Hội chứng Heerfordt-Waldenström (HWS) là một phân nhóm hiếm gặp của sarcoidosis. Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1909 bởi bác sĩ nhãn khoa người Đan Mạch Christian Frederik Heerfordt, và được phân loại chính thức như một biểu hiện lâm sàng đặc biệt của sarcoidosis vào năm 1937 bởi bác sĩ người Thụy Điển Jan G. Waldenström.
Còn được gọi là sốt màng bồ đào-tuyến mang tai (uveoparotid fever), và mã ICD-10 là D86.8 (sarcoidosis khác).
HWS xảy ra ở 4,1% đến 5,6% bệnh nhân sarcoidosis, và mặc dù hiếm gặp, nhưng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, do đó ảnh hưởng đến tiên lượng.
Sinh lý bệnh của sarcoidosis nói chung liên quan đến đáp ứng miễn dịch tế bào type Th1 đối với kháng nguyên gây bệnh ở những cá thể nhạy cảm, dẫn đến hình thành các u hạt không hoại tử bã đậu bao gồm tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ ở nhiều cơ quan. Sarcoidosis thường ảnh hưởng đến phổi, hạch bạch huyết trung thất và rốn phổi, mắt và da, nhưng có thể hình thành tổn thương ở tất cả các cơ quan bao gồm tim, thần kinh, cơ, gan, tuyến nước bọt và xương.
Một nghiên cứu trên 1000 trường hợp đã chỉ ra mối tương quan giữa HWS và alen HLA-DRB1*04.
Không phải là một bệnh khác, mà là một phân nhóm lâm sàng đặc biệt của sarcoidosis. Phản ứng viêm u hạt nền tảng của sarcoidosis biểu hiện trong HWS như một sự kết hợp cụ thể của các cơ quan (mắt, tuyến mang tai, dây thần kinh mặt và sốt).
Biểu hiện của HWS thường không rõ ràng, và bốn dấu hiệu kinh điển có thể không xuất hiện đồng thời.
Tổn thương mắt xảy ra ở 11-83% bệnh nhân, phổ biến nhất là viêm màng bồ đào trước. Tỷ lệ liệt dây thần kinh mặt là 25-50%, là một thành phần quan trọng của hội chứng. Tổn thương tuyến mang tai xảy ra ở khoảng 6%, thường là hai bên.
Dấu hiệu mắt
Viêm màng bồ đào trước: Viêm tiền phòng dạng hạt hoặc không dạng hạt. Đặc trưng bởi tủa giác mạc dạng mỡ (mutton-fat KP), nốt Koeppe và Busacca.
Nốt góc, dính mống mắt trước ngoại vi hình lều: Tổn thương dạng hạt ở góc.
Đục dịch kính dạng khối: Đục dịch kính dạng bông tuyết hoặc chuỗi ngọc (string-of-pearls)1).
Tổn thương đoạn sau: Viêm quanh mạch võng mạc, tổn thương hắc võng mạc đa ổ, u hạt đĩa thị1).
Dấu hiệu toàn thân
Phì đại tuyến mang tai: Sưng hai bên, mềm, không đau.
Liệt dây thần kinh mặt: ngoại biên (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn). Có thể kèm theo mắt thỏ (lagophthalmos).
Sốt: Hầu hết bệnh nhân có sốt nhẹ.
Tổn thương thần kinh: Đã có báo cáo về liệt dây thần kinh sinh ba và bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển.
Trong tổng quan y văn, các biến chứng khác cũng được báo cáo như tràn dịch màng ngoài tim, sưng mí mắt hai bên, khô miệng và viêm kết mạc - giác mạc khô.
Trong một nghiên cứu trên 362 ca sarcoidosis từ Anh, Úc và New Zealand, biến chứng toàn thân gặp ở 77%, thường gặp nhất là phổi (56%), tiếp theo là da (27%), viêm khớp (16%) và thần kinh (14%) 1).
Nguyên nhân chính xác của HWS chưa được hiểu đầy đủ, nhưng bệnh lý nền là phản ứng viêm u hạt.
Các kháng nguyên nghi ngờ gây sarcoidosis bao gồm vi sinh vật như Mycobacterium tuberculosis và Cutibacterium acnes, và các chất vô cơ như silicat, nhưng chưa có bằng chứng xác định 1). Cấu trúc u hạt cơ bản bao gồm tế bào biểu mô, đại thực bào và tế bào lympho 1).
Yếu tố di truyền được biết đến là mối liên quan với alen HLA-DRB1*04.
HWS về cơ bản là chẩn đoán lâm sàng và được phân loại thành hai thể lâm sàng.
| Loại | Tiêu chuẩn chẩn đoán |
|---|---|
| Loại hoàn toàn (complete type) | Tất cả 4 dấu hiệu chính (viêm màng bồ đào trước, sưng tuyến mang tai, liệt dây thần kinh mặt, sốt) đều có mặt |
| Loại không hoàn toàn (incomplete type) | Có hai hoặc nhiều hơn trong số: viêm màng bồ đào trước, sưng tuyến mang tai, liệt dây thần kinh mặt |
Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán:
Chẩn đoán phân biệt:
Tăng ACE huyết thanh và nổi hạch rốn phổi hai bên trên X-quang ngực cung cấp bằng chứng mạnh cho chẩn đoán, nhưng chưa đủ để chẩn đoán xác định. Chẩn đoán xác định cần chứng minh u hạt không hoại tử bã đậu bằng sinh thiết mô. Nếu các dấu hiệu chưa đầy đủ, sẽ bổ sung CT ngực, xạ hình gallium và rửa phế quản-phế nang.
Corticosteroid là lựa chọn đầu tiên trong điều trị, giúp làm mất liệt dây thần kinh mặt, viêm màng bồ đào và sưng tuyến mang tai.
Điều trị tại chỗ (mắt):
Điều trị toàn thân (corticosteroid đường uống):
Liều khởi đầu 0,5 mg/kg/ngày (1 mg/kg/ngày ở trường hợp nặng), sau đó giảm dần 5-10 mg mỗi 1-2 tháng. Liều cuối 2,5-5 mg/ngày duy trì trong 1-vài tháng rồi ngừng (tổng thời gian điều trị 3 tháng đến hơn 1 năm).
Các thuốc thay thế sau đây được lựa chọn:
Nếu có hở mi (lagophthalmos) kèm theo liệt dây thần kinh mặt, cũng sử dụng nước mắt nhân tạo.
Bệnh lý cơ bản của sarcoidosis bao gồm HWS là sự hình thành u hạt không hoại tử bã đậu bao gồm tế bào biểu mô (tế bào biến đổi từ đại thực bào), tế bào khổng lồ đa nhân và tế bào lympho.
Phản ứng miễn dịch tế bào type Th1 (dị ứng type IV) đóng vai trò trung tâm, và u hạt được cho là hình thành do đáp ứng miễn dịch quá mức với kháng nguyên môi trường. Nhiều quần thể tế bào miễn dịch tham gia vào cơ chế bệnh sinh1).
Trong viêm u hạt ở mắt:
Glôcôm trong sarcoidosis xảy ra ở khoảng 11% trường hợp, cơ chế là tắc nghẽn bè củng giác mạc do mảnh vụn viêm hoặc nốt ở góc tiền phòng 1).
Cơ chế liệt dây thần kinh mặt được cho là do chèn ép trực tiếp và thiếu máu cục bộ thần kinh do hình thành u hạt trong hoặc gần ống thần kinh mặt.
Thuốc ức chế TNF (infliximab, adalimumab) đã cho thấy kết quả khả quan trong điều trị sarcoidosis kháng trị. Hiệu quả của infliximab đối với sarcoidosis mắt cũng đã được chứng minh qua báo cáo ca bệnh và nghiên cứu hồi cứu, với tác dụng tiết kiệm steroid được kỳ vọng.
Hội thảo Quốc tế về Sarcoidosis Mắt (IWOS) đã sửa đổi tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương mắt do sarcoidosis vào năm 2019, thiết lập ba mức độ chắc chắn chẩn đoán (xác định, nghi ngờ, có thể) dựa trên sự kết hợp của 7 dấu hiệu lâm sàng nội nhãn (KP, nốt mống mắt, dính mống mắt trước ngoại vi hình lều, đục dịch kính dạng bông tuyết, tổn thương võng mạc-hắc mạc, nốt hắc mạc, tổn thương thần kinh thị giác) và 8 kết quả xét nghiệm toàn thân. Tiêu chuẩn IWOS đã được áp dụng trong khoảng 50 nghiên cứu lâm sàng 1).
