Categoria 1
Associada à sarcoidose sistêmica: 25 a 80% dos pacientes com sarcoidose apresentam envolvimento ocular.
Manifesta-se como um tipo de uveíte sarcoidótica.
Uveíte relacionada a tatuagem
Pontos-chave em um relance
Seção intitulada “Pontos-chave em um relance”1. O que é uveíte associada a tatuagem
Seção intitulada “1. O que é uveíte associada a tatuagem”Uveíte associada a tatuagem (Tattoo-associated uveitis) é uma doença rara em que pacientes com tatuagens apresentam simultaneamente uveíte e inflamação granulomatosa no local da tatuagem. Foi relatada pela primeira vez em 1952 por Lubeck e Epstein. Granulomas não caseosos são observados no local da tatuagem.
Em uma revisão de 2018, Kluger classificou esta doença em três categorias2).
Categoria 2
Relacionado ao granuloma de tatuagem: ocorre reação granulomatosa no local da tatuagem, acompanhada de uveíte.
Pode não preencher os critérios para sarcoidose.
Categoria 3
Uveíte após tatuagem: sem granuloma no local da tatuagem.
Acredita-se que a tatuagem seja o gatilho, mas não há sinais inflamatórios na pele.
Epidemiologia
Seção intitulada “Epidemiologia”Há poucos relatos e a prevalência exata é desconhecida. Entre 1952 e 2018, apenas 39 casos de reação granulomatosa em tatuagem com uveíte foram registrados. No entanto, o número de relatos tem aumentado com a popularização das tatuagens. Estima-se que cerca de 25% dos adultos de 18 a 50 anos nos EUA tenham tatuagens.
Os pacientes tendem a ser jovens. Há mais relatos de associação com tatuagens de tinta preta do que com tatuagens coloridas.
Q
Quão rara é a uveíte relacionada a tatuagem?
A
Uma revisão da literatura de 1952 a 2018 encontrou apenas 39 casos relatados, sendo uma doença extremamente rara. No entanto, pode haver subnotificação, e a prevalência real é provavelmente maior.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”Com o início da uveíte, os seguintes sintomas aparecem. Geralmente ocorre dentro de um ano após a realização da tatuagem2). Os sintomas da uveíte e a inflamação no local da tatuagem ocorrem ao mesmo tempo.
- Dor ocular: dor associada à uveíte anterior.
- Hiperemia: vermelhidão da conjuntiva ou esclera.
- Fotofobia: Aumento da sensibilidade à luz.
- Moscas volantes: Aparecem quando há inflamação do vítreo.
- Baixa acuidade visual: Observada de acordo com a gravidade da inflamação.
A área da tatuagem pode apresentar os seguintes sintomas cutâneos:
- Eritema/edema: vermelhidão e inchaço na área da tatuagem.
- Endurecimento/dor: nódulo duro palpável e dor à pressão.
- Descamação: descamação da superfície da pele.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico durante o exame)
Seção intitulada “Achados clínicos (achados confirmados pelo médico durante o exame)”Geralmente apresenta uveíte anterior bilateral ou panuveíte. Os achados são variados dependendo do tipo de uveíte.
Achados do segmento anterior:
- Células e flare na câmara anterior: células inflamatórias e extravasamento de proteínas na câmara anterior.
- Precipitados ceráticos (PC): podem ser observados grandes PC granulomatosos.
- Sinéquia posterior: ocorre devido à persistência da inflamação.
- Variação da pressão intraocular: pode ser tanto aumento quanto diminuição.
Achados do segmento posterior:
- Células no vítreo: células inflamatórias flutuando no vítreo.
- Snowball / Snowbank: Depósitos brancos e arredondados no vítreo inferior.
- Vasculite: Alterações inflamatórias dos vasos da retina.
- Coroidite: Pode causar lesões granulomatosas na coroide.
3. Causas e fatores de risco
Seção intitulada “3. Causas e fatores de risco”Etiologia
Seção intitulada “Etiologia”A etiologia não é completamente compreendida. Duas hipóteses principais são propostas.
- Reação de hipersensibilidade tardia: a resposta imune celular a antígenos presentes na tinta da tatuagem desencadeia uveíte em indivíduos suscetíveis. A tinta da tatuagem pode conter compostos tóxicos, mutagênicos e cancerígenos1).
- Sarcoidose limitada: a estimulação antigênica crônica e leve pela tinta da tatuagem induz uma reação granulomatosa sistêmica em indivíduos suscetíveis.
A tinta de tatuagem é uma mistura complexa de metais pesados e compostos orgânicos que pode afetar a função imunológica 1). A tinta é mal regulamentada e seus componentes não são padronizados.
Fatores de risco
Seção intitulada “Fatores de risco”| Fator | Descrição |
|---|---|
| Presença de tatuagem | Fator de risco mais importante |
| Cor da tinta | Frequentemente associada à tinta preta |
| Idade | Mais comum em jovens |
Q
O risco varia de acordo com a cor da tinta da tatuagem?
A
Relatos de casos mostram associação frequente com tinta preta, mas não há relação causal estabelecida com uma cor específica. Como a composição das tintas de tatuagem não é padronizada, é necessário cuidado independentemente da cor.
4. Diagnóstico e métodos de exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e métodos de exame”Diagnóstico clínico
Seção intitulada “Diagnóstico clínico”O diagnóstico de uveíte relacionada a tatuagem baseia-se nos dois pontos a seguir:
- Presença de tatuagem (especialmente tatuagem com inflamação)
- Presença de uveíte
A exclusão de outras etiologias potenciais, especialmente sarcoidose, é essencial.
Pontos da anamnese
Seção intitulada “Pontos da anamnese”Para todos os pacientes com uveíte, verificar o seguinte:
- Presença e época da tatuagem
- Histórico de episódios inflamatórios no local da tatuagem
- Fatores de risco para uveíte infecciosa
- História pessoal e familiar de doenças autoimunes
Exame oftalmológico
Seção intitulada “Exame oftalmológico”Um exame oftalmológico completo, incluindo fundoscopia sob midríase, é necessário. Avaliar todas as uveítes anteriores, intermediárias, posteriores e pan-uveítes. Na presença de lesões posteriores, a OCT macular é útil para visualizar granulomas coroidais e permitir avaliação ao longo do tempo.
Exames para exclusão de sarcoidose
Seção intitulada “Exames para exclusão de sarcoidose”Em pacientes com granuloma de tatuagem e uveíte, recomenda-se a seguinte investigação.
- Exames de imagem: Raio-X de tórax (se anormal, TCAR de tórax), eletrocardiograma
- Exames de sangue: Hemograma completo (com diferencial), painel metabólico completo
- Triagem de infecções: Teste de tuberculose (QuantiFERON, etc.), triagem de sífilis
- Relacionados à sarcoidose: Nível sérico de ECA, nível de lisozima
| Exame | Objetivo |
|---|---|
| Radiografia de tórax / TCAR | Avaliação de sarcoidose pulmonar |
| ACE e lisozima | Diagnóstico auxiliar da sarcoidose |
| QuantiFERON | Exclusão de tuberculose |
Biópsia de pele
Seção intitulada “Biópsia de pele”A biópsia de uma área de tatuagem inflamada revela granulomas não caseosos contendo pigmento da tatuagem. A presença do pigmento dentro dos granulomas sugere que ele pode ser o gatilho da reação inflamatória e da ativação linfocitária. No entanto, é difícil distinguir histologicamente um granuloma de corpo estranho de um granuloma sarcoidótico.
Diagnóstico diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico diferencial”As principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são:
Infeccioso:
- Sífilis
- Tuberculose
- Toxoplasmose, toxocaríase
- Bartonelose, doença de Lyme
Não infeccioso:
- Sarcoidose: a doença diferencial mais importante.
- Doença de Behçet
- Doença de Harada (Vogt-Koyanagi-Harada; VKH)
- Uveíte associada ao HLA-B27
Q
Como diferenciar uveíte relacionada a tatuagem de sarcoidose?
A
Histologicamente, é difícil distinguir completamente os granulomas de ambos. A confirmação de sarcoidose é feita por exames sistêmicos como imagem torácica, níveis séricos de ECA e lisozima. A classificação de Kluger categoriza separadamente os casos com e sem sarcoidose2).
5. Tratamento padrão
Seção intitulada “5. Tratamento padrão”Terapia medicamentosa
Seção intitulada “Terapia medicamentosa”O tratamento básico é a supressão da inflamação.
- Colírio de corticosteroide tópico: usado como primeira escolha. Instilar betametasona fosfato sódico (Rinderon®) 0,1% 4 a 6 vezes ao dia, dependendo do grau de inflamação.
- Midriáticos: Para prevenir sinéquias posteriores da íris, utiliza-se tropicamida (Mydrin M®) em associação.
- Corticosteroides sistêmicos: Utilizados quando o tratamento local é insuficiente. As opções incluem prednisolona oral ou injeção subtenoniana posterior de triancinolona acetonida.
- Terapia imunossupressora: Para casos não controlados adequadamente com corticosteroides, podem ser necessários imunossupressores sistêmicos como ciclosporina. Em casos graves ou recorrentes, pode ser necessária terapia imunossupressora ao longo da vida.
Excisão cirúrgica de tatuagem
Seção intitulada “Excisão cirúrgica de tatuagem”Para tatuagens pequenas e isoladas que apresentam inflamação, há relatos de melhora com excisão cirúrgica. A remoção do pigmento da tatuagem que causa a inflamação pode também melhorar a inflamação ocular.
Manejo de complicações
Seção intitulada “Manejo de complicações”As complicações associadas à uveíte e ao tratamento com corticosteroides podem incluir:
- Sinéquias anteriores periféricas e sinéquias posteriores da íris
- Glaucoma secundário
- Catarata
- Descolamento de retina
- Cicatriz coriorretiniana
Para o aumento da pressão intraocular, são utilizados colírios de betabloqueadores e inibidores da anidrase carbônica. Para catarata concomitante, considera-se a cirurgia.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de desenvolvimento
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de desenvolvimento”A fisiopatologia da uveíte associada a tatuagem não é totalmente compreendida, mas existem duas hipóteses principais.
Hipótese 1: Reação de hipersensibilidade tardia
Seção intitulada “Hipótese 1: Reação de hipersensibilidade tardia”A tinta de tatuagem contém compostos que podem ser tóxicos, mutagênicos ou cancerígenos 1). Em indivíduos suscetíveis, a grande carga antigênica da tinta desencadeia uma reação de hipersensibilidade tipo IV (tardia), causando simultaneamente formação de granuloma no local da tatuagem e uveíte.
Quando a tinta de tatuagem atinge diretamente as estruturas intraoculares, podem ocorrer reação inflamatória, alteração da permeabilidade, aumento da pressão intraocular devido a danos na malha trabecular e glaucoma secundário 1).
Hipótese 2: Sarcoidose limitada
Seção intitulada “Hipótese 2: Sarcoidose limitada”Esta hipótese propõe que a estimulação antigênica crônica e leve pela tinta de tatuagem induz uma reação granulomatosa sistêmica compatível com sarcoidose em indivíduos suscetíveis. De fato, muitos casos preenchem os critérios diagnósticos de sarcoidose 2).
Achados histopatológicos
Seção intitulada “Achados histopatológicos”A biópsia de áreas de tatuagem inflamadas revela o seguinte:
- Granuloma não caseoso: granuloma de células epitelioides sem necrose caseosa.
- Incorporação de pigmento de tatuagem: presença de pigmento de tatuagem dentro do granuloma, sugerindo que o pigmento desencadeia a ativação de linfócitos e a resposta inflamatória.
Os granulomas da sarcoidose e os granulomas de corpo estranho são histologicamente difíceis de distinguir, sendo necessária uma avaliação clínica sistêmica abrangente.
Na revisão de Sullivan et al. (2024), foram relatados múltiplos casos de uveíte associada a tatuagem no contexto de sarcoidose sistêmica ou reação de hipersensibilidade tardia, podendo causar complicações que afetam a visão1).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)”A uveíte relacionada a tatuagem tem poucos relatos de casos e ainda não foram realizados estudos clínicos em larga escala. A maioria dos conhecimentos atuais baseia-se em relatos de casos e revisões de literatura.
Desafios futuros
Seção intitulada “Desafios futuros”- Regulamentação da segurança das tintas de tatuagem: Os componentes das tintas de tatuagem não são padronizados e a regulamentação é insuficiente1). Na Europa, há movimentos para regulamentar os componentes, como a publicação de um relatório da UE sobre a segurança das tintas de tatuagem.
- Elucidação dos mecanismos moleculares da patologia: Se as diferenças nas vias moleculares entre a reação de hipersensibilidade tardia e a sarcoidose forem esclarecidas, isso pode levar à identificação de alvos terapêuticos.
- Acúmulo de dados de prognóstico a longo prazo: Pacientes diagnosticados com uveíte relacionada a tatuagem, mesmo sem sarcoidose, são recomendados a realizar acompanhamento a longo prazo2). Futuramente, é necessário acumular dados prospectivos sobre o prognóstico a longo prazo.
Q
A uveíte relacionada a tatuagem tem cura?
A
O prognóstico é variado. Muitos pacientes melhoram com corticosteroides tópicos ou sistêmicos, mas alguns necessitam de imunossupressores sistêmicos. Casos graves ou recorrentes podem exigir tratamento ao longo da vida. Mesmo em casos sem sarcoidose, recomenda-se acompanhamento de longo prazo2).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Ghalibafan S, Herskowitz WR, Chou BG, Rohowetz LJ, Gutkind NE. Isolated tattoo-associated uveitis without systemic sarcoidosis: a systematic review of case reports. Surv Ophthalmol. 2026;71(2):512-528. doi:10.1016/j.survophthal.2025.09.021. PMID:41043516.
- Kluger N.. Tattoo-associated uveitis with or without systemic sarcoidosis: a comparative review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(11):1852-1861. doi:10.1111/jdv.15070. PMID:29763518.