A Síndrome de Heerfordt-Waldenström (HWS) é um subtipo raro de sarcoidose. Foi relatada pela primeira vez em 1909 pelo oftalmologista dinamarquês Christian Frederik Heerfordt, e classificada formalmente como uma apresentação clínica distinta da sarcoidose em 1937 pelo médico sueco Jan G. Waldenström.
Também conhecida como febre uveoparotídea, e o código CID-10 é D86.8 (outras sarcoidoses).
A HWS ocorre em 4,1% a 5,6% dos pacientes com sarcoidose e, embora rara, afeta múltiplos órgãos, influenciando o prognóstico.
A fisiopatologia geral da sarcoidose envolve uma resposta imune celular tipo Th1 a um antígeno causador em indivíduos suscetíveis, levando à formação de granulomas não caseosos compostos por células epitelioides e células gigantes em muitos órgãos. A sarcoidose afeta frequentemente pulmões, linfonodos hilares e mediastinais, olhos e pele, mas pode formar lesões em todos os órgãos, incluindo coração, nervos, músculos, fígado, glândulas salivares e ossos.
Um estudo com 1000 casos mostrou correlação entre HWS e o alelo HLA-DRB1*04.
QA Síndrome de Heerfordt-Waldenström é uma doença diferente da sarcoidose?
A
Não é uma doença diferente, mas sim um subtipo clínico especial da sarcoidose. A reação inflamatória granulomatosa subjacente à sarcoidose se manifesta na HWS como uma combinação específica de órgãos (olho, parótida, nervo facial e febre).
Assimetria facial, paralisia dos músculos faciais: Devido à paralisia do nervo facial periférico.
Inchaço na bochecha e região submandibular: Devido ao aumento bilateral da parótida.
Febre baixa, fadiga: Febre associada à inflamação sistêmica.
Xerostomia, ceratoconjuntivite seca: Devido ao envolvimento das glândulas salivares e lacrimais.
O envolvimento ocular ocorre em 11-83% dos pacientes, sendo a uveíte anterior a mais comum. A incidência de paralisia do nervo facial é de 25-50%, sendo um componente importante da síndrome. O envolvimento da parótida ocorre em cerca de 6%, geralmente bilateral.
Uveíte anterior: Inflamação da câmara anterior granulomatosa ou não granulomatosa. Caracterizada por precipitados ceráticos gordurosos (mutton-fat KP), nódulos de Koeppe e Busacca.
Nódulos do ângulo, sinéquias anteriores periféricas em tenda: Lesões granulomatosas do ângulo.
Opacidades vítreas em massa: Opacidades vítreas em forma de bola de neve ou colar de pérolas (string-of-pearls)1).
Lesões do segmento posterior: Perivasculite retiniana, lesões coriorretinianas multifocais, granuloma do disco óptico1).
Achados Sistêmicos
Aumento da parótida: Inchaço bilateral, macio, indolor.
Paralisia do nervo facial: periférica (completa ou incompleta). Pode estar associada a lagoftalmo.
Febre: A maioria dos pacientes apresenta febre baixa.
Lesões neurológicas: Foram relatados paralisia do nervo trigêmeo e leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Na revisão da literatura, outras complicações diversas foram relatadas, como derrame pericárdico, edema palpebral bilateral, xerostomia e ceratoconjuntivite seca.
Em um estudo de 362 casos de sarcoidose do Reino Unido, Austrália e Nova Zelândia, complicações sistêmicas foram encontradas em 77%, sendo as mais frequentes pulmão (56%), pele (27%), artrite (16%) e nervos (14%) 1).
A etiologia exata da HWS não é completamente compreendida, mas a patologia subjacente é uma reação inflamatória granulomatosa.
Antígenos candidatos para a causa da sarcoidose incluem microrganismos como Mycobacterium tuberculosis e Cutibacterium acnes, e substâncias inorgânicas como silicatos, mas não há evidências definitivas 1). A estrutura granulomatosa básica consiste em células epitelioides, macrófagos e linfócitos 1).
Como fator genético, é conhecida a associação com o alelo HLA-DRB1*04.
A HWS é basicamente um diagnóstico clínico, e é classificada em dois tipos clínicos.
Tipo
Critérios Diagnósticos
Tipo completo (complete type)
Todos os 4 sinais principais (uveíte anterior, aumento da parótida, paralisia facial, febre) estão presentes
Tipo incompleto (incomplete type)
Dois ou mais dos seguintes: uveíte anterior, aumento da parótida, paralisia facial
Exames que apoiam o diagnóstico:
ECA sérica (enzima conversora de angiotensina): Elevação sugere sarcoidose.
Lisozima sérica e receptor solúvel de IL-2 (sIL-2R): Indicadores de atividade.
Radiografia de tórax e TC de tórax: Confirmação de linfadenopatia hilar bilateral (BHL). Fortemente suspeito se dois ou mais itens positivos incluindo BHL.
Biópsia tecidual (linfonodo, brônquio, pele, conjuntiva, etc.): A demonstração de granuloma epitelioide sem necrose caseosa é o diagnóstico definitivo.
Avaliação da inflamação intraocular: Exame com lâmpada de fenda para achados inflamatórios do segmento anterior (precipitados ceráticos, nódulos de íris, lesões do ângulo) 1).
Diagnóstico diferencial:
Tuberculose (Tuberculosis)
Síndrome de Sjögren (Sjögren Syndrome)
Paralisia de Bell associada ao vírus herpes simples
Síndrome de Ramsay Hunt (associada ao vírus varicela-zóster)
QO diagnóstico pode ser feito apenas com exames de sangue?
A
A elevação da ECA sérica e a linfadenopatia hilar bilateral na radiografia de tórax fornecem evidências fortes para o diagnóstico, mas não são suficientes para o diagnóstico definitivo. O diagnóstico definitivo requer a demonstração de granulomas não caseosos por biópsia tecidual. Se os achados forem insuficientes, são adicionados TC de tórax, cintilografia com gálio e lavado broncoalveolar.
Os corticosteroides são a primeira escolha de tratamento, levando ao desaparecimento da paralisia facial, uveíte e aumento da parótida.
Tratamento tópico (ocular):
Colírios de corticosteroides (ex.: betametasona 0,1%): ajustados conforme o grau de inflamação do segmento anterior
Colírios cicloplégicos: para prevenir sinéquias posteriores
Para edema macular cistóide ou opacidade vítrea associados a lesões do segmento posterior, realiza-se injeção subtenoniana posterior de corticosteroide de ação prolongada (triancinolona acetonida).
Tratamento sistêmico (corticosteroides orais):
A dose inicial é de 0,5 mg/kg/dia (1 mg/kg/dia em casos graves), reduzindo-se 5-10 mg a cada 1-2 meses. A dose final de 2,5-5 mg/dia é mantida por 1 a vários meses e então descontinuada (duração total do tratamento de 3 meses a mais de 1 ano).
A patologia básica da sarcoidose, incluindo a SWH, é a formação de granulomas não caseosos compostos por células epitelioides (células derivadas de macrófagos), células gigantes multinucleadas e linfócitos.
A reação imune celular tipo Th1 (alergia tipo IV) desempenha um papel central, e acredita-se que os granulomas se formem como uma resposta imune excessiva a antígenos ambientais. Diversas populações de células imunes estão envolvidas na patogênese da doença1).
Na inflamação granulomatosa ocular:
KP gorduroso e nódulos da íris (nódulos de Koeppe e Busacca): deposição de células inflamatórias granulomatosas
Nódulos do ângulo: obstrução da malha trabecular e causa de aumento da pressão intraocular
Opacidade vítrea maciça (em forma de bola de neve ou rosário): disseminação da inflamação granulomatosa para o segmento posterior
Periflebite retiniana (candle wax dripping): infiltração de células inflamatórias na parede dos vasos retinianos
O glaucoma na sarcoidose ocorre em cerca de 11% dos casos, sendo o mecanismo a obstrução da malha trabecular por debris inflamatórios ou nódulos no ângulo 1).
O mecanismo da paralisia facial é presumivelmente compressão direta e isquemia do nervo devido à formação de granuloma dentro ou próximo ao canal facial.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Os inibidores de TNF (infliximabe, adalimumabe) mostraram resultados promissores no tratamento da sarcoidose refratária. A eficácia do infliximabe na sarcoidose ocular também foi demonstrada em relatos de caso e estudos retrospectivos, com esperado efeito poupador de esteroides.
O International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) revisou os critérios diagnósticos para envolvimento ocular na sarcoidose em 2019, estabelecendo três níveis de certeza diagnóstica (definitivo, presuntivo, possível) com base na combinação de 7 sinais clínicos intraoculares (KP, nódulos da íris, sinéquia anterior periférica em tenda, opacidade vítrea em bola de neve, lesões retino-coroidais, nódulos coroidais, lesões do nervo óptico) e 8 achados de exames sistêmicos. Os critérios IWOS já foram implementados em cerca de 50 estudos clínicos 1).
Smith JR, Rosenbaum JT. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(4):585-598.
Mahajan SK, Thakur R, Kaushik M, Raina R. Heerfordt-Waldenström Syndrome. J Assoc Physicians India. 2020;68(12):76-77. PMID: 33247650.
Zhao JJ, Lau YS, Cheng J, Queck KK, Yap J. Recurrent Heerfordt-Waldenström Syndrome with thyroid and meningeal involvement in a Chinese woman. Respir Med Case Rep. 2023;46:101939. PMID: 37942172.
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