یووئیت قدامی (اندوتلیت قرنیه، ایریدوسیکلیت) ناشی از عفونت داخل چشمی ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) است. یووئیت خلفی (نکروز حاد شبکیه و رتینیتهای دیگر) در بخش جداگانهای شرح داده شده است و این بخش عمدتاً به یووئیت قدامی میپردازد.
شایعترین زیرگروه مرتبط با عفونت چشمی HSV-1 است که در گانگلیون سهقلو نهفته میماند. تقریباً تمام جمعیت در دوران کودکی به طور نهفته به HSV-1 مبتلا میشوند و در هنگام فعالسازی مجدد، ویروس در چشم منتشر شده و بیماری ایجاد میشود. تظاهر اغلب به صورت یووئیت قدامی است و حدود ۵ تا ۱۰ درصد از کل یووئیتها را تشکیل میدهد 1).
طبقهبندی بر اساس محل التهاب:
اپیدمیولوژی:
استفاده از لنز تماسی یک عامل خطر خاص برای یووئیت هرپس سیمپلکس نیست. علت اصلی فعالسازی مجدد HSV از گانگلیون سهقلو است و عواملی مانند تب، استرس، کاهش ایمنی و قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش محرک هستند. تفاوتی در خطر بروز بین استفادهکنندگان و غیراستفادهکنندگان از لنز تماسی وجود ندارد.
بیماری با قرمزی، درد چشم، تاری دید و حساسیت به نور شروع میشود. در صورت افزایش شدید فشار داخل چشم (تا ۵۰-۶۰ میلیمتر جیوه 2)) ممکن است سردرد و تهوع همراه باشد. اگر عصب سهقلو به دلیل اپیزودهای قبلی HSV آسیب شدید دیده باشد، ممکن است درد کاهش یابد یا وجود نداشته باشد.
رسوبات چربیمانند اندوتلیوم قرنیه (keratic precipitates; KP) و سلولهای التهابی اتاق قدامی یک طرفه از علائم اصلی هستند. اغلب با افزایش فشار داخل چشم همراه است. گاهی کراتیت دندریتیک همراه دیده میشود و ادم استرومای قرنیه (اندوتلیت قرنیه) مطابق با محل KP چربیمانند و تشکیل ندول در عنبیه و زاویه ایجاد میشود. ممکن است سلولهای التهابی در زجاجیه قدامی دیده شود، اما ضایعه فوندوس وجود ندارد.
یافتههای قرنیه و اتاق قدامی
رسوبات اندوتلیوم قرنیه (KP): میتوانند گرانولوماتوز، غیرگرانولوماتوز یا ستارهای باشند. ادم موضعی قرنیه (اندوتلیت قرنیه) مطابق با محل KP چربیمانند مشخصه است.
کراتیت دندریتیک همراه: در موارد همراه، تشخیص بالینی آسانتر میشود.
سلولهای اتاق قدامی و فلر: واکنش التهابی در اتاق قدامی. ممکن است سلولهای التهابی در زجاجیه قدامی دیده شود، اما ضایعه فوندوس وجود ندارد.
یافتههای عنبیه و فشار چشم
افزایش فشار چشم: ممکن است به ۵۰-۶۰ میلیمتر جیوه برسد. علت آن ترابکولیت (التهاب شبکه ترابکولار) یا انسداد توسط سلولهای التهابی است2).
آتروفی موضعی و بادبزنی عنبیه: در حدود ۵۰-۵۹٪ موارد دیده میشود1). در مراحل اولیه وجود ندارد و با مزمن شدن ظاهر میشود.
چسبندگی خلفی عنبیه: در موارد عودکننده و مزمن ایجاد میشود.
عوارض:
در طول یک اپیزود حاد ایریتیس، فشار چشم ممکن است به ۵۰-۶۰ میلیمتر جیوه برسد. معمولاً با کنترل التهاب، فشار چشم نرمال میشود و نیازی به درمان مداوم ضد گلوکوم نیست. با این حال، در موارد طولانیمدت و عودکننده، به دلیل چسبندگی قدامی محیطی عنبیه، ممکن است به گلوکوم ثانویه مزمن تبدیل شود که نیاز به توجه دارد2).
HSV یک ویروس DNA دو رشتهای است که پس از عفونت اولیه، در گانگلیون عصب سهقلو (در HSV چشمی، در شاخه V1) به صورت نهفته باقی میماند. فعالسازی مجدد HSV-1 نهفته در چشم باعث بروز بیماری میشود.
عوامل محرک فعالسازی مجدد عبارتند از:
HSV-1 با کاهش بیان MHC-I، مقاومت به آپوپتوز با واسطه Fas، و ترشح TGF-β1 برای کاهش بیان MHC-II ناشی از IFN-γ، از سیستم ایمنی فرار میکند 2). این مکانیسم باعث میشود حذف ایمنی توسط سلولهای T CD4+ در بافت چشم آلوده ناکافی باشد و چرخه التهاب مزمن ادامه یابد.
مواردی از فعالسازی مجدد HSV پس از واکسیناسیون COVID-19 گزارش شده است و احتمال میرود که تنظیم ایمنی ناشی از واکسن (فعالسازی سلولهای T CD8+) تعادل کنترل ویروس نهفته را تغییر دهد 3).
در صورت وجود کراتیت دندریتیک معمولی، تشخیص بالینی امکانپذیر است. همچنین ترکیبات زیر به شدت به یووئیت هرپسی HSV مشکوک میشود:
معیارهای تشخیصی ارائهشده توسط HEDS (مطالعه بیماری چشمی هرپسی) به عنوان مرجع استفاده میشود1).
| آزمایش | ویژگیها/نکات مهم |
|---|---|
| PCR زلالیه (DNA HSV) | حساسیت 91.3%، ویژگی 98.8%2). برای تشخیص قطعی مفید است. در مرحله مزمن و پس از شروع درمان به منفی کاذب توجه کنید1) |
| ضریب Goldmann-Witmer (مقدار Q) | Q<1: بدون عفونت داخل چشمی / 1≤Q<6: مشکوک به عفونت داخل چشمی / 6≤Q: عفونت داخل چشمی وجود دارد4). در 10 روز اول شروع علائم به منفی کاذب توجه کنید |
| PCR چندعاملی (پزشکی پیشرفته) | اندوتلییت هرپسی عنبیه، ARN، رتینیت CMV، PORN مشکوک نشانههای هدف هستند4) |
| آنتیبادی HSV سرم | اگر منفی باشد، میتوان علت را رد کرد. مثبت بودن فقط نشاندهنده عفونت قبلی است و مبنای مستقیم تشخیص نیست |
| اندازهگیری فشار چشم | برای تأیید فشار بالای چشم و پیگیری ضروری است |
ضریب Goldmann-Witmer (مقدار Q) شاخصی برای ارزیابی کمی عفونت داخل چشمی با نسبت آنتیبادی در مایع داخل چشمی و سرم است و به ویژه در مرحله مزمن و موارد PCR منفی مفید است. فرمول محاسبه: Q = [تیتر آنتیبادی پاتوژن در مایع داخل چشمی / غلظت IgG مایع داخل چشمی] ÷ [تیتر آنتیبادی پاتوژن در سرم / غلظت IgG سرم]4).
بیماریهایی که باید افتراق داده شوند:
در مرحله مزمن یا پس از شروع درمان ضد ویروسی، مقدار DNA ویروس ممکن است زیر حد تشخیص باشد و نتیجه کاذب منفی ایجاد کند. در موارد PCR منفی، محاسبه نسبت آنتیبادی داخل چشمی با ضریب Goldmann-Witmer (مقدار Q) دقت تشخیص را افزایش میدهد. توجه داشته باشید که در ۱۰ روز اول پس از شروع بیماری، تولید آنتیبادی داخل چشمی کافی نیست و مقدار Q نیز ممکن است کاذب منفی شود.
اصل درمان، ترکیب داروهای ضد ویروسی موضعی یا سیستمیک با قطرههای استروئیدی است.
| دارو | روش مصرف و دوز |
|---|---|
| پماد چشمی آسیکلوویر (پماد چشمی سوویراکس ۳٪) | ۵ بار در روز استفاده شود (موضعی. معمولاً با پماد چشمی شروع میشود) |
| آسیکلوویر (خوراکی) | ۴۰۰ میلیگرم ۵ بار در روز |
| والاسیکلوویر (خوراکی) | ۱۰۰۰ میلیگرم ۳ بار در روز |
| فامسیکلوویر (خوراکی) | ۲۵۰ میلیگرم ۳ بار در روز |
معمولاً با پماد چشمی شروع میشود. ادعای همزمان پماد چشمی و داروی خوراکی مجاز نیست و باید احتیاط کرد. در صورت عدم اثربخشی کافی، تغییر به داروی خوراکی بررسی میشود.
مثال نسخه (مرحله حاد):
بتامتازون 0.1% یا پردنیزولون استات 1%، 4 تا 8 بار در روز (با توجه به شدت التهاب). استروئیدهای سیستمیک خطر فعالسازی مجدد HSV را دارند و معمولاً برای یووئیت قدامی تنها توصیه نمیشوند. پس از فروکش التهاب، کاهش تدریجی استروئید باید به آرامی انجام شود و در موارد مزمن، ممکن است دوز پایین نگهدارنده طولانیمدت لازم باشد.
از قطرههای بتا بلوکر و مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز استفاده میشود. داروهای مرتبط با پروستاگلاندین خطر فعالسازی مجدد HSV را دارند و در موارد همراه با کراتیت اپیتلیال نیاز به پیگیری دقیق دارند. در صورت افزایش شدید فشار چشم، مصرف خوراکی مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز نیز در نظر گرفته میشود.
در مطالعه HEDS، مصرف پیشگیرانه خوراکی آسیکلوویر میزان عود بیماری چشمی HSV را در 12 ماه تقریباً به نصف کاهش داد1). دوز توصیهشده:
برخی گزارشها مصرف پیشگیرانه را حداقل به مدت 2 سال پس از اپیزود یووئیت و در برخی موارد مادامالعمر توصیه میکنند1). در موارد عود مکرر، ادامه درمان پیشگیرانه اهمیت ویژهای دارد.
در موارد افزایش غیرقابل برگشت فشار چشم پس از استفاده طولانیمدت از استروئید، پس از درمان کافی ضدویروسی و استروئیدی، ترابکولکتومی انجام میشود.
در موارد خفیف، گاهی با استروئید موضعی و قطرههای گشادکننده مردمک قابل کنترل است، اما در موارد متوسط تا شدید همراه با فشار بالای چشم، افزودن داروهای ضدویروس خوراکی توصیه میشود. استفاده از استروئیدهای سیستمیک به دلیل خطر فعالسازی ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) در یووئیت قدامی تنها با احتیاط انجام میشود.
این بیماری در اثر فعالسازی مجدد HSV-1 که به صورت نهفته در چشم باقی مانده است، ایجاد میشود. HSV-1 در گانگلیون سهقلو (تریژمینال) به صورت نهفته باقی میماند و از طریق شاخههای عصبی حسی (شاخه اول عصب سهقلو) به بافتهای چشم منتقل میشود.
در هنگام فعالسازی مجدد، ویروس با کاهش بیان MHC-I و ایجاد مقاومت در برابر آپوپتوز وابسته به Fas، و ترشح TGF-β1 از بیان MHC-II ناشی از IFN-γ جلوگیری میکند. این امر باعث کاهش فعالسازی سلولهای CD4+ T و تسهیل فرار ایمنی میشود 2).
طبقهبندی مکانیسمهای التهابی:
مکانیسم افزایش فشار چشم:
ترابکولیت (التهاب شبکه ترابکولار) و انسداد شبکه ترابکولار توسط سلولهای التهابی مکانیسم اصلی هستند. همچنین ممکن است ویروس مستقیماً سلولهای شبکه ترابکولار را آلوده کرده و باعث اختلال در مسیر خروج زلالیه شود. افزایش فشار چشم در مرحله حاد معمولاً با فروکش التهاب بهبود مییابد.
پروفایل سایتوکاینها و کموکاینهای زلالیه:
در زلالیه چشم در مرحله مزمن (فعال) یووئیت قدامی با فشار بالا، IL-1RA (آنتاگونیست گیرنده IL-1) بالاترین سطح را نشان میدهد (حدود 1000 پیکوگرم در میلیلیتر) و MCP-1 و IP-10 نیز به طور مداوم بالا هستند 2). MCP-1 یک پروتئین کموتاکتیک برای مونوسیتها است که نقش مهمی در پاتولوژی بیماریهای التهابی ایفا میکند و سطح آن با خطر عوارض ثانویه مانند رتینوپاتی پرولیفراتیو مرتبط است 2). همچنین افزایش IL-8 و IL-18 مشاهده میشود که نشاندهنده مشارکت ترکیبی سایتوکاینهای مختلف در تداوم التهاب است.
پیشآگهی:
بیشتر موارد به درمان با داروهای ضدویروس و استروئید پاسخ خوبی میدهند. با این حال، تعداد مشخصی از موارد عود کرده یا مزمن میشوند و نیاز به مدیریت طولانیمدت دارند. در مواردی که استفاده طولانیمدت از استروئید باعث افزایش غیرقابل برگشت فشار چشم شده است، ممکن است ترابکولکتومی (جراحی فیلتراسیون) لازم باشد.
Nguyen و همکاران (2024) تجزیه و تحلیل سیتوکینهای زلالیه را در یووئیت قدامی با فشار بالا انجام دادند و افزایش IL-1RA، MCP-1، IP-10، IL-8 و IL-18 را گزارش کردند2). تحقیقات در مورد استفاده از مدلهای یادگیری ماشین برای تشخیص علت التهاب داخل چشمی در حال پیشرفت است و انتظار میرود دقت تشخیصی در افتراق HSV، VZV و CMV بهبود یابد.
Ortiz-Egea و همکاران (2022) دو مورد از یووئیت قرنیهای ناشی از HSV را در عرض 72 ساعت پس از واکسیناسیون Pfizer-BioNTech COVID-19 گزارش کردند3). مکانیسم فعالسازی سلولهای T CD8+ واکسن که به بافت چشم رسیده و التهاب ایجاد میکند، و همچنین واکنشزایی مجدد هرپس به دلیل «حواسپرتی» نظارت ایمنی طبیعی مورد بحث قرار گرفته است. با گسترش واکسنهای mRNA در آینده، توجه به علائم چشمی پس از واکسیناسیون ضروری است.
