Kategori 1
Dövme ile İlişkili Üveit
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Dövme İlişkili Üveit Nedir?
Section titled “1. Dövme İlişkili Üveit Nedir?”Dövme ilişkili üveit (Tattoo-associated uveitis), dövmesi olan hastalarda aynı anda üveit ve dövme bölgesinde granülomatöz inflamasyon görülen nadir bir hastalıktır. İlk kez 1952’de Lubeck ve Epstein tarafından bildirilmiştir. Dövme bölgesinde non-kazeifiye granülomlar izlenir.
2018’deki bir derlemede Kluger bu hastalığı üç kategoriye ayırmıştır2).
Kategori 2
Dövme granülomu ile ilişkili: Dövme bölgesinde granülomatöz reaksiyon gelişir ve aynı anda üveit ortaya çıkar.
Sarkoidoz kriterlerini karşılamayabilir.
Kategori 3
Dövme ile ilişkili üveit: Dövme bölgesinde granülom yok.
Dövmenin tetikleyici olduğu düşünülüyor, ancak ciltte inflamatuar bulgu yok.
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”Raporlar azdır ve kesin prevalans bilinmemektedir. 1952’den 2018’e kadar dövme granülom reaksiyonu ve üveit birlikteliği sadece 39 vaka ile sınırlıdır. Ancak dövme yaygınlaştıkça rapor sayısı artma eğilimindedir. ABD’de 18-50 yaş arası yetişkinlerin yaklaşık %25’inin dövme yaptırdığı tahmin edilmektedir.
Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. Renkli dövmelerden ziyade siyah mürekkep dövmeleriyle ilişki daha sık bildirilmiştir.
Q
Dövme ile ilişkili üveit ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
1952’den 2018’e kadar olan literatür taramalarında sadece 39 vaka bildirilmiştir ve bu son derece nadir bir hastalıktır. Ancak eksik raporlama olasılığı vardır ve gerçek prevalansın daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”Üveit başlangıcıyla birlikte aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar. Genellikle dövme yapıldıktan sonraki bir yıl içinde gelişir2). Üveit belirtileri ve dövme bölgesindeki iltihap aynı anda ortaya çıkar.
- Göz ağrısı: Ön üveite bağlı ağrı görülür.
- Kızarıklık: Konjonktiva veya sklerada kızarıklık oluşur.
- Fotofobi (Işığa hassasiyet): Işığa karşı aşırı duyarlılık artar.
- Uçuşan cisimler (Miyodesopsi): Vitreus iltihabı varsa ortaya çıkar.
- Görme azalması: İltihabın şiddetine bağlı olarak görülür.
Dövme bölgesinde aşağıdaki cilt belirtileri eşlik edebilir:
- Eritem ve ödem: Dövme bölgesinde kızarıklık ve şişlik.
- Sertlik ve ağrı: Ele gelen sert kitle ve hassasiyet.
- Deri dökülmesi: Cilt yüzeyinin soyulması.
Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)
Section titled “Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)”Genellikle iki taraflı ön üveit veya panüveit görülür. Bulgular üveit tipine göre çeşitlilik gösterir.
Ön segment bulguları:
- Ön kamara hücreleri ve flare: Ön kamarada inflamatuar hücreler ve protein sızıntısı.
- Kornea arka yüzeyinde çökeltiler (KP): Granülomatöz büyük KP’ler görülebilir.
- Arka sineşi (iris-lens yapışıklığı): Enflamasyonun uzaması sonucu oluşur.
- Göz içi basınç dalgalanması: Artış veya azalış olabilir.
Arka segment bulguları:
- Vitreus hücreleri: Vitreus içinde yüzen enflamatuar hücreler.
- Kartopu ve kar bankası: Vitreus alt kısmında beyaz kitle şeklinde birikintiler.
- Vaskülit: Retina damarlarında enflamatuar değişiklikler.
- Koroidit: Koroidde granülomatöz lezyonlara neden olabilir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Etyoloji
Section titled “Etyoloji”Etyoloji tam olarak aydınlatılamamıştır. Başlıca iki hipotez öne sürülmüştür.
- Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu: Dövme mürekkebindeki antijenlere karşı hücresel immün yanıtın, duyarlı bireylerde üveiti tetiklediği teorisi. Dövme mürekkebi toksik, mutajenik ve kanserojen olabilen bileşikler içerir1).
- Sınırlı sarkoidoz: Dövme mürekkebinin kronik hafif antijenik uyarısının, duyarlı bireylerde sistemik granülomatöz reaksiyonu tetiklediği teorisi.
Dövme mürekkebi, bağışıklık fonksiyonunu etkileyebilecek ağır metaller ve organik bileşiklerin karmaşık bir karışımıdır 1). Mürekkep yeterince düzenlenmemiştir ve bileşenleri standartlaştırılmamıştır.
Risk Faktörleri
Section titled “Risk Faktörleri”| Faktör | Açıklama |
|---|---|
| Dövme varlığı | En önemli risk faktörü |
| Mürekkep rengi | Siyah mürekkeple ilişkisi daha fazladır |
| Yaş | Gençlerde daha sık görülür |
Q
Dövme mürekkebinin rengine göre risk farklılık gösterir mi?
A
Bildirilen vakalarda siyah mürekkepli dövmelerle daha sık ilişki bulunmuştur, ancak belirli bir renkle nedensel ilişki kanıtlanmamıştır. Dövme mürekkepleri standartlaştırılmamıştır ve renkten bağımsız olarak dikkatli olunmalıdır.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Klinik Tanı
Section titled “Klinik Tanı”Dövme ilişkili üveit tanısı aşağıdaki iki noktaya dayanır:
- Dövme varlığı (özellikle iltihaplı dövme)
- Üveit varlığı
Diğer olası nedenlerin, özellikle sarkoidozun dışlanması esastır.
Anamnezde önemli noktalar
Section titled “Anamnezde önemli noktalar”Tüm üveit hastalarında aşağıdakiler sorgulanmalıdır:
- Dövme varlığı ve uygulama zamanı
- Dövme bölgesinde inflamasyon öyküsü
- Enfeksiyöz üveit risk faktörleri
- Otoimmün hastalık için kişisel veya aile öyküsü
Oftalmolojik muayeneler
Section titled “Oftalmolojik muayeneler”Pupil dilatasyonu ile fundus muayenesi dahil tam bir oftalmolojik muayene gereklidir. Ön, orta, arka ve panüveit olmak üzere tüm üveit tipleri değerlendirilmelidir. Arka segment lezyonları varsa makula OCT faydalıdır ve koroid granülomlarının görüntülenmesi ve zaman içinde değerlendirilmesine olanak sağlar.
Sarkoidoz dışlama testleri
Section titled “Sarkoidoz dışlama testleri”Dövme granülomu ve üveiti olan hastalarda aşağıdaki incelemeler önerilir.
- Görüntüleme: Akciğer grafisi (anormal ise toraks HRCT), EKG
- Kan testleri: CBC (diferansiyel), kapsamlı metabolik panel
- Enfeksiyon taraması: Tüberküloz testi (QuantiFERON vb.), sifiliz taraması
- Sarkoidoz ilişkili: Serum ACE düzeyi, lizozim düzeyi
| Test maddeleri | Amaç |
|---|---|
| Göğüs röntgeni ve HRCT | Pulmoner sarkoidoz değerlendirmesi |
| ACE ve lizozim | Sarkoidoz yardımcı tanısı |
| QuantiFERON | Tüberküloz dışlanması |
Deri biyopsisi
Section titled “Deri biyopsisi”İltihaplı dövme bölgesinden yapılan biyopside, dövme pigmenti içeren nonkazeifiye granülomlar görülür. Granülom içinde dövme pigmentinin bulunması, pigmentin inflamatuar yanıt ve lenfosit aktivasyonu için bir tetikleyici olabileceğini düşündürür. Ancak yabancı cisim granülomu ile sarkoidoz granülomunu histolojik olarak ayırt etmek zordur.
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”Ayırt edilmesi gereken başlıca hastalıklar şunlardır:
Enfeksiyöz:
- Frengi
- Tüberküloz
- Toksoplazmoz, Toksokariyaz
- Bartonelloz, Lyme hastalığı
Non-enfeksiyöz:
- Sarkoidoz: En önemli ayırıcı tanı.
- Behçet hastalığı
- Harada hastalığı (Vogt-Koyanagi-Harada; VKH)
- HLA-B27 ilişkili üveit
Q
Dövme ilişkili üveit sarkoidozdan nasıl ayırt edilir?
A
Histolojik olarak iki hastalığın granülomlarını tamamen ayırt etmek zordur. Göğüs görüntüleme, serum ACE düzeyi, lizozim gibi sistemik incelemelerle sarkoidoz kanıtı aranır. Kluger sınıflamasında, sarkoidozun eşlik ettiği ve etmediği olgular ayrı kategorilerde ele alınır2).
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”İlaç Tedavisi
Section titled “İlaç Tedavisi”Tedavinin temeli iltihabın baskılanmasıdır.
- Topikal steroid damlaları: İlk seçenek olarak kullanılır. Betametazon sodyum fosfat (Rinderon®) %0.1, iltihabın şiddetine göre günde 4-6 kez damlatılır.
- Sikloplejik ilaçlar: İris arka yapışıklıklarını önlemek için tropikamid (Mydrin M®) birlikte kullanılır.
- Sistemik steroidler: Lokal tedavi ile kontrol edilemeyen durumlarda kullanılır. Oral prednizolon veya posterior Tenon kapsülü altına triamsinolon asetonid enjeksiyonu seçeneklerdir.
- İmmünsüpresif tedavi: Steroidlerle yeterli kontrol sağlanamayan vakalarda siklosporin gibi sistemik immünsüpresif ilaçlar gerekebilir. Şiddetli veya tekrarlayan vakalarda ömür boyu immünsüpresif tedavi gerekebilir.
Dövmenin cerrahi eksizyonu
Section titled “Dövmenin cerrahi eksizyonu”Enflamasyon gösteren izole küçük dövmelerde cerrahi eksizyon ile iyileşme bildirilmiştir. Enflamasyona neden olan dövme pigmentinin çıkarılmasıyla göz enflamasyonu da düzelebilir.
Komplikasyonların yönetimi
Section titled “Komplikasyonların yönetimi”Üveit ve steroid tedavisine bağlı olası komplikasyonlar şunlardır:
- Periferik ön sineşi ve arka sineşi
- Sekonder glokom
- Katarakt
- Retina dekolmanı
- Koryoretinal skar
Göz içi basıncı yükselmesi için beta bloker ve karbonik anhidraz inhibitörü damlalar kullanılır. Eşlik eden katarakt için cerrahi düşünülür.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Dövme ilişkili üveitin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır, ancak iki ana hipotez vardır.
Hipotez 1: Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu
Section titled “Hipotez 1: Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu”Dövme mürekkebi, toksik, mutajenik ve kanserojen potansiyele sahip bileşikler içerebilir 1). Duyarlı bireylerde, mürekkepteki yüksek antijen yükü Tip IV (gecikmiş tip) aşırı duyarlılık reaksiyonuna yol açarak dövme bölgesinde granülom oluşumu ve üveiti aynı anda tetikler.
Dövme mürekkebi doğrudan göz içi yapılara ulaşırsa, inflamatuar yanıt, geçirgenlik bozukluğu, trabeküler hasara bağlı göz içi basınç artışı ve sekonder glokom oluşabilir 1).
Hipotez 2: Sınırlı sarkoidoz
Section titled “Hipotez 2: Sınırlı sarkoidoz”Bu hipotez, dövme mürekkebinin neden olduğu kronik hafif antijenik uyarının duyarlı bireylerde sarkoidozla uyumlu sistemik bir granülomatöz reaksiyonu indüklediğini öne sürer. Gerçekten de sarkoidoz tanı kriterlerini karşılayan az sayıda vaka yoktur 2).
Histopatolojik bulgular
Section titled “Histopatolojik bulgular”İltihaplı dövme bölgesinden alınan biyopside aşağıdakiler gözlenir:
- Non-kazeifiye granülom: Epiteloid hücre granülomu olup kazeifikasyon nekrozu içermez.
- Dövme pigmentinin alımı: Granülom içinde dövme pigmenti bulunur. Bu bulgu, pigmentin lenfosit aktivasyonu ve inflamatuar yanıt için bir tetikleyici olduğunu gösterir.
Sarkoidoz granülomu ile yabancı cisim tipi granülomu histolojik olarak ayırt etmek zordur ve klinik sistemik tarama ile birlikte değerlendirme gerektirir.
Sullivan ve ark. (2024) tarafından yapılan derlemede, sistemik sarkoidoz veya gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu bağlamında dövme ilişkili üveit vakaları bildirilmiş ve görme ile ilgili komplikasyonlara yol açabileceği belirtilmiştir1).
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)”Dövme ile ilişkili üveit vakaları az sayıdadır ve henüz büyük ölçekli klinik çalışmalar yapılmamıştır. Mevcut bilgilerin çoğu vaka raporlarına ve literatür taramalarına dayanmaktadır.
Gelecekteki zorluklar
Section titled “Gelecekteki zorluklar”- Dövme mürekkebinin güvenlik düzenlemeleri: Dövme mürekkebinin bileşenleri standartlaştırılmamıştır ve düzenlemeler yetersizdir1). Avrupa’da, dövme mürekkebinin güvenliği hakkında EUR raporu yayınlanmış olup, bileşen düzenlemelerine yönelik hareketler görülmektedir.
- Hastalığın moleküler mekanizmasının aydınlatılması: Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu ile sarkoidozun moleküler yolakları arasındaki farklar netleşirse, tedavi hedeflerinin belirlenmesine yol açabilir.
- Uzun dönem prognoz verilerinin birikimi: Dövme ilişkili üveit tanısı alan hastalara, sarkoidoz olmasa bile uzun süreli takip önerilir2). Gelecekte, uzun dönem prognozla ilgili prospektif verilerin toplanması gereklidir.
Q
Dövme ilişkili üveit tamamen iyileşir mi?
A
Prognoz değişkendir. Birçok hasta topikal ve sistemik steroidlerle düzelir, ancak bazı hastalar sistemik immünosupresif ilaçlara ihtiyaç duyar. Şiddetli ve tekrarlayan vakalarda ömür boyu tedavi gerekebilir. Sarkoidoz olmayan vakalarda bile uzun süreli takip önerilir2).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Ghalibafan S, Herskowitz WR, Chou BG, Rohowetz LJ, Gutkind NE. Isolated tattoo-associated uveitis without systemic sarcoidosis: a systematic review of case reports. Surv Ophthalmol. 2026;71(2):512-528. doi:10.1016/j.survophthal.2025.09.021. PMID:41043516.
- Kluger N.. Tattoo-associated uveitis with or without systemic sarcoidosis: a comparative review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(11):1852-1861. doi:10.1111/jdv.15070. PMID:29763518.