Categoria 1
Associato a sarcoidosi sistemica: il 25-80% dei pazienti con sarcoidosi presenta lesioni oculari.
Si manifesta come una forma di uveite sarcoidea.
Uveite correlata al tatuaggio
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è l’uveite associata al tatuaggio?
Sezione intitolata “1. Cos’è l’uveite associata al tatuaggio?”L’uveite associata al tatuaggio (tattoo-associated uveitis) è una malattia rara in cui un paziente con tatuaggio presenta contemporaneamente uveite e infiammazione granulomatosa nel sito del tatuaggio. Fu riportata per la prima volta nel 1952 da Lubeck e Epstein. Nel sito del tatuaggio si osservano granulomi non caseosi.
In una revisione del 2018, Kluger ha classificato questa malattia in tre categorie 2).
Categoria 2
Associato a granuloma da tatuaggio: si verifica una reazione granulomatosa nel sito del tatuaggio, accompagnata da uveite.
Potrebbe non soddisfare i criteri per la sarcoidosi.
Categoria 3
Uveite correlata al tatuaggio: assenza di granuloma nel sito del tatuaggio.
Il tatuaggio è considerato un fattore scatenante, ma non ci sono segni di infiammazione cutanea.
Epidemiologia
Sezione intitolata “Epidemiologia”I casi riportati sono rari e la prevalenza esatta è sconosciuta. Dal 1952 al 2018 sono stati documentati solo 39 casi di reazione granulomatosa al tatuaggio con uveite. Tuttavia, il numero di casi è in aumento con la popolarità dei tatuaggi. Negli Stati Uniti, si stima che circa il 25% degli adulti di età compresa tra 18 e 50 anni abbia un tatuaggio.
I pazienti sono spesso giovani. I tatuaggi con inchiostro nero sono più frequentemente associati rispetto a quelli colorati.
Q
Quanto è rara l'uveite correlata al tatuaggio?
A
Una revisione della letteratura dal 1952 al 2018 ha riportato solo 39 casi, rendendola una malattia estremamente rara. Tuttavia, è possibile una sottostima, e la prevalenza reale potrebbe essere più alta.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”Con l’insorgenza dell’uveite compaiono i seguenti sintomi. Di solito si sviluppa entro un anno dal tatuaggio 2). I sintomi dell’uveite e l’infiammazione della zona tatuata si verificano contemporaneamente.
- Dolore oculare : Dolore associato a uveite anteriore.
- Arrossamento : Arrossamento della congiuntiva o della sclera.
- Fotofobia : aumentata sensibilità alla luce.
- Miodesopsie : compaiono in caso di infiammazione del vitreo.
- Riduzione dell’acuità visiva : osservata in base alla gravità dell’infiammazione.
La sede del tatuaggio può presentare i seguenti sintomi cutanei:
- Eritema ed edema : arrossamento e gonfiore della zona tatuata.
- Indurimento e dolore : massa dura palpabile e dolorabilità.
- Desquamazione : distacco della superficie cutanea.
Reperti clinici (reperti confermati dal medico durante la visita)
Sezione intitolata “Reperti clinici (reperti confermati dal medico durante la visita)”Generalmente si presenta un’uveite anteriore o una panuveite bilaterale. I reperti sono vari a seconda del tipo di uveite.
Reperti del segmento anteriore :
- Cellule e flare della camera anteriore : cellule infiammatorie e fuoriuscita di proteine nella camera anteriore.
- Precipitati retrocorneali (KP) : si possono osservare KP granulomatosi di grandi dimensioni.
- Sincchie posteriori dell’iride : si verificano a causa dell’infiammazione persistente.
- Variazioni della pressione intraoculare : può aumentare o diminuire.
Segni del segmento posteriore :
- Cellule vitreali : cellule infiammatorie che fluttuano nel vitreo.
- Snowball e snowbank : depositi biancastri nella parte inferiore del vitreo.
- Vasculite : alterazioni infiammatorie dei vasi retinici.
- Coroidite: può causare lesioni granulomatose della coroide.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Eziologia
Sezione intitolata “Eziologia”L’eziologia non è completamente compresa. Sono state proposte principalmente due ipotesi.
- Reazione di ipersensibilità ritardata: teoria secondo cui una reazione immunitaria cellulare contro antigeni presenti nell’inchiostro per tatuaggi scatena un’uveite in individui suscettibili. L’inchiostro per tatuaggi contiene composti che possono essere tossici, mutageni e cancerogeni1).
- Sarcoidosi limitata: teoria secondo cui una stimolazione antigenica cronica lieve da parte dell’inchiostro per tatuaggi induce una reazione granulomatosa sistemica in individui suscettibili.
L’inchiostro per tatuaggi è una miscela complessa di metalli pesanti e composti organici che può influenzare la funzione immunitaria1). L’inchiostro è scarsamente regolamentato e i suoi componenti non sono standardizzati.
Fattori di rischio
Sezione intitolata “Fattori di rischio”| Fattore | Descrizione |
|---|---|
| Presenza di tatuaggio | Fattore di rischio più importante |
| Colore dell’inchiostro | Spesso associato all’inchiostro nero |
| Età | Più comune nei giovani |
Q
Il rischio varia in base al colore dell'inchiostro del tatuaggio?
A
Nei casi riportati, l’associazione è più frequente con i tatuaggi a inchiostro nero, ma non è stata stabilita una relazione causale con un colore specifico. Gli inchiostri per tatuaggi non hanno componenti standardizzati, quindi è necessaria cautela indipendentemente dal colore.
4. Metodi di diagnosi e esame
Sezione intitolata “4. Metodi di diagnosi e esame”Diagnosi clinica
Sezione intitolata “Diagnosi clinica”La diagnosi di uveite associata a tatuaggio si basa sui seguenti due punti.
- Presenza di un tatuaggio (in particolare un tatuaggio infiammato)
- Presenza di uveite
L’esclusione di altre potenziali eziologie, in particolare la sarcoidosi, è essenziale.
Punti chiave dell’anamnesi
Sezione intitolata “Punti chiave dell’anamnesi”In tutti i pazienti con uveite, verificare quanto segue.
- Presenza e data del tatuaggio
- Anamnesi di episodi infiammatori nella sede del tatuaggio
- Fattori di rischio per uveite infettiva
- Anamnesi personale e familiare di malattie autoimmuni
Esame oculistico
Sezione intitolata “Esame oculistico”È necessario un esame oculistico completo, inclusa l’esame del fondo oculare in midriasi. Devono essere valutate tutte le forme di uveite: anteriore, intermedia, posteriore e panuveite. In caso di lesioni posteriori, l’OCT maculare è utile per visualizzare e monitorare nel tempo i granulomi coroideali.
Esami di esclusione della sarcoidosi
Sezione intitolata “Esami di esclusione della sarcoidosi”Nei pazienti con granuloma da tatuaggio e uveite, si raccomandano i seguenti accertamenti.
- Imaging : Radiografia del torace (se anomala, HRCT del torace), elettrocardiogramma
- Esami del sangue : Emocromo (con formula), pannello metabolico completo
- Screening infettivo : Test per la tubercolosi (QuantiFERON, ecc.), screening per la sifilide
- Marcatori di sarcoidosi : Livello sierico di ACE, livello di lisozima
| Esame | Scopo |
|---|---|
| Radiografia del torace / HRCT | Valutazione della sarcoidosi polmonare |
| ACE / Lisozima | Diagnosi ausiliaria della sarcoidosi |
| QuantiFERON | Esclusione della tubercolosi |
Biopsia cutanea
Sezione intitolata “Biopsia cutanea”Una biopsia di una zona tatuata infiammata mostra granulomi non caseosi contenenti pigmento del tatuaggio. La presenza di pigmento nei granulomi suggerisce che il pigmento possa essere il trigger della reazione infiammatoria e dell’attivazione linfocitaria. Tuttavia, è difficile distinguere istologicamente un granuloma da corpo estraneo da un granuloma sarcoidotico.
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”Le principali malattie da differenziare sono le seguenti.
Infettivo:
- Sifilide
- Tubercolosi
- Toxoplasmosi, toxocariasi
- Bartonellosi, malattia di Lyme
Non infettivo:
- Sarcoidosi: la più importante diagnosi differenziale.
- Malattia di Behçet
- Malattia di Harada (Vogt-Koyanagi-Harada; VKH)
- Uveite associata a HLA-B27
Q
Come distinguere l'uveite associata a tatuaggio dalla sarcoidosi?
A
Istologicamente è difficile distinguere completamente i granulomi delle due condizioni. Si ricercano segni di sarcoidosi mediante esami sistemici come imaging toracico, dosaggio dell’ACE sierico e del lisozima. Nella classificazione di Kluger, i casi con e senza sarcoidosi sono classificati in categorie separate2).
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Terapia farmacologica
Sezione intitolata “Terapia farmacologica”Il trattamento di base consiste nel sopprimere l’infiammazione.
- Collirio steroideo locale : utilizzato come prima scelta. Instillare betametasone sodio fosfato (Rinderon®) 0,1% 4-6 volte al giorno in base al grado di infiammazione.
- Midriatici : in associazione con tropicamide (Mydrin M®) per prevenire le sinechie posteriori dell’iride.
- Steroidi sistemici : utilizzati quando il trattamento locale non è sufficiente. Le opzioni includono prednisolone orale o iniezione sottotenoniana posteriore di triamcinolone acetonide.
- Terapia immunosoppressiva: Nei casi in cui gli steroidi non forniscono un controllo sufficiente, possono essere necessari farmaci immunosoppressori sistemici come la ciclosporina. Nei casi gravi o ricorrenti, può essere necessaria una terapia immunosoppressiva per tutta la vita.
Escissione chirurgica del tatuaggio
Sezione intitolata “Escissione chirurgica del tatuaggio”Per piccoli tatuaggi isolati che mostrano infiammazione, è stato riportato un miglioramento con escissione chirurgica. Rimuovendo il pigmento del tatuaggio che causa l’infiammazione, anche l’infiammazione oculare può migliorare.
Gestione delle complicanze
Sezione intitolata “Gestione delle complicanze”Le seguenti complicanze possono verificarsi a causa dell’uveite e del trattamento steroideo:
- Sinechie anteriori periferiche e sinechie posteriori
- Glaucoma secondario
- Cataratta
- Distacco di retina
- Cicatrice corioretinica
Per l’aumento della pressione intraoculare si somministrano colliri beta-bloccanti o inibitori dell’anidrasi carbonica. In caso di cataratta concomitante, si valuta un intervento chirurgico.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati”La fisiopatologia dell’uveite associata ai tatuaggi non è completamente compresa, ma esistono due ipotesi principali.
Ipotesi 1: Reazione di ipersensibilità ritardata
Sezione intitolata “Ipotesi 1: Reazione di ipersensibilità ritardata”Gli inchiostri per tatuaggi contengono composti potenzialmente tossici, mutageni e cancerogeni 1). Negli individui sensibili, un elevato carico antigenico nell’inchiostro scatena una reazione di ipersensibilità di tipo IV (ritardata), provocando contemporaneamente la formazione di granulomi nel sito del tatuaggio e uveite.
Quando l’inchiostro per tatuaggi raggiunge direttamente le strutture intraoculari, possono verificarsi reazione infiammatoria, alterazione della permeabilità, aumento della pressione intraoculare dovuto a danno del trabecolato e glaucoma secondario1).
Ipotesi 2: Sarcoidosi limitata
Sezione intitolata “Ipotesi 2: Sarcoidosi limitata”L’ipotesi è che uno stimolo antigenico cronico lieve da parte dell’inchiostro per tatuaggi induca una reazione granulomatosa sistemica compatibile con la sarcoidosi in individui predisposti. In effetti, non pochi casi soddisfano i criteri diagnostici per la sarcoidosi2).
Reperti istopatologici
Sezione intitolata “Reperti istopatologici”La biopsia di un sito di tatuaggio infiammato mostra quanto segue.
- Granuloma non caseoso : granuloma epitelioide senza necrosi caseosa.
- Incorporazione del pigmento del tatuaggio : presenza di pigmento del tatuaggio all’interno del granuloma. Questo reperto suggerisce che il pigmento sia il fattore scatenante dell’attivazione dei linfociti e della reazione infiammatoria.
Il granuloma sarcoideo e il granuloma da corpo estraneo sono istologicamente difficili da distinguere, pertanto è necessaria una valutazione complessiva con la ricerca clinica sistemica.
Nella loro revisione del 2024, Sullivan et al. riportano diversi casi di uveite associata a tatuaggi nel contesto di sarcoidosi sistemica o reazione di ipersensibilità ritardata, che possono causare complicanze visive1).
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)”L’uveite correlata al tatuaggio è raramente riportata e non sono ancora stati condotti studi clinici su larga scala. La maggior parte delle conoscenze attuali si basa su segnalazioni di casi e revisioni della letteratura.
Sfide future
Sezione intitolata “Sfide future”- Regolamentazione della sicurezza degli inchiostri per tatuaggi: I componenti degli inchiostri per tatuaggi non sono standardizzati e la regolamentazione è insufficiente1). In Europa si osservano movimenti per la regolamentazione dei componenti, come la pubblicazione di un rapporto EUR sulla sicurezza degli inchiostri per tatuaggi.
- Chiarimento dei meccanismi molecolari della patologia: Se verranno chiarite le differenze nelle vie molecolari tra la reazione di ipersensibilità ritardata e la sarcoidosi, ciò potrebbe portare all’identificazione di bersagli terapeutici.
- Accumulo di dati prognostici a lungo termine : Ai pazienti con diagnosi di uveite associata a tatuaggio, anche senza sarcoidosi, si raccomanda un follow-up a lungo termine2). In futuro, è necessario l’accumulo di dati prospettici sulla prognosi a lungo termine.
Q
L'uveite associata a tatuaggio è curabile?
A
La prognosi è varia. Molti pazienti migliorano con steroidi locali o sistemici, ma alcuni necessitano di immunosoppressori sistemici. I casi gravi o ricorrenti possono richiedere un trattamento per tutta la vita. Anche in assenza di sarcoidosi, si raccomanda un follow-up a lungo termine2).
8. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “8. Riferimenti bibliografici”- Ghalibafan S, Herskowitz WR, Chou BG, Rohowetz LJ, Gutkind NE. Isolated tattoo-associated uveitis without systemic sarcoidosis: a systematic review of case reports. Surv Ophthalmol. 2026;71(2):512-528. doi:10.1016/j.survophthal.2025.09.021. PMID:41043516.
- Kluger N.. Tattoo-associated uveitis with or without systemic sarcoidosis: a comparative review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(11):1852-1861. doi:10.1111/jdv.15070. PMID:29763518.