Das Heerfordt-Waldenström-Syndrom (HWS) ist eine seltene Unterform der Sarkoidose. Es wurde erstmals 1909 von dem dänischen Augenarzt Christian Frederik Heerfordt beschrieben und 1937 von dem schwedischen Arzt Jan G. Waldenström als eigenständiges klinisches Bild der Sarkoidose klassifiziert.
Es wird auch als Uveoparotitisches Fieber bezeichnet und hat den ICD-10-Code D86.8 (Sonstige Sarkoidose).
HWS tritt bei 4,1–5,6 % der Sarkoidose-Patienten auf und beeinflusst trotz seiner Seltenheit die Prognose, da es mehrere Organe betrifft.
Die Pathogenese der Sarkoidose besteht darin, dass bei prädisponierten Individuen durch ein ätiologisches Antigen eine Th1-Zell-vermittelte Immunreaktion ausgelöst wird, die zur Bildung von nicht-verkäsenden Granulomen aus Epitheloidzellen und Riesenzellen in verschiedenen Organen führt. Sarkoidose betrifft häufig Lunge, hiläre und mediastinale Lymphknoten, Augen und Haut, kann aber auch alle anderen Organe wie Herz, Nerven, Muskeln, Leber, Speicheldrüsen und Knochen befallen.
Eine Korrelation zwischen HWS und dem HLA-DRB1*04-Allel wurde in einer Studie mit 1.000 Fällen gezeigt.
QIst das Heerfordt-Waldenström-Syndrom eine andere Krankheit als Sarkoidose?
A
Es handelt sich nicht um eine andere Krankheit, sondern um eine spezielle klinische Unterform der Sarkoidose. Die der Sarkoidose zugrunde liegende granulomatöse Entzündungsreaktion manifestiert sich als HWS, wenn sie eine bestimmte Kombination von Organen (Augen, Ohrspeicheldrüsen, Gesichtsnerv, Fieber) betrifft.
Die Präsentation des HWS ist tendenziell vage, und die klassischen vier Zeichen treten möglicherweise nicht gleichzeitig auf.
Sehverschlechterung, Augenrötung, Augenschmerzen : aufgrund einer anterioren Uveitis.
Gesichtsasymmetrie, Lähmung der Gesichtsmuskulatur : aufgrund einer peripheren Fazialisparese.
Schwellung der Wangen und des Unterkiefers : aufgrund einer beidseitigen Schwellung der Ohrspeicheldrüsen.
Leichtes Fieber, Müdigkeit : Fieber im Zusammenhang mit systemischer Entzündung.
Mundtrockenheit, Keratokonjunktivitis sicca : verbunden mit Beteiligung der Speichel- und Tränendrüsen.
Augenbeteiligungen treten bei 11–83 % der Patienten auf, am häufigsten ist die anteriore Uveitis. Die Inzidenz der Fazialisparese beträgt 25–50 % und ist ein wichtiger Bestandteil des Syndroms. Eine Parotisbeteiligung tritt bei etwa 6 % auf und ist in der Regel beidseitig.
Anteriore Uveitis : granulomatöse oder nicht-granulomatöse Entzündung der Vorderkammer. Mutton-Fat-KP (mutton-fat KP), Koeppe-Knötchen und Bussaca-Knötchen sind charakteristisch.
Kammerwinkelknötchen, zeltförmige periphere anteriore Synechien : granulomatöse Läsionen des Kammerwinkels.
Hinterabschnittsläsionen : retinale Perivaskulitis, multifokale Aderhaut-Netzhaut-Läsionen, Granulom der Papille wurden berichtet1).
Systemische Befunde
Parotisschwellung : beidseitige, weiche, schmerzlose Schwellung ist typisch.
Gesichtsnervenlähmung : peripher (vollständig oder unvollständig). Kann mit Lagophthalmus einhergehen.
Fieber : Die meisten Patienten haben leichtes Fieber.
Neurologische Läsionen : Es wurde auch über Trigeminuslähmung und progressive multifokale Leukenzephalopathie berichtet.
Eine Literaturübersicht berichtet neben den oben genannten auch über verschiedene andere Komplikationen wie Perikarderguss, bilaterale Lidödeme, Mundtrockenheit und Keratokonjunktivitis sicca.
In einer Studie mit 362 Sarkoidose-Fällen aus Großbritannien, Australien und Neuseeland traten bei 77 % systemische Komplikationen auf, am häufigsten pulmonal (56 %), gefolgt von Haut (27 %), Arthritis (16 %) und neurologisch (14 %)1).
Die genaue Ätiologie des HWS ist nicht vollständig geklärt, aber die zugrunde liegende Pathologie ist eine granulomatöse Entzündungsreaktion.
Als mögliche Antigene für die Sarkoidose werden Mikroorganismen wie Mycobacterium tuberculosis und Cutibacterium acnes sowie anorganische Substanzen (Silikate usw.) diskutiert, es gibt jedoch keine endgültigen Beweise1). Die grundlegende Granulomstruktur besteht aus Epitheloidzellen, Makrophagen und Lymphozyten1).
Als genetische Prädisposition ist eine Assoziation mit dem HLA-DRB1*04-Allel bekannt.
Das HWS ist im Wesentlichen eine klinische Diagnose und wird in zwei klinische Typen unterteilt.
Typ
Diagnosekriterien
Vollständiger Typ (complete type)
Alle 4 Hauptmerkmale (vordere Uveitis, Parotisschwellung, Fazialisparese, Fieber) vorhanden
Unvollständiger Typ (incomplete type)
Mindestens 2 der folgenden: vordere Uveitis, Parotisschwellung, Fazialisparese
Diagnostische Tests:
Serum-ACE (Angiotensin-Converting-Enzym) : Erhöhung deutet auf Sarkoidose hin.
Serum-Lysozym und löslicher IL-2-Rezeptor (sIL-2R) : Indikatoren für Aktivität.
Röntgen-Thorax und CT-Thorax : Bestätigung einer bilateralen hilären Lymphadenopathie (BHL). Starker Verdacht bei ≥2 positiven Kriterien einschließlich BHL.
Gewebebiopsie (Lymphknoten, Bronchus, Haut, Bindehaut usw.) : Nachweis von epitheloidzelligen Granulomen ohne Verkäsung, was die Diagnose bestätigt.
Beurteilung der intraokularen Entzündung : Spaltlampenuntersuchung auf Vorderabschnittsentzündungszeichen (KP, Irisknötchen, Kammerwinkelläsionen) 1).
Differenzialdiagnosen:
Tuberkulose
Sjögren-Syndrom
Bell-Lähmung im Zusammenhang mit Herpes-simplex-Virus
Ramsay-Hunt-Syndrom (im Zusammenhang mit Varizella-Zoster-Virus)
QKann die Diagnose allein durch Blutuntersuchungen gestellt werden?
A
Ein erhöhter Serum-ACE-Spiegel und eine bilaterale hiläre Lymphadenopathie im Röntgen-Thorax liefern starke Hinweise für die Diagnose, reichen aber allein nicht für eine definitive Diagnose aus. Für die definitive Diagnose ist der Nachweis nicht-verkäsender Granulome durch eine Gewebebiopsie erforderlich. Wenn die Befunde nicht eindeutig sind, werden zusätzliche Untersuchungen wie CT-Thorax, Galliumszintigraphie und bronchoalveoläre Lavage durchgeführt.
Steroide sind die Erstlinientherapie und führen zum Verschwinden von Fazialisparese, Uveitis und Parotisschwellung.
Lokale Behandlung (Auge):
Steroid-Augentropfen (z. B. Betamethason 0,1 %): angepasst an den Grad der Entzündung des vorderen Augenabschnitts
Mydriatische Augentropfen: Vorbeugung von hinteren Synechien der Iris
Bei Läsionen des hinteren Augenabschnitts mit zystoidem Makulaödem und Glaskörpertrübungen wird eine hintere Tenon-Kapsel-Injektion eines langwirksamen Steroids (Triamcinolonacetonid) durchgeführt.
Systemische Behandlung (orale Steroide):
Die Anfangsdosis beträgt 0,5 mg/kg/Tag (bei schweren Fällen 1 mg/kg/Tag) und wird alle 1–2 Monate um 5–10 mg reduziert. Die Enddosis wird bei 2,5–5 mg/Tag für 1–mehrere Monate beibehalten und dann abgesetzt (Gesamtbehandlungsdauer 3 Monate bis über 1 Jahr).
Die grundlegende Pathologie der Sarkoidose, einschließlich des Heerfordt-Waldenström-Syndroms, ist die Bildung nicht-verkäsender Granulome aus Epitheloidzellen (aus Makrophagen umgewandelte Zellen), mehrkernigen Riesenzellen und Lymphozyten.
Die Th1-Zell-Immunantwort (Typ-IV-Allergie) spielt eine zentrale Rolle, und es wird angenommen, dass Granulome als überschießende Immunantwort auf Umweltantigene entstehen. Verschiedene Immunzellpopulationen sind an der Pathogenese beteiligt1).
Bei granulomatöser Entzündung des Auges:
Fettartige KP und Irisknötchen (Koeppe-Knötchen, Busacca-Knötchen): Ablagerungen granulomatöser Entzündungszellen
Kammerwinkelknötchen: Verstopfung des Trabekelwerks und Ursache für erhöhten Augeninnendruck
Klumpige Glaskörpertrübungen (schneeballartig, perlschnurartig): Ausbreitung der granulomatösen Entzündung in den hinteren Augenabschnitt
Netzhautperiphlebitis (Kerzenwachstropfen-Phänomen: candle wax dripping): Infiltration von Entzündungszellen in die Netzhautgefäßwände
Ein Glaukom bei Sarkoidose tritt bei etwa 11 % der Fälle auf und wird durch eine Verstopfung des Trabekelwerks durch entzündliche Ablagerungen oder Knötchen im Kammerwinkel verursacht1).
Als Mechanismus der Fazialisparese wird eine direkte Nervenkompression und Ischämie durch Granulombildung im oder in der Nähe des Fazialiskanals angenommen.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
TNF-Hemmer (Infliximab, Adalimumab) haben vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung der refraktären Sarkoidose gezeigt. Auch für die okuläre Sarkoidose wurde die Wirksamkeit von Infliximab in Fallberichten und retrospektiven Studien nachgewiesen, und es wird ein steroidsparender Effekt erwartet.
Der International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) hat 2019 die Diagnosekriterien für Augenveränderungen bei Sarkoidose überarbeitet und drei Stufen der diagnostischen Sicherheit (sicher, wahrscheinlich, möglich) auf der Grundlage einer Kombination von 7 intraokularen klinischen Zeichen (KP, Irisknötchen, zeltförmige periphere anteriore Synechien, schneeballartige Glaskörpertrübungen, retinochoroidale Läsionen, Aderhautknötchen, Sehnervenläsionen) und 8 systemischen Untersuchungsbefunden festgelegt. Die IWOS-Kriterien wurden bereits in etwa 50 klinischen Studien implementiert1).
Smith JR, Rosenbaum JT. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(4):585-598.
Mahajan SK, Thakur R, Kaushik M, Raina R. Heerfordt-Waldenström Syndrome. J Assoc Physicians India. 2020;68(12):76-77. PMID: 33247650.
Zhao JJ, Lau YS, Cheng J, Queck KK, Yap J. Recurrent Heerfordt-Waldenström Syndrome with thyroid and meningeal involvement in a Chinese woman. Respir Med Case Rep. 2023;46:101939. PMID: 37942172.
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