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) به صورت نشت فلورسئین از دیواره عروق تأیید میشود.
عوارض چشمی غیر از یووئیت
خشکی چشم (MGD): خشکی سطح چشم، احساس جسم خارجی، سوزش. اغلب از نوع افزایش تبخیر ناشی از اختلال عملکرد غدد میبومین است.
بلفاریت: قرمزی لبه پلک، پوستهریزی، تشکیل دلمه. ممکن است با اختلال فلور باکتریایی همراه باشد.
اپی اسکلریت: قرمزی خفیف و حساسیت به لمس. معمولاً خودبهخود بهبود مییابد اما ممکن است عود کند.
در تحلیل 117 مورد یووئیت پسوریاتیک (99 مورد قدامی، 3 مورد میانی، 10 مورد خلفی، 5 مورد پان یووئیت)، عوارض شامل کدورت زجاجیه 41.1% (65/117)، آب مروارید 29.7% (47/117)، جداشدگی خلفی زجاجیه 25.9% (41/117)، افزایش فشار چشم 17% (27/117) و خشکی چشم 13.3% (21/117) گزارش شده است1). در یووئیت همراه با آرتریت پسوریاتیک، فراوانی رسیدن به دید ≤0.5 بیشتر از موارد همراه با پسوریازیس تنها بود9).
در موارد همراه با آرتریت پسوریاتیک (PsA)، یووئیت قدامی شدید همراه با هیپوپیون شایعتر است و الگویی مشابه یووئیت قدامی حاد (AAU) مرتبط با HLA-B27 در اسپوندیلیت آنکیلوزان دارد8). اغلب عودکننده است و خطر عوارضی مانند گلوکوم ثانویه، ادم ماکولا و دژنراسیون نواری قرنیه افزایش مییابد، بنابراین ممکن است درمان سیستمیک با داروهای سرکوبکننده ایمنی یا بیولوژیک ضروری باشد.
ایجاد یووئیت پسوریاتیک شامل ترکیبی از عوامل ایمنی، ژنتیکی و محیطی است.
در بیماران مبتلا به آرتریت پسوریاتیک محوری (ساکروایلییت و اسپوندیلیت)، خطر تجمعی بروز یووئیت به ویژه بالاست 10) و همکاری چندرشتهای ارتوپدی، پوست و چشم اهمیت ویژهای دارد.
تشخیص بر اساس یافتههای پوستی معمول (پلاکهای اریتماتوز با پوستههای مشخص)، پدیده Auspitz (خونریزی نقطهای پس از برداشتن پوسته) و پدیده Koebner (ظاهر شدن ضایعات در محل آسیب) انجام میشود. در مواردی که ضایعات پوستی خفیف یا متناوب هستند، درگیری ناخن (فرورفتگی نقطهای، جدا شدن ناخن، تغییر رنگ روغنی) میتواند راهنما باشد.
غربالگری پایه توصیه شده در راهنمای بالینی یووئیت انجام میشود 2):
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| AAU مرتبط با HLA-B27 (مانند اسپوندیلیت آنکیلوزان) | وجود اسپوندیلیت و ساکروایلییت، بدون ضایعات پوستی پسوریازیس |
| بیماری بهجت | آفت دهان، زخم دستگاه تناسلی، HLA-B51، هیپوپیون با تشکیل نیوو |
| سارکوئیدوز | رسوبات چربی مانند قرنیه، لنفادنوپاتی ناف ریه، ACE بالا، التهاب گرانولوماتوز |
| یووئیت مرتبط با IBD | علائم رودهای (بیماری کرون، کولیت اولسراتیو)، تشخیص قطعی IBD |
| آرتریت واکنشی | عفونت قبلی (اورتریت، انتریت)، سهگانه اورتریت، آرتریت |
| یووئیت عفونی | غربالگری عفونت مثبت (سیفلیس، سل، هرپس و غیره) |
پسوریازیس و AAU مرتبط با HLA-B27 ممکن است همزمان وجود داشته باشند (حدود 5-10٪ از بیماران پسوریازیس HLA-B27 مثبت هستند8))، بنابراین قضاوت جامع با ترکیب تشخیص پوستی و آزمایش HLA ضروری است.
درمان یووئیت پسوریاتیک به صورت مرحلهای و با همکاری پوست، ارتوپدی و چشم انجام میشود.
درمان سیستمیک یووئیت پسوریاتیک مطابق با درمان پسوریازیس انجام میشود و با مشورت متخصص پوست اجرا میگردد.
| کلاس دارویی | داروی نماینده | اثر بر یووئیت |
|---|---|---|
| مهارکنندههای TNF-α | آدالیموماب (هومیرا®)، اینفلیکسیماب (رمیکید®) | برای هر دو بیماری پسوریازیس و یووئیت مؤثر است4). آدالیموماب برای یووئیت غیرعفونی تحت پوشش بیمه است (160 میلیگرم → 80 میلیگرم → 40 میلیگرم هر دو هفته) |
| مهارکنندههای IL-17 | سکوسینوماب (کوزنتیکس®)، ایکسکیزوماب (تالتز®) | برای پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک مؤثر است، اما خطر ایجاد یا تشدید یووئیت جدید وجود دارد5) |
| مهارکنندههای IL-23 | گوسلکوماب (ترمفیا®)، ریسانکیزوماب (اسکایریزی®) | گزینهای با نگرانی کمتر برای یووئیت5). گزارشهای استفاده در پسوریازیس همراه با یووئیت در حال جمعآوری است |
| مهارکنندههای IL-12/23 | اوستکینوماب (استلارا®) | گزارشهای استفاده در پسوریازیس + یووئیت در حال جمعآوری است. مسدود کردن مسیر IL-12 ممکن است بر یووئیت تأثیر داشته باشد |
در میان مهارکنندههای TNF-α، آدالیموماب تنها دارویی است که برای یووئیت غیرعفونی تحت پوشش بیمه است (اخذ شده در سال 2019)4). اینفلیکسیماب به عنوان استفاده خارج از برچسب برای موارد مقاوم به درمان استفاده میشود.
مهارکنندههای IL-17 (سکوسینوماب و ایکسکیزوماب) برای ضایعات پوستی پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک مؤثر هستند، اما خطر ایجاد یا تشدید یووئیت گزارش شده است 5). در صورت وجود التهاب چشمی، توصیه میشود که متخصص پوست و چشم با هم مشورت کنند تا داروی مهارکننده TNF-α (مانند آدالیموماب) که برای یووئیت نیز مؤثر است، یا مهارکننده IL-23 که خطر یووئیت کمتری دارد، انتخاب شود.
مهارکنندههای TNF-α (آدالیموماب و اینفلیکسیماب) برای هر سه مورد ضایعات پوستی پسوریازیس، آرتریت پسوریاتیک و یووئیت مؤثر هستند و امکان درمان همزمان وجود دارد 4). آدالیموماب برای یووئیت غیرعفونی تحت پوشش بیمه است. از آنجایی که مهارکنندههای IL-17 که برای ضایعات پوستی مؤثرند، خطر تشدید یووئیت را دارند، انتخاب دارو بر اساس وجود یا عدم وجود عوارض چشمی اهمیت دارد.
پاتوفیزیولوژی اصلی پسوریازیس شامل آبشار فعالسازی سلولهای دندریتیک پلاسماسیتوئید → سلولهای دندریتیک میلوئیدی → IL-23 → سلولهای Th17 است. IL-17A/F و IL-22 تولید شده توسط سلولهای Th17 باعث تکثیر بیش از حد کراتینوسیتهای پوستی شده و یک حلقه بازخورد مثبت برای جذب سلولهای ایمنی بیشتر تشکیل میدهد. مدار التهابی مشابهی نیز در بافت چشم فعال میشود 3).
در بیماران مبتلا به یووئیت، غلظت IL-23 و IL-17 در اشک و زلالیه به طور معنیداری بیشتر از افراد سالم است 6). IL-23 در تشکیل حافظه طولانیمدت سلولهای Th17 نقش دارد و الگوی التهاب مزمن و عودکننده را تسهیل میکند. تسریع رونویسی ژنهای التهابی از طریق مسیر TYK2/JAK/STAT نیز یک مکانیسم پاتوفیزیولوژیک مهم است.
اختلال در میکروبیوتای روده (دیسبیوز) الگوی فعالسازی سلولهای T را تغییر داده و التهاب در پوست، چشم و مفاصل را تشدید میکند. تغییر در ترکیب میکروبهای ساکن پوست (مانند استافیلوکوکوس اورئوس) نیز در پاتوفیزیولوژی پسوریازیس نقش دارد. تخریب سد رودهای منجر به قرار گرفتن آنتیژنهای باکتریایی روده در معرض گردش خون سیستمیک و فعالسازی ایمنی عمومی میشود.
آنتزیت (التهاب محل اتصال تاندون به استخوان) یک ضایعه مشترک در تمام اسپوندیلوآرتروپاتیها است و در پسوریازیس، بیماری التهابی روده، بیماری بهجت و اسپوندیلیت آنکیلوزان دیده میشود. فرضیه «محور آنتزیت-یووئیت» مطرح شده است که بر اساس آن، آنتیژنهای مشترک (کلاژن، پروتئوگلیکان) در تاندونها، پوست و چشم وجود دارند و پاسخ ایمنی به این آنتیژنها منجر به التهاب چشمی میشود. این موضوع توضیح میدهد که چرا یووئیت در موارد همراه با آرتریت پسوریاتیک شایعتر است.
تصور میشود که IL-17A نقش مشخصی در حفظ امتیاز ایمنی چشم دارد. اشاره شده است که مهار IL-17 ممکن است عملکرد سد روده را تغییر داده و قرار گرفتن سیستمیک در معرض آنتیژنهای باکتریایی روده را افزایش دهد. همچنین فرضیهای وجود دارد که مسدود کردن مسیر IL-17 باعث افزایش نسبی پاسخ Th1 و تشدید التهاب داخل چشمی میشود 5). از سوی دیگر، مهارکنندههای IL-23 ضمن مسدود کردن مسیر بالادست IL-17، ممکن است تعادل ایمنی روده و چشم را در وضعیت فیزیولوژیکتری حفظ کنند.
HLA-A2 مثبت در بیماران مبتلا به یووئیت پسوریاتیک در ژاپن به طور مکرر مشاهده میشود. احتمال دارد فعال شدن داخل چشمی سلولهای T CD8+ از طریق مولکولهای MHC کلاس I (HLA-A2) در پاتوژنز نقش داشته باشد و زمینه ژنتیکی خاص ژاپنیها بر تصویر بالینی یووئیت پسوریاتیک تأثیر بگذارد.
اثرات اوپاداسیتینیب (مهارکننده JAK1) و دئوکراواسیتینیب (مهارکننده TYK2) بر پسوریازیس، آرتریت پسوریاتیک و یووئیت در کارآزماییهای بالینی در حال بررسی است. مهارکنندههای JAK مکانیسمی برای مسدود کردن جامع مسیر Th17/IFN-γ که مدار التهابی یووئیت است، دارند. مهارکنندههای TYK2 به طور انتخابی سیگنال IL-23 را مهار کرده و اثربخشی بالینی بالایی در پسوریازیس نشان میدهند. مطالعات آیندهنگر در مورد تأثیر این داروها بر پسوریازیس همراه با یووئیت مورد انتظار است.
جستجو برای بیومارکرهای پاسخ سلول T مرتبط با MHC کلاس I برای پیشبینی خطر یووئیت پسوریاتیک در حال پیشرفت است. انتظار میرود که این بیومارکرها در پزشکی شخصیسازی شده (پزشکی دقیق) با هدف HLA-A2 به کار گرفته شوند.
مطالعات با استفاده از آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری (OCTA) گزارش کردهاند که حتی در بیماران پسوریازیس بدون التهاب بالینی، کاهش تراکم مویرگهای شبکیه یا تغییرات جریان خون قابل تشخیص است. انتظار میرود که این روش در آینده به ابزاری برای طبقهبندی شدت بیماری و ارزیابی اثربخشی درمان تبدیل شود.
خشکی چشم و یووئیت چندین مسیر سیگنال مولکولی مشترک از جمله مشارکت لنفوسیتهای Th1، بیان IL-17/Th17، فعال شدن متالوپروتئینازهای ماتریکس، و نفوذ ماکروفاژها و سلولهای دندریتیک را به اشتراک میگذارند 1). اشاره شده است که هموقوعی این دو بیماری در بیماران پسوریازیس ممکن است بیشتر از حد انتظار باشد و توصیه میشود که در بیماران مبتلا به یووئیت قدامی، خشکی چشم (هم نوع کاهش اشک و هم نوع تبخیری) به طور فعال بررسی شود.
