Le syndrome de Heerfordt-Waldenström (HWS) est un sous-type rare de sarcoïdose. Il a été décrit pour la première fois en 1909 par l’ophtalmologiste danois Christian Frederik Heerfordt, et classé comme une entité clinique distincte de la sarcoïdose en 1937 par le médecin suédois Jan G. Waldenström.
Également appelée fièvre uvéoparotidienne, son code CIM-10 est D86.8 (autres sarcoïdoses).
Le HWS survient chez 4,1 à 5,6 % des patients atteints de sarcoïdose et, bien que rare, il affecte le pronostic en raison de l’atteinte de multiples organes.
La pathogénie de la sarcoïdose implique une réponse immunitaire à médiation cellulaire de type Th1 déclenchée par un antigène chez des individus prédisposés, conduisant à la formation de granulomes non caséeux composés de cellules épithélioïdes et de cellules géantes dans divers organes. La sarcoïdose touche fréquemment les poumons, les ganglions lymphatiques médiastinaux et hilaires, les yeux et la peau, mais peut affecter tous les organes, y compris le cœur, les nerfs, les muscles, le foie, les glandes salivaires et les os.
Une corrélation entre le HWS et l’allèle HLA-DRB1*04 a été démontrée dans une étude portant sur 1 000 cas.
QLe syndrome de Heerfordt-Waldenström est-il une maladie différente de la sarcoïdose ?
A
Ce n’est pas une maladie différente, mais un sous-type clinique particulier de la sarcoïdose. La réaction inflammatoire granulomateuse sous-jacente à la sarcoïdose se manifeste sous forme de HWS lorsqu’elle implique une combinaison spécifique d’organes (yeux, glandes parotides, nerf facial, fièvre).
La présentation du HWS a tendance à être ambiguë et les quatre signes classiques peuvent ne pas apparaître simultanément.
Baisse de l’acuité visuelle, rougeur oculaire, douleur oculaire : dus à une uvéite antérieure.
Asymétrie faciale, paralysie des muscles faciaux : due à une paralysie faciale périphérique.
Gonflement des joues et de la région sous-maxillaire : dû à un gonflement bilatéral des glandes parotides.
Fièvre légère, fatigue : fièvre associée à une inflammation systémique.
Sécheresse buccale, kératoconjonctivite sèche : associées à une atteinte des glandes salivaires et lacrymales.
Les lésions oculaires surviennent chez 11 à 83 % des patients, l’uvéite antérieure étant la plus fréquente. L’incidence de la paralysie faciale est de 25 à 50 %, ce qui en fait un élément important du syndrome. L’atteinte parotidienne survient dans environ 6 % des cas et est généralement bilatérale.
Uvéite antérieure : inflammation de la chambre antérieure, granulomateuse ou non. Les précipités rétro-cornéens en graisse de mouton (mutton-fat KP), les nodules de Koeppe et de Bussaca sont caractéristiques.
Nodules de l’angle, synéchies antérieures périphériques en tente : lésions granulomateuses de l’angle.
Opacités vitréennes en masse : opacités vitréennes en flocons de neige ou en chapelet (string-of-pearls)1).
Lésions du segment postérieur : périvascularite rétinienne, lésions choroïdiennes multifocales, granulome de la papille optique ont été rapportés1).
Signes systémiques
Gonflement des glandes parotides : gonflement bilatéral, mou, indolore, typique.
Paralysie faciale : périphérique (complète ou incomplète). Peut s’accompagner de lagophtalmie.
Fièvre : la plupart des patients présentent une fièvre légère.
Lésions neurologiques : paralysie du trijumeau et leucoencéphalopathie multifocale progressive ont également été rapportées.
Une revue de la littérature rapporte également d’autres complications variées telles qu’un épanchement péricardique, un gonflement bilatéral des paupières, une xérostomie et une kératoconjonctivite sèche.
Dans une étude portant sur 362 cas de sarcoïdose au Royaume-Uni, en Australie et en Nouvelle-Zélande, des complications systémiques ont été observées dans 77 % des cas, les plus fréquentes étant pulmonaires (56 %), cutanées (27 %), arthritiques (16 %) et neurologiques (14 %)1).
L’étiologie exacte du HWS n’est pas entièrement élucidée, mais la pathologie sous-jacente est une réaction inflammatoire granulomateuse.
Les antigènes candidats à l’origine de la sarcoïdose comprennent des micro-organismes tels que Mycobacterium tuberculosis et Cutibacterium acnes, ainsi que des substances inorganiques (silicates, etc.), mais il n’existe pas de preuves définitives1). La structure granulomateuse de base est composée de cellules épithélioïdes, de macrophages et de lymphocytes1).
Une prédisposition génétique est connue, avec une association à l’allèle HLA-DRB1*04.
Le HWS est essentiellement un diagnostic clinique et se divise en deux types cliniques.
Type
Critères diagnostiques
Type complet
Les 4 signes cardinaux (uvéite antérieure, parotidite, paralysie faciale, fièvre) sont tous présents
Type incomplet
Au moins 2 des signes suivants : uvéite antérieure, parotidite, paralysie faciale
Examens complémentaires :
ACE sérique (enzyme de conversion de l’angiotensine) : une élévation suggère une sarcoïdose.
Lysozyme sérique et récepteur soluble de l’IL-2 (sIL-2R) : indicateurs d’activité.
Radiographie thoracique et TDM thoracique : confirmation d’une adénopathie hilaire bilatérale (BHL). Forte suspicion si ≥2 critères positifs dont BHL.
Biopsie tissulaire (ganglion, bronche, peau, conjonctive, etc.) : mise en évidence de granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse, ce qui confirme le diagnostic.
Évaluation de l’inflammation intraoculaire : examen à la lampe à fente des signes inflammatoires du segment antérieur (KP, nodules iriens, lésions de l’angle) 1).
Diagnostic différentiel :
Tuberculose
Syndrome de Sjögren
Paralysie de Bell associée au virus de l’herpès simplex
Syndrome de Ramsay Hunt (associé au virus varicelle-zona)
QPeut-on diagnostiquer uniquement par des analyses sanguines ?
A
Une élévation de l’ACE sérique et une adénopathie hilaire bilatérale à la radiographie thoracique fournissent des arguments solides pour le diagnostic, mais ne suffisent pas à elles seules pour un diagnostic définitif. Le diagnostic définitif nécessite la preuve de granulomes non caséeux par biopsie tissulaire. Si les signes ne sont pas concluants, des examens complémentaires tels que la tomodensitométrie thoracique, la scintigraphie au gallium et le lavage broncho-alvéolaire sont ajoutés.
Les corticostéroïdes sont le traitement de première intention et entraînent la disparition de la paralysie faciale, de l’uvéite et de la tuméfaction parotidienne.
Traitement local (œil) :
Collyre corticostéroïde (bétaméthasone 0,1 % par exemple) : ajusté en fonction du degré d’inflammation du segment antérieur
Collyre mydriatique : prévention des synéchies postérieures de l’iris
Pour les lésions du segment postérieur avec œdème maculaire cystoïde et opacités vitréennes, une injection sous-ténonienne postérieure de corticostéroïde à libération prolongée (triamcinolone acétonide) est réalisée.
Traitement systémique (corticostéroïdes oraux) :
La dose initiale est de 0,5 mg/kg/jour (1 mg/kg/jour dans les cas graves), puis réduite progressivement de 5 à 10 mg toutes les 1 à 2 mois. La dose finale est maintenue à 2,5 à 5 mg/jour pendant 1 à plusieurs mois avant l’arrêt (durée totale du traitement : 3 mois à plus d’un an).
La pathologie de base de la sarcoïdose, y compris le syndrome de Heerfordt-Waldenström, est la formation de granulomes non caséeux composés de cellules épithélioïdes (macrophages transformés), de cellules géantes multinucléées et de lymphocytes.
La réaction immunitaire cellulaire de type Th1 (allergie de type IV) joue un rôle central, et on pense que les granulomes se forment en réponse immunitaire excessive à des antigènes environnementaux. Diverses populations de cellules immunitaires sont impliquées dans la pathogenèse de la maladie1).
Dans l’inflammation granulomateuse oculaire :
KP graisseuses et nodules iriens (nodules de Koeppe et de Busacca) : dépôts de cellules inflammatoires granulomateuses
Nodules de l’angle : obstruction du trabéculum et cause d’élévation de la pression intraoculaire
Opacités vitréennes en masse (en boules de neige, en chapelet) : extension de l’inflammation granulomateuse au segment postérieur
Périvascularite rétinienne (en gouttes de cire : candle wax dripping) : infiltration de cellules inflammatoires dans la paroi des vaisseaux rétiniens
Le glaucome dans la sarcoïdose survient dans environ 11 % des cas et est dû à une obstruction du trabéculum par des débris inflammatoires ou des nodules de l’angle1).
Le mécanisme de la paralysie faciale implique une compression nerveuse directe et une ischémie dues à la formation de granulomes dans ou à proximité du canal facial.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Les inhibiteurs du TNF (infliximab, adalimumab) ont montré des résultats prometteurs dans le traitement de la sarcoïdose réfractaire. Pour la sarcoïdose oculaire, l’efficacité de l’infliximab a été démontrée dans des rapports de cas et des études rétrospectives, avec un effet d’épargne des stéroïdes attendu.
L’International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) a révisé en 2019 les critères diagnostiques des lésions oculaires de la sarcoïdose, établissant trois niveaux de certitude diagnostique (certain, probable, possible) basés sur la combinaison de 7 signes cliniques intraoculaires (KP, nodules iriens, synéchies antérieures périphériques en tente, opacités vitréennes en boules de neige, lésions chorio-rétiniennes, nodules choroïdiens, lésions du nerf optique) et 8 résultats d’examens systémiques. Les critères de l’IWOS ont déjà été mis en œuvre dans environ 50 études cliniques1).
Smith JR, Rosenbaum JT. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(4):585-598.
Mahajan SK, Thakur R, Kaushik M, Raina R. Heerfordt-Waldenström Syndrome. J Assoc Physicians India. 2020;68(12):76-77. PMID: 33247650.
Zhao JJ, Lau YS, Cheng J, Queck KK, Yap J. Recurrent Heerfordt-Waldenström Syndrome with thyroid and meningeal involvement in a Chinese woman. Respir Med Case Rep. 2023;46:101939. PMID: 37942172.
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