یووئیت مرتبط با خالکوبی

نکات کلیدی در یک نگاه

یووئیت مرتبط با تتو یک بیماری نادر است که هم‌زمان با التهاب گرانولوماتوز در محل تتو و یووئیت بروز می‌کند.
این عارضه برای اولین بار در سال ۱۹۵۲ گزارش شد و با رواج خالکوبی، تعداد گزارش‌ها رو به افزایش است.
علت آن احتمالاً واکنش حساسیتی تأخیری به جوهر خالکوبی یا نوع محدود سارکوئیدوز است.
به طور کلی، یووئیت قدامی یا پان یووئیت دوطرفه را نشان می‌دهد.
علائم معمولاً در عرض یک سال پس از انجام تاتو ظاهر می‌شوند²⁾.
درمان پایه استفاده از قطره‌های استروئیدی موضعی است و در موارد شدید، استروئیدهای سیستمیک یا درمان سرکوب‌کننده ایمنی لازم است.
برای تشخیص، رد سایر بیماری‌ها به ویژه سارکوئیدوز مهم است.

1. یووئیت مرتبط با تتو چیست؟

یووئیت مرتبط با تتو (Tattoo-associated uveitis) یک بیماری نادر است که در آن بیماران دارای تتو همزمان دچار یووئیت و التهاب گرانولوماتوز در محل تتو می‌شوند. اولین بار در سال ۱۹۵۲ توسط لوبک و اپستاین گزارش شد. در محل تتو گرانولوم‌های غیرکازئوزی مشاهده می‌شود.

در یک مرور در سال ۲۰۱۸، کلوگر این بیماری را به سه دسته تقسیم کرد²⁾.

دسته ۱

مرتبط با سارکوئیدوز سیستمیک: ۲۵ تا ۸۰ درصد از بیماران سارکوئیدوز درگیری چشمی دارند.

به عنوان نوعی از یووئیت سارکوئیدی بروز می‌کند.

دسته ۲

مرتبط با گرانولوم تتو: واکنش گرانولوماتوز در محل تتو ایجاد شده و همزمان یووئیت رخ می‌دهد.

ممکن است معیارهای سارکوئیدوز را نداشته باشد.

دسته ۳

یووئیت مرتبط با تاتو: بدون گرانولوم در محل تاتو.

تصور می‌شود که تاتو عامل محرک باشد، اما علائم التهابی پوستی وجود ندارد.

همه‌گیرشناسی

گزارش‌ها محدود است و شیوع دقیق آن ناشناخته است. از سال 1952 تا 2018، تنها 39 مورد از واکنش گرانولوماتوز تاتو همراه با یووئیت ثبت شده است. با این حال، با گسترش تاتو، تعداد گزارش‌ها رو به افزایش است. تخمین زده می‌شود که حدود 25٪ از بزرگسالان 18 تا 50 ساله در ایالات متحده تاتو دارند.

بیماران اغلب جوان هستند. ارتباط با جوهر سیاه بیشتر از تاتوهای رنگی گزارش شده است.

Q یووئیت مرتبط با تاتو چقدر نادر است؟

بر اساس مرور مقالات از سال 1952 تا 2018، تنها 39 مورد گزارش شده است که این بیماری را بسیار نادر می‌کند. با این حال، احتمال کم‌گزارشی وجود دارد و شیوع واقعی ممکن است بالاتر باشد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

با شروع یووئیت، علائم زیر ظاهر می‌شوند. معمولاً در عرض یک سال پس از انجام تاتو بروز می‌کند²⁾. علائم یووئیت و التهاب محل تاتو همزمان رخ می‌دهند.

درد چشم: درد همراه با یووئیت قدامی مشاهده می‌شود.
قرمزی: قرمزی ملتحمه یا صلبیه رخ می‌دهد.
فوتوفوبی (نورگریزی): حساسیت به نور افزایش می‌یابد.
مگس‌پران (فلوتر): در صورت وجود التهاب زجاجیه ظاهر می‌شود.
کاهش بینایی: بسته به شدت التهاب مشاهده می‌شود.

ناحیه تتو ممکن است با علائم پوستی زیر همراه باشد:

اریتم (قرمزی) و ادم (تورم): قرمزی و تورم در ناحیه تتو.
سفتی و درد: توده سفت قابل لمس و حساسیت به فشار.
پوسته‌ریزی: جدا شدن لایه سطحی پوست.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

به طور کلی، یووئیت قدامی یا پانیووئیت دوطرفه مشاهده می‌شود. یافته‌ها بسته به نوع یووئیت متنوع هستند.

یافته‌های بخش قدامی چشم:

سلول‌ها و فلر اتاق قدامی: سلول‌های التهابی و نشت پروتئین در اتاق قدامی.
رسوبات پشت قرنیه (KP): ممکن است KPهای بزرگ گرانولوماتوز مشاهده شوند.
چسبندگی عنبیه به عدسی (سینکیای خلفی): ناشی از تداوم التهاب.
نوسان فشار داخل چشم: ممکن است افزایش یا کاهش یابد.

یافته‌های بخش خلفی چشم:

سلول‌های زجاجیه: سلول‌های التهابی شناور در زجاجیه.
گلوله برفی و بانک برفی: رسوبات سفید توده‌ای در بخش تحتانی زجاجیه.
التهاب عروق (واسکولیت): تغییرات التهابی عروق شبکیه.
کوریورتینیت: ممکن است ضایعات گرانولوماتوز مشیمیه ایجاد کند.

3. علل و عوامل خطر

سبب‌شناسی

علت به طور کامل شناخته نشده است. عمدتاً دو فرضیه مطرح شده است.

واکنش حساسیت تاخیری: نظریه‌ای که بر اساس آن واکنش ایمنی سلولی به آنتی‌ژن‌های موجود در جوهر خالکوبی، در افراد مستعد باعث یووئیت می‌شود. جوهر خالکوبی حاوی ترکیباتی است که ممکن است سمی، جهش‌زا و سرطان‌زا باشند¹⁾.
سارکوئیدوز محدود: نظریه‌ای که بر اساس آن تحریک آنتی‌ژنی مزمن و خفیف ناشی از جوهر خالکوبی، در افراد مستعد باعث واکنش گرانولوماتوز سیستمیک می‌شود.

جوهر خالکوبی مخلوط پیچیده‌ای از فلزات سنگین و ترکیبات آلی است که ممکن است بر عملکرد ایمنی تأثیر بگذارد ¹⁾. جوهر به اندازه کافی تنظیم نشده و ترکیبات آن استاندارد نشده است.

عوامل خطر

عامل	توضیحات
وجود خالکوبی	مهم‌ترین عامل خطر
رنگ جوهر	ارتباط بیشتری با جوهر سیاه دارد
سن	در جوانان شایع‌تر است

Q آیا خطر تتو بسته به رنگ جوهر متفاوت است؟

در گزارش‌ها، تتوهای با جوهر سیاه بیشتر مرتبط بوده‌اند، اما رابطه علّی با رنگ خاصی ثابت نشده است. جوهر تتو استاندارد نیست و صرف‌نظر از رنگ باید احتیاط کرد.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بالینی

تشخیص یووئیت مرتبط با تتو بر اساس دو نکته زیر است:

وجود تتو (به ویژه تتوی ملتهب)
وجود یووئیت

رد سایر علل احتمالی، به ویژه سارکوئیدوز، ضروری است.

نکات مهم در شرح حال

در تمام بیماران مبتلا به یووئیت موارد زیر بررسی شود:

وجود و زمان انجام تتو
سابقه التهاب در ناحیه تتو
عوامل خطر یووئیت عفونی
سابقه شخصی یا خانوادگی بیماری خودایمنی

معاینات چشمی

معاینه کامل چشم از جمله معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک ضروری است. تمام انواع یووئیت قدامی، میانی، خلفی و پان یووئیت باید ارزیابی شوند. در صورت وجود ضایعات خلفی، OCT ماکولا مفید است و امکان تصویربرداری و ارزیابی طولانی مدت گرانولوم کوروئید را فراهم می‌کند.

آزمایش‌های رد سارکوئیدوز

در بیماران مبتلا به گرانولوم تاتو و یووئیت، بررسی‌های زیر توصیه می‌شود.

تصویربرداری: رادیوگرافی قفسه سینه (در صورت غیرطبیعی بودن، HRCT قفسه سینه)، نوار قلب
آزمایش خون: CBC (با دیفرانسیل)، پانل متابولیک جامع
غربالگری عفونی: آزمایش سل (مانند QuantiFERON)، غربالگری سیفلیس
مرتبط با سارکوئیدوز: سطح ACE سرم، سطح لیزوزیم

اقلام آزمایش	هدف
رادیوگرافی قفسه سینه و HRCT	ارزیابی سارکوئیدوز ریوی
ACE و لیزوزیم	تشخیص کمکی سارکوئیدوز
QuantiFERON	رد سل

بیوپسی پوست

در بیوپسی ناحیه تتوی ملتهب، گرانولوم‌های غیرکازئوزی حاوی رنگدانه تتو مشاهده می‌شود. وجود رنگدانه تتو در داخل گرانولوم نشان می‌دهد که رنگدانه ممکن است محرک واکنش التهابی و فعال‌سازی لنفوسیت‌ها باشد. با این حال، تمایز بافت‌شناسی بین گرانولوم جسم خارجی و گرانولوم سارکوئیدوز دشوار است.

تشخیص افتراقی

بیماری‌های اصلی که باید افتراق داده شوند عبارتند از:

عفونی:

سیفلیس
سل
توکسوپلاسموز، توکسوکاریازیس
بارتونلوز، بیماری لایم

غیرعفونی:

سارکوئیدوز: مهم‌ترین بیماری افتراقی.
بیماری بهجت
بیماری هارادا (Vogt-کویاناگی-هارادا؛ VKH)
یووئیت مرتبط با HLA-B27

Q چگونه یووئیت مرتبط با خالکوبی را از سارکوئیدوز افتراق دهیم؟

از نظر بافت‌شناسی، تمایز کامل بین گرانولوم‌های این دو دشوار است. با بررسی‌های سیستمیک مانند تصویربرداری قفسه سینه، سطح ACE سرم و لیزوزیم، شواهد سارکوئیدوز تأیید می‌شود. در طبقه‌بندی کلوگر، موارد همراه با سارکوئیدوز و بدون آن در دسته‌های جداگانه قرار می‌گیرند²⁾.

5. روش‌های درمانی استاندارد

دارودرمانی

اساس درمان، مهار التهاب است.

قطره‌های استروئیدی موضعی: به عنوان درمان خط اول استفاده می‌شود. بتامتازون فسفات سدیم (لیندرون®) 0.1% بسته به شدت التهاب، 4 تا 6 بار در روز قطره چکانده می‌شود.
داروهای گشادکننده مردمک: برای جلوگیری از چسبندگی عنبیه به عدسی، تروپیکامید (میدرین M®) همراه استفاده می‌شود.
استروئیدهای سیستمیک: در صورت عدم کنترل با درمان موضعی استفاده می‌شود. پردنیزولون خوراکی یا تزریق تریامسینولون استونید به فضای تنون خلفی گزینه‌هایی هستند.
درمان سرکوب‌کننده ایمنی: در مواردی که با استروئیدها کنترل کافی حاصل نشود، ممکن است نیاز به داروهای سرکوب‌کننده ایمنی سیستمیک مانند سیکلوسپورین باشد. در موارد شدید یا عودکننده، ممکن است درمان سرکوب‌کننده ایمنی مادام‌العمر لازم شود.

برداشت جراحی خالکوبی

برای خالکوبی‌های کوچک و مجزا که نشان‌دهنده التهاب هستند، گزارش‌هایی از بهبود با برداشت جراحی وجود دارد. با حذف رنگدانه خالکوبی که عامل التهاب است، التهاب چشم نیز ممکن است بهبود یابد.

مدیریت عوارض

عوارض احتمالی مرتبط با یووئیت و درمان با استروئید عبارتند از:

چسبندگی قدامی محیطی عنبیه و چسبندگی خلفی عنبیه
گلوکوم ثانویه
آب مروارید
جداشدگی شبکیه
اسکار کوریورتینال

برای افزایش فشار داخل چشم، از قطره‌های بتا بلوکر و مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز استفاده می‌شود. برای آب مروارید همزمان، جراحی در نظر گرفته می‌شود.

۶. فیزیوپاتولوژی و مکانیسم دقیق بروز

فیزیوپاتولوژی یووئیت مرتبط با خالکوبی به طور کامل شناخته نشده است، اما دو فرضیه اصلی وجود دارد.

فرضیه ۱: واکنش حساسیت تاخیری

جوهر خالکوبی ممکن است حاوی ترکیباتی با پتانسیل سمیت، جهش‌زایی و سرطان‌زایی باشد ¹⁾. در افراد حساس، بار آنتی‌ژنی زیاد در جوهر باعث ایجاد واکنش حساسیت نوع IV (تأخیری) می‌شود که هم‌زمان منجر به تشکیل گرانولوم در محل خالکوبی و یووئیت می‌گردد.

اگر جوهر خالکوبی مستقیماً به ساختارهای داخل چشم برسد، ممکن است واکنش التهابی، اختلال در نفوذپذیری، افزایش فشار چشم به دلیل آسیب ترابکولار و گلوکوم ثانویه ایجاد شود ¹⁾.

فرضیه ۲: سارکوئیدوز محدود

این فرضیه بیان می‌کند که تحریک آنتی‌ژنی مزمن و خفیف ناشی از جوهر خالکوبی در افراد حساس، یک واکنش گرانولوماتوز سیستمیک مطابق با سارکوئیدوز القا می‌کند. در واقع، موارد زیادی معیارهای تشخیصی سارکوئیدوز را دارند ²⁾.

یافته‌های هیستوپاتولوژیک

در بیوپسی از محل خالکوبی ملتهب، موارد زیر مشاهده می‌شود:

گرانولوم غیر کازئوزی: گرانولوم سلول اپیتلیوئیدی بدون نکروز کازئوزی.
جذب رنگ خالکوبی: وجود رنگ خالکوبی در داخل گرانولوم. این یافته نشان‌دهنده آن است که رنگ، محرک فعال‌سازی لنفوسیت‌ها و واکنش التهابی است.

تشخیص گرانولوم سارکوئیدوز و گرانولوم نوع جسم خارجی از نظر بافت‌شناسی دشوار است و نیاز به ارزیابی جامع بالینی سیستمیک دارد.

در مرور سولیوان و همکاران (2024)، موارد متعددی از یووئیت مرتبط با خالکوبی در زمینه سارکوئیدوز سیستمیک یا واکنش حساسیت تاخیری گزارش شده است که می‌تواند عوارض مرتبط با بینایی ایجاد کند¹⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

گزارش‌های موارد یووئیت مرتبط با خالکوبی اندک است و هنوز مطالعات بالینی بزرگی انجام نشده است. بیشتر دانش فعلی بر اساس گزارش‌های موردی و مرور متون است.

چالش‌های آینده

مقررات ایمنی جوهر خالکوبی: ترکیبات جوهر خالکوبی استاندارد نشده و مقررات کافی نیستند¹⁾. در اروپا، گزارش EUR در مورد ایمنی جوهر خالکوبی منتشر شده است که نشان‌دهنده حرکت به سمت مقررات ترکیبات است.
روشن‌سازی مکانیسم‌های مولکولی بیماری: اگر تفاوت‌های مسیرهای مولکولی واکنش حساسیت تاخیری و سارکوئیدوز روشن شود، ممکن است به شناسایی اهداف درمانی منجر شود.
انباشت داده‌های بلندمدت پیش‌آگهی: به بیماران مبتلا به یووئیت مرتبط با تتو، حتی در صورت عدم وجود سارکوئیدوز، پیگیری طولانی‌مدت توصیه می‌شود²⁾. در آینده، جمع‌آوری داده‌های آینده‌نگر در مورد پیش‌آگهی بلندمدت ضروری است.

Q آیا یووئیت مرتبط با تتو به طور کامل درمان می‌شود؟

پیش‌آگهی متفاوت است. بسیاری از بیماران با استروئیدهای موضعی و سیستمیک بهبود می‌یابند، اما برخی به داروهای سرکوب‌کننده ایمنی سیستمیک نیاز دارند. در موارد شدید و عودکننده، ممکن است درمان مادام‌العمر لازم باشد. حتی در موارد بدون سارکوئیدوز، پیگیری طولانی‌مدت توصیه می‌شود²⁾.

8. منابع

Ghalibafan S, Herskowitz WR, Chou BG, Rohowetz LJ, Gutkind NE. Isolated tattoo-associated uveitis without systemic sarcoidosis: a systematic review of case reports. Surv Ophthalmol. 2026;71(2):512-528. doi:10.1016/j.survophthal.2025.09.021. PMID:41043516.
Kluger N.. Tattoo-associated uveitis with or without systemic sarcoidosis: a comparative review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(11):1852-1861. doi:10.1111/jdv.15070. PMID:29763518.