یووئیت عفونی

نکات کلیدی در یک نگاه

یووئیت عفونی حدود ۱۶٪ از کل موارد یووئیت را در ژاپن (بررسی ۲۰۰۲) تشکیل می‌دهد و در کشورهای در حال توسعه به بیش از ۵۰٪ می‌رسد ¹⁾.
عوامل بیماری‌زا به چهار گروه اصلی تقسیم می‌شوند: ویروس‌ها (عمدتاً خانواده هرپس)، باکتری‌ها (سل و سیفلیس مهم هستند)، قارچ‌ها و انگل‌ها.
مهمترین نکته در تشخیص افتراقی، تعیین عفونی یا غیرعفونی بودن است. در موارد عفونی، تجویز استروئید به تنهایی منع مطلق دارد و در صورت تشخیص اشتباه، منجر به تشدید سریع و عواقب کشنده می‌شود.
روش PCR با استفاده از مایع داخل چشم (زلالیه یا زجاجیه) برای تشخیص قطعی ضروری است ¹⁹⁾ و نسبت Goldmann-Witmer (مقدار Q ≥6 برای شناسایی عامل بیماری) نیز در تشخیص کمکی مفید است ¹⁷⁾.
تشخیص زودهنگام و شروع درمان اختصاصی علیه عامل بیماری‌زا، پیش‌آگهی بینایی را تعیین می‌کند.

1. یووئیت عفونی چیست؟

یووئیت (uveitis) اصطلاحی کلی برای التهاب داخل چشم است که بر اساس علت به دو دسته «برون‌زا (عفونی)» و «درون‌زا (غیرعفونی)» تقسیم می‌شود. یووئیت عفونی (infectious uveitis) به التهابی گفته می‌شود که در اثر مستقیم یا غیرمستقیم (از طریق مکانیسم‌های ایمنی) عوامل بیماری‌زا مانند باکتری‌ها، ویروس‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها ایجاد می‌شود. میزان بروز سالانه جدید یووئیت 17 تا 52 نفر در هر 100,000 نفر و شیوع آن 38 تا 714 نفر در هر 100,000 نفر گزارش شده است ^1,16).

بر اساس یک مطالعه اپیدمیولوژیک که توسط انجمن التهاب چشم ژاپن در سال 2002 انجام شد (3060 مورد)، یووئیت عفونی حدود 16% از کل موارد را تشکیل می‌داد^1,7). از این میان، عنبیه هرپسی 3.6%، اندوفتالمیت باکتریایی 3.8%، نکروز حاد شبکیه (ARN) 1.3%، توکسوپلاسموز چشمی 1.1%، توکسوکاریازیس چشمی 1.1%، رتینیت CMV 0.8% و یووئیت مرتبط با HTLV-1 1.0% به عنوان بیماری‌های اصلی ذکر شده‌اند. از سوی دیگر، در سطح بین‌المللی، توکسوپلاسموز و یووئیت سلی در کشورهای در حال توسعه بیش از 50% موارد عفونی را تشکیل می‌دهند^2,13) و تفاوت‌های منطقه‌ای قابل توجه است⁸⁾.

دلیل اهمیت شناسایی علت یووئیت عفونی این است که استراتژی درمانی آن اساساً با یووئیت غیرعفونی متفاوت است. در یووئیت غیرعفونی، سرکوب ایمنی (استروئیدها و داروهای تعدیل‌کننده ایمنی) اصلی‌ترین درمان است، اما در یووئیت عفونی ابتدا درمان اختصاصی علیه عامل بیماری‌زا ضروری است و تجویز بی‌مورد استروئید خطر تشدید شدید بیماری را به همراه دارد.

2. طبقه‌بندی

2-1. طبقه‌بندی بر اساس محل

یووئیت بر اساس محل اصلی التهاب به چهار نوع زیر تقسیم می‌شود (طبقه‌بندی گروه کاری SUN):

طبقه‌بندی	محل	بیماری‌های شاخص (عفونی)
یووئیت قدامی	عنبیه و جسم مژگانی (عنبیه‌آماس، عنبیه و جسم مژگانی‌آماس)	عنبیه‌آماس HSV/VZV، یووئیت قدامی CMV، بیماری لایم
یووئیت میانی	زجاجیه و پارس پلانا	یووئیت مرتبط با HTLV-1، بیماری لایم
یووئیت خلفی	شبکیه و مشیمیه و زجاجیه خلفی	رتینیت سیتومگالوویروس، توکسوپلاسموز چشمی، توکسوکاریازیس چشمی
پان‌یووئیت	تمام لایه	ARN، سلی، سیفلیس، اندوفتالمیت قارچی

2-2. طبقه‌بندی بر اساس عامل بیماری‌زا

یووئیت عفونی بر اساس نوع عامل بیماری‌زا به چهار گروه تقسیم می‌شود.

ویروسی

خانواده ویروس هرپس (HHV-1 تا 8) شایع‌ترین هستند و HSV-1/2، VZV، CMV و HTLV-1 از نظر بالینی اهمیت دارند. بسته به وضعیت ایمنی میزبان، تظاهرات بالینی متنوعی ایجاد می‌کنند؛ در افراد با ایمنی طبیعی، یووئیت قدامی و ARN ناشی از HSV/VZV شایع است و در افراد با نقص ایمنی، رتینیت CMV و PORN معمول است.

باکتریایی

پاتوژن‌های اصلی شامل مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، ترپونما پالیدوم (سیفلیس)، بارتونلا (بیماری خراش گربه) و بورلیا (بیماری لایم) هستند. در اندوفتالمیت باکتریایی درون‌زا، باسیل‌های گرم‌منفی (مانند اشریشیا کلی و کلبسیلا) شایع‌تر بوده و پیشرفت سریع و پیش‌آگهی ضعیفی دارند.

قارچی

کاندیدا، آسپرژیلوس و کریپتوکوکوس باعث عفونت درون‌زا در میزبانان مستعد (با کاتتر ورید مرکزی، سرکوب ایمنی یا عفونت HIV) می‌شوند. اندوفتالمیت پس از کاندیدمی به ویژه مشکل‌ساز است.

انگلی

توکسوپلاسموز چشمی (Toxoplasma gondii) و توکسوکاریازیس چشمی (Toxocara canis/cati) بیماری‌های شاخص هستند. توکسوپلاسما حتی در عفونت اکتسابی بزرگسالی نیز می‌تواند دوباره فعال شود و باعث لنفادنوپاتی و کوریورتینیت اکتسابی گردد.

2-3. طبقه‌بندی بر اساس مسیر عفونت

طبقه‌بندی	مسیر عفونت	بیماری‌های شاخص
درون‌زا (endogenous)	انتشار هماتوژن (از سایر اندام‌ها به چشم)	اندوفتالمیت باکتریایی، اندوفتالمیت قارچی، سل، سیفلیس، رتینیت CMV
برون‌زا (exogenous)	تهاجم مستقیم (تروما/جراحی)	اندوفتالمیت عفونی پس از جراحی، اندوفتالمیت پس از تروما

3. مروری بر یووئیت ویروسی

التهابی که در آن ویروس در التهاب یووه، شبکیه و زجاجیه نقش دارد، یووئیت ویروسی نامیده می‌شود. ویروس هرپس انسانی (HHV) تمایل زیادی به بافت شبکیه دارد و بیماری‌های مختلفی در چشم ایجاد می‌کند. ویژگی یووئیت ویروسی این است که التهاب ناشی از سمیت مستقیم ویروس و واکنش ایمنی، بسته به وضعیت ایمنی میزبان، تصاویر بالینی متنوعی را نشان می‌دهد. با امکان جستجوی جامع با PCR با استفاده از مایع داخل چشمی، نرخ تشخیص به طور قابل توجهی بهبود یافته است.

3-1. عوامل بیماری‌زای خانواده ویروس هرپس و ضایعات چشمی

ویروس	ضایعات چشمی در افراد با ایمنی طبیعی	ضایعات چشمی در افراد با نقص ایمنی
HSV-1/2 (HHV-1/2)	ایریدوسیکلیت هرپسی، ARN	PORN (نادر)
VZV (HHV-3)	زونا چشمی، ایریدوسیکلیت هرپسی، ARN	PORN
CMV (HHV-5)	اندوتلیت قرنیه، یووئیت قدامی CMV	رتینیت CMV، یووئیت بهبودی ایمنی (IRU)
EBV (HHV-4)	یووئیت خفیف (نادر)	ضایعه مشابه ARN (نادر)
HTLV-1	یووئیت میانی تا پان‌یووئیت (کدورت زجاجیه‌ای پرده‌ای)	همان (شدید)
ویروس سرخجه	ارتباط با یووئیت عنبیه-جسم مژگانی هتروکرومیک فوکس	─

3-2. نکروز حاد شبکیه (ARN)

ARN با یووئیت قدامی حاد همراه با رسوبات رنگدانه‌ای در اندوتلیوم قرنیه شروع می‌شود و به سرعت به یک رتینیت نکروزان تبدیل می‌شود که با ضایعات دانه‌ای زرد-سفید در محیط شبکیه مشخص می‌گردد که به سرعت هم‌رفته و گسترش می‌یابند. VZV شایع‌ترین علت است (موارد شدید نیز شایع هستند) و پس از آن HSV-1/2 قرار دارند. جداشدگی رگماتوژن شبکیه با پارگی شبکیه با نرخ بالایی (حدود ۷۵٪) رخ می‌دهد و پیش‌آگهی بینایی ضعیف است¹⁸⁾.

معیارهای تشخیصی ARN انجمن یووئیت ژاپن (گروه تشخیص قطعی):

初期眼所見：①前房細胞または豚脂様KP、②1つまたは複数の黄白色病変（周辺部）、③網膜動脈炎、④視神経乳頭発赤、⑤炎症性硝子体混濁、⑥眼圧上昇のうち①と②が必須
経過項目：急速な円周方向拡大・網膜裂孔/網膜剥離・血管閉塞・視神経萎縮・抗ヘルペス薬反応のうち1項目以上
眼内液検査：前房水または硝子体液のPCRでHSV-1、HSV-2、VZVのいずれかが陽性

臨床診断群（眼内液検査を要しない）は初期所見①②に加え、③〜⑥から2項目と経過項目1項目を満たす場合に診断可能である。

急性網膜壊死の眼底写真とOCT。黄白色網膜病変、乳頭浮腫、血管閉塞性変化、網膜浮腫を示す。

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

急性網膜壊死（ARN）の眼底写真とOCT。周辺部に黄白色の壊死性網膜病変、出血、血管白線化、乳頭浮腫がみられ、ARN診断基準の初期眼所見に対応する。本文「急性網膜壊死（ARN）」の項で扱う周辺部壊死性網膜炎の臨床所見に対応する。

3-3. رتینیت CMV

CMV یک عفونت فرصت‌طلب در بیماران دچار نقص ایمنی، به‌ویژه مبتلایان به ایدز است و اغلب در بیماران ایدزی با تعداد سلول‌های CD4 مثبت کاهش‌یافته به 50-100/µL رخ می‌دهد²⁰⁾. سه نوع بالینی وجود دارد: ① نوع دانه‌ای محیطی (ضایعات بادبزنی با دانه‌های سفید)، ② نوع واسکولیت قطب خلفی (خونریزی و ادم)، و ③ نوع واسکولیت درخت‌مانند (سفیدشدگی اطراف عروق بزرگ). این انواع اغلب با هم مخلوط می‌شوند. یووئیت ناشی از بهبود ایمنی (IRU) یک عارضه مهم است¹⁵⁾ و مدیریت چشمی پس از شروع درمان ضد رتروویروسی ضروری است.

3-4. یووئیت مرتبط با HTLV-1 (HAU)

حدود 0.1% از ناقلان HTLV-1 به این بیماری مبتلا می‌شوند که در مناطق کیوشو و اوکیناوا شایع‌تر است¹²⁾. یافته‌های مشخص شامل KP دانه‌ای سفید، ندول‌های عنبیه، کدورت زجاجیه‌ای پرده‌ای، طنابی و دانه‌ای، و چسبندگی دانه‌های سفید اطراف عروق شبکیه است. پرکاری تیروئید با فراوانی بالا همراه است. پیش‌آگهی بینایی نسبتاً خوب است، اما پس از پاسخ به استروئیدها، با کاهش دوز یا قطع درمان ممکن است عود کند.

3-5. ویروس سرخجه و ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس

ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس (سه علامت اصلی: هتروکرومی عنبیه، ایریدوسیکلیت، و آب مروارید) با ویروس سرخجه مرتبط است. در سندرم سرخجه مادرزادی، عفونت ترانس جفتی در سه ماه اول بارداری باعث کوریورتینیت با نمای فوندوس نمک و فلفلی می‌شود.

4. مروری بر یووئیت باکتریایی

4-1. یووئیت سلی

التهاب داخل چشمی ناشی از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس شامل دو مکانیسم عفونت مستقیم و ایمنی‌محور (واکنش حساسیتی) است. انواع بالینی متنوع هستند و شامل گرانولوم (ندول) کوروئید، جداشدگی سروزی شبکیه، کوروئیدیت ساچمه‌ای، نوع واسکولیتی و پانیووئیت می‌شوند.

برای تشخیص، IGRA (QuantiFERON®-TB Gold Plus یا T-Spot®-TB) مفید است. توجه داشته باشید که تست توبرکولین ممکن است در افراد مسن یا مبتلایان به نقص ایمنی سلولی مانند ایدز منفی شود. در مورد پیش‌آگهی بینایی یووئیت سلی، گزارش شده است که حدود یک‌سوم موارد به بهترین corrected visual acuity کمتر از 3/60 می‌رسند ³⁾. معیارهای نوع یووئیت سلی که توسط SUN Working Group (2021) ارائه شده است شامل: ① یووئیت قدامی همراه با ندول عنبیه، ② کوروئیدیت مارپیچی، ③ ندول کوروئید (توبرکولوما)، ④ کوروئیدیت چندکانونی در موارد سل سیستمیک فعال، و ⑤ واسکولیت انسدادی شبکیه می‌شود ⁵⁾. در هند و اندونزی، حدود 22.9 تا 48.0 درصد از یووئیت‌های عفونی سلی در نظر گرفته می‌شوند ^3,14) و اهمیت آن در مناطق با شیوع بالای سل بسیار زیاد است.

4-2. 梅毒性ぶどう膜炎

梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）による眼内炎症は「偉大なる模倣者（great mimicker）」と称され、前部・後部・汎ぶどう膜炎いずれの形態もとりうる。近年は男性同性愛者（MSM）を中心に世界的な再増加がみられており、HIV共感染例では約2倍の眼梅毒リスクがある⁴⁾。世界全体で年間約570〜600万例（15〜49歳）の新規梅毒感染が報告されており⁴⁾、梅毒患者の約1〜1.5%に眼病変が生じるとされる^4,10)。

診断は血清学的検査（TPHA・RPR/VDRL）で行い、TP抗原法と非TP法の組み合わせで解釈する。治療は神経梅毒に準じてベンジルペニシリンG（アクアシリン®）24百万単位/日を10〜14日間静注が第一選択であり、セフトリアキソン静注が代替選択肢となる。ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（治療後24時間以内の発熱・炎症増悪）に注意が必要である。

梅毒性ぶどう膜炎の眼底・FAF・OCT・蛍光眼底造影で、後極のplacoid脈絡網膜病変を示す画像。

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

梅毒性後部ぶどう膜炎（ASPPC）の眼底・FAF・OCT・蛍光眼底造影。後極に黄白色のplacoid病変と外網膜障害、乳頭過蛍光がみられる。本文「梅毒性ぶどう膜炎」の項で扱うposterior placoid chorioretinitis（ASPPC）に対応する。

4-3. 猫ひっかき病（バルトネラ感染）

Bartonella henselaeによる感染で、ネコとの接触歴が重要な問診事項となる。眼底所見として神経乳頭炎（macular star所見）・黄斑部星状白斑・漿液性網膜剥離が特徴的であり、後部ぶどう膜炎の形態をとることが多い。抗Bartonella henselae抗体価の測定で診断し、アジスロマイシン・ドキシサイクリン・リファンピシンによる抗菌治療を行う。

4-4. ライム病

マダニを媒介とするBorrelia属スピロヘータの感染症であり、第2〜3病期に多彩な眼病変（ぶどう膜炎・網膜血管炎・視神経炎・角膜炎など）が出現する。慢性遊走性紅斑が第1病期の特徴的皮疹であり、マダニ咬傷歴が診断の手がかりとなる。ELISAによる血清IgM抗体価上昇で診断し、ペニシリン系またはテトラサイクリン系抗菌薬で治療する。梅毒・サルコイドーシスとの鑑別を要する。

4-5. ハンセン病（らい菌）

らい菌（Mycobacterium leprae）による慢性肉芽腫性感染症で、眼病変は7〜8割（近年の新規患者では3〜4割）に発症するとされてきた。慢性肉芽腫性前部ぶどう膜炎が主体で、虹彩真珠（iris pearl）・虹彩萎縮・小瞳孔・テント状周辺虹彩前癒着が特徴的所見。多剤併用療法（リファンピシン・ジアミノジフェニルスルホン・クロファジミン）でぶどう膜炎を伴う場合はステロイド点眼を追加する。

4-6. اندوفتالمیت باکتریایی درون‌زا

اندوفتالمیت باکتریایی درون‌زا که از عفونت سایر اندام‌ها (آبسه کبد، اندوکاردیت، پنومونی و غیره) به صورت هماتوژن به داخل چشم منتشر می‌شود، عمدتاً توسط باسیل‌های گرم‌منفی (کلبسیلا، اشریشیا کلی و غیره) ایجاد می‌شود و پیش‌آگهی بسیار ضعیف است. در مقایسه با عفونت گرم‌مثنی برون‌زا (پس از جراحی)، پیشرفت سریع‌تری دارد و جستجو و درمان منبع عفونت سیستمیک ضروری است.

5. نمای کلی یووئیت قارچی

اندوفتالمیت قارچی عمدتاً عفونت درون‌زا است و کاندیدا (Candida spp.) شایع‌ترین عامل است؛ آسپرژیلوس و کریپتوکوکوس نیز پاتوژن‌های مهمی هستند.

عوامل خطر اصلی:

تغذیه وریدی مرکزی (IVH) و کاتتر ساکن
استفاده طولانی مدت از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف
سرکوب سیستم ایمنی (عفونت HIV، پیوند اعضا، تومور بدخیم، شیمی‌درمانی)
دیابت
مصرف وریدی مواد مخدر

در اندوفتالمیت قارچی، کدورت زجاجیه‌ای به شکل توپ‌های سفید یا پنبه‌ای (“کدورت توده‌ای”) مشخصه است و پیشرفت آن نسبت به اندوفتالمیت باکتریایی کندتر است. در مراحل اولیه، بدون علامت یا فقط با مگس‌پرانی خفیف همراه است و به راحتی نادیده گرفته می‌شود. با پیشرفت، قرمزی، درد چشم و پان‌یووئیت ظاهر می‌شود. 30% از اندوفتالمیت قارچی درون‌زا دوطرفه است⁸⁾.

تشخیص با کشت خون/نوک کاتتر، بتا-دی-گلوکان، اندازه‌گیری آنتی‌ژن کاندیدا و کشت زجاجیه انجام می‌شود و درمان پایه‌ای ترکیبی از داروهای ضدقارچ (وریکونازول، آمفوتریسین B، فلوکونازول) و ویترکتومی است.

6. مروری بر یووئیت انگلی

6-1. توکسوپلاسموز چشمی

Toxoplasma gondii (یک انگل تک‌یاخته‌ای داخل سلولی) حدود یک سوم جمعیت جهان را آلوده کرده است و شیوع آنتی‌بادی در بزرگسالان ژاپنی ۲۰-۳۰٪ گزارش شده است¹¹⁾. گربه‌سانان میزبان نهایی هستند و عفونت از طریق خوردن اووسیست از مدفوع گربه یا مصرف گوشت نپخته منتقل می‌شود.

توکسوپلاسموز چشمی حدود ۱٪ از علل یووئیت را تشکیل می‌دهد¹¹⁾. یافته‌های فوندوس در عفونت اکتسابی شامل کوریورتینیت اگزوداتیو سفید تا شیری‌رنگ با مرزهای نامشخص در محیط است و «ضایعات ماهواره‌ای (satellite lesion)» در مجاورت اسکارهای قدیمی، یافته مشخصه عود است. با التهاب اتاق قدامی و کدورت زجاجیه («چراغ‌های جلو در مه headlights in the fog») همراه است. در عفونت مادرزادی، اسکارهای مرکزی ماکولای دوطرفه با تکثیر فیبروزی سفید مایل به خاکستری و رسوب رنگدانه دیده می‌شود.

تشخیص عمدتاً بر اساس یافته‌های چشمی مشخص و اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌های سرمی (IgG و IgM) است. بررسی مایع داخل چشمی با نسبت Goldmann-Witmer و PCR نیز مفید است. درمان شامل مصرف خوراکی استر اسپیرامایسین (استیل‌اسپیرامایسین) یا کلیندامایسین ۱.۲ گرم در روز به مدت ۴ تا ۶ هفته و همراه با کورتیکواستروئید ۰.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم/روز برای کنترل ضایعات اگزوداتیو است.

عکس فوندوس توکسوپلاسموز چشمی. اسکار کوریورتینال پیگمانته و ضایعه ماهواره‌ای در نزدیکی ماکولا دیده می‌شود.

Miyagaki M, et al. Ocular Toxoplasmosis: Advances in Toxoplasma gondii Biology, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapy. Pathogens. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11509995. License: CC BY.

عکس فوندوس توکسوپلاسموز چشمی. تصویر عود با اسکار کوریورتینال قدیمی همراه با رسوب رنگدانه در قطب خلفی و ضایعه ماهواره‌ای سفید (satellite lesion) در مجاورت آن. مربوط به ضایعه ماهواره‌ای (satellite lesion) است که در بخش «توکسوپلاسموز چشمی» بحث شده است.

۶-۲. توکسوکاریازیس چشمی

بیماری ناشی از مهاجرت لارو کرم گرد سگ (Toxocara canis) یا گربه (Toxocara cati) است و اغلب یک‌طرفه است. سه نوع بالینی دارد: نوع اندوفتالمیت، نوع توده قطب خلفی، و نوع توده محیطی (شایع‌ترین). ممکن است با کدورت شدید زجاجیه و جداشدگی شبکیه همراه باشد. تشخیص با جستجوی آنتی‌بادی سرمی با ELISA (مانند Toxocara CHECK®) و یافته‌های چشمی مشخص انجام می‌شود. درمان شامل داروی ضدکرم (دی‌اتیل‌کاربامازین) خوراکی، کورتیکواستروئید خوراکی، و در صورت لزوم کرایوتراپی، لیزر فوتوکوآگولاسیون و ویترکتومی است.

7. استراتژی تشخیص

7-1. نکات کلیدی در گرفتن شرح حال

برای تشخیص یووئیت عفونی، گرفتن شرح حال سیستماتیک ضروری است:

سن و جنس: رتینیت CMV در بیماران ایدز (بیشتر مردان ۲۰ تا ۴۰ ساله) شایع است، HAU در ساکنان کیوشو و اوکیناوا
منطقه و سابقه سفر: سابقه سفر به مناطق با شیوع بالای سل (مانند جنوب شرق آسیا و آفریقا)
سابقه تماس با حیوانات: گربه (توکسوپلاسما، بارتونلا)، سگ (توکسوکارا)
سابقه رژیم غذایی: مصرف گوشت خام یا ماهی خام (توکسوپلاسما)
سابقه رفتار جنسی و آزمایش HIV: سیفلیس، CMV
وضعیت سرکوب ایمنی: HIV، تومور بدخیم، پیوند عضو، مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی
سابقه IVH یا کاتتر: اندوفتالمیت قارچی
سابقه زونا یا تبخال لب: عنبیه‌ای ناشی از VZV یا HSV

7-2. تشخیص بر اساس یافته‌های چشمی

یافته	بیماری عفونی مشکوک
رسوبات چربی‌مانند روی قرنیه (mutton-fat KP)	عنبیه HSV/VZV، ARN، یووئیت سلی
یووئیت قدامی همراه با فشار بالای چشم (≥25 mmHg)	عنبیه HSV/VZV، یووئیت قدامی CMV
ضایعات نکروز سفید هم‌جوار محیطی	ARN (VZV/HSV)
نفوذ سفید همراه با خونریزی قطب خلفی	رتینیت CMV (نوع واسکولیتی)
کدورت توده‌ای زجاجیه (تمایل به افزایش)	اندوفتالمیت قارچی
کدورت زجاجیه‌ای پرده‌ای و طنابی	یووئیت مرتبط با HTLV-1
اسکار قدیمی + ضایعات ماهواره‌ای	توکسوپلاسموز چشمی
توده سفید محیطی + ساختارهای طنابی زجاجیه	توکسوکاریازیس چشمی
عنبیه گرانولوماتوز + گرانولوم کوروئید	یووئیت سلی، سیفلیسی
پاپیلیت عصب بینایی + لکه‌های ستاره‌ای ماکولا	بیماری خراش گربه (بارتونلا)

7-3. بررسی‌های سیستمیک

آزمایش	بیماری‌های هدف
TPHA و RPR/VDRL سرم	یووئیت سیفلیسی
IGRA (QuantiFERON و T-Spot)	یووئیت سلی
آنتی‌ژنمی CMV (روش C7-HRP) و PCR CMV	رتینیت CMV
آنتی‌بادی ضد HTLV-1	یووئیت مرتبط با HTLV-1
آنتی‌بادی ضد HIV و شمارش CD4	CMV / PORN / سیفلیس چشمی
β-D-گلوکان و آنتی‌ژن کاندیدا	اندوفتالمیت قارچی
IgG/IgM ضد توکسوپلاسما	توکسوپلاسموز چشمی
آنتی‌بادی ضد توکسوکارا (ELISA)	توکسوکاریازیس چشمی
آنتی‌بادی ضد بارتونلا هنزله	بیماری خراش گربه
کشت خون و اکوکاردیوگرافی	اندوفتالمیت باکتریایی درون‌زا

7-4. بررسی مایعات داخل چشمی (زلالیه و زجاجیه)

بررسی با استفاده از مایعات داخل چشمی مهم‌ترین روش قطعی در تشخیص یووئیت عفونی است و نمونه از طریق تزریق به اتاق قدامی (برداشت زلالیه) یا جراحی زجاجیه (برداشت زجاجیه) به دست می‌آید ⁹⁾.

روش PCR

DNA از زلالیه یا زجاجیه استخراج شده و DNA هر پاتوژن با روش PCR شناسایی می‌شود. با PCR واقعی-زمانی چندگانه می‌توان با حجم نمونه کم چندین ویروس را به طور جامع جستجو کرد که به ویژه برای تشخیص افتراقی ARN مفید است ¹⁹⁾.

کیت یووئیت عفونی (پزشکی پیشرفته): قادر است همزمان DNA HSV-1/2، VZV، CMV، EBV، HHV-6/7، HTLV-1، توکسوپلاسما گوندی و غیره را جستجو کند و برای تشخیص عفونت همزمان چند پاتوژن و موارد مقاوم به درمان استفاده می‌شود. با این حال، توجه داشته باشید که در مراحل اولیه رتینیت CMV (قبل از ظهور سلول‌های التهابی در اتاق قدامی) ممکن است با PCR تشخیص داده نشود.

نسبت Goldmann-Witmer (مقدار Q / نسبت آنتی‌بادی)

روشی برای تشخیص وجود یا عدم وجود تولید آنتی‌بادی اختصاصی پاتوژن در داخل چشم است که با فرمول زیر محاسبه می‌شود:

مقدار Q = (مقدار آنتی‌بادی ویروسی در مایع داخل چشم ÷ مقدار IgG در مایع داخل چشم) ÷ (مقدار آنتی‌بادی ویروسی در سرم ÷ مقدار IgG در سرم)

مقدار Q > 1: احتمال تولید آنتی‌بادی موضعی داخل چشم وجود دارد
مقدار Q ≥6: تولید آنتی‌بادی موضعی معنی‌دار تأیید شده و ویروس مربوطه را می‌توان به عنوان عامل بیماری شناسایی کرد

توجه داشته باشید که مقدار Q در اوایل دوره (در عرض 10 روز از شروع بیماری) به دلیل تولید ناکافی آنتی‌بادی داخل چشمی، دست‌کم گرفته می‌شود. تشخیص علت بیماری تنها با تیتر آنتی‌بادی سرم امکان‌پذیر نیست (زیرا بسیاری از بزرگسالان به دلیل عفونت قبلی مثبت هستند) ⁶⁾.

فلوی انتخاب روش PCR مایع داخل چشمی

眼内炎症患者
  ├─ ウイルス性疑い（高眼圧・前房炎症・壊死性網膜炎）
  │     → 前房水PCR（HSV/VZV/CMV）+ Q値 ← 第一選択
  │         ─ 前房水で陰性かつ壊死性病変 → 硝子体液PCR
  │         ─ 免疫不全者 → マルチプレックスPCR（先進医療）
  ├─ 寄生虫疑い（衛星病巣・周辺部腫瘤）
  │     → 眼内液Q値（Toxoplasma）または眼内液PCR
  ├─ 真菌疑い（塊状混濁・リスク因子あり）
  │     → 硝子体液培養 + β-D-グルカン（血液）
  └─ 細菌疑い（急速進行・IVH歴）
        → 硝子体液グラム染色・培養（至急）

8. اصول درمان

8-1. درمان اختصاصی بر اساس پاتوژن

پاتوژن	درمان خط اول	توضیحات
HSV (ARN/عنبیه)	ACV 10 mg/kg×3 بار وریدی به مدت 2 هفته، سپس VACV 1000 mg×3 بار در روز خوراکی	همراه با قطره استروئید و تزریق وریدی برای ضدالتهاب
VZV (ARN، عنبیه‌التهاب)	ACV 10-15 mg/kg × 3 بار تزریق وریدی + VACV خوراکی	PORN مطابق درمان CMV است
CMV (رتینیت)	GCV 5 mg/kg × 2 بار تزریق وریدی به مدت 2-3 هفته (القا) → VGCV 900 mg × 2 بار در روز خوراکی (نگهداری)	بازیابی ایمنی درمان قطعی است
CMV (یووئیت قدامی)	قطره ژل GCV 0.15% (73% از متخصصان آن را به عنوان خط اول انتخاب می‌کنند) ± VGCV خوراکی	برای دوره مزمن، درمان نگهدارنده 12 ماهه نیز در نظر گرفته می‌شود (73% از متخصصان ژل GCV 0.15% را انتخاب می‌کنند) ²⁾
سل	چهار داروی INH، RFP، PZA و EMB (رژیم استاندارد 6 ماهه)	استروئیدها در صورت لزوم به صورت همزمان استفاده می‌شوند
سیفلیس	بنزیل‌پنی‌سیلین G 24 میلیون واحد/روز وریدی به مدت 10-14 روز	مراقب واکنش هرکسایمر باشید
قارچ (کاندیدا)	وریکونازول یا آمفوتریسین B ± ویترکتومی	پایش با شاخص بتا-دی-گلوکان
توکسوپلاسما	استیل‌اسپیرامایسین + استروئید یا کلیندامایسین	در زنان باردار احتیاط شود (استفاده از اسپیرامایسین)
توکسوکارا	دی‌اتیل‌کاربامازین + استروئید	بررسی اندیکاسیون لیزر و ویترکتومی
بیماری لایم	آموکسی‌سیلین یا داکسی‌سایکلین به مدت ۳ هفته	برای ضایعات چشمی، قطره استروئیدی چشمی اضافه شود
جذام	MDT (ریفامپین، داپسون، کلوفازیمین)	در واکنش جذامی، استروئید لازم است

8-2. استفاده مناسب از استروئیدها

در یووئیت عفونی، در صورت استفاده از استروئیدها، حتماً درمان ضد پاتوژن باید قبل یا همزمان انجام شود. نقش استروئیدها کاهش آسیب ثانویه بافتی ناشی از التهاب است و در بسیاری از یووئیت‌های عفونی مانند ARN، توکسوپلاسموز، یووئیت سلی و یووئیت جذام همراه با درمان مناسب ضد پاتوژن استفاده می‌شود.

از سوی دیگر، در رتینیت CMV (عفونت فرصت‌طلب خالص)، درمان زمینه‌ای (ایدز) با بهبود ایمنی، درمان قطعی است و اساساً از استروئیدها استفاده نمی‌شود.

8-3. داروهای میدریاتیک و مدیریت فشار چشم

برای پیشگیری از چسبندگی عنبیه به عدسی، در التهاب بخش قدامی از قطره تروپیکامید-فنیل‌افرین (1-6 بار در روز) استفاده می‌شود. برای فشار بالای چشم (در عنبیه HSV/VZV و یووئیت قدامی CMV افزایش فشار چشم مشخص است) داروهای کاهنده فشار چشم مانند مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز و بتا بلوکرها انتخاب می‌شوند، اما داروهای پروستاگلاندینی به دلیل خطر تشدید التهاب با احتیاط مصرف می‌شوند.

9. ماتریس خطر بر اساس وضعیت سرکوب ایمنی

زمینه	پاتوژن‌های نیازمند توجه ویژه	آزمایش‌های اولویت‌دار
عفونت HIV (CD4 کمتر از 50/µL)	CMV (رتینیت، ARN، PORN)، قارچ (کریپتوکوک)، سیفلیس	PCR مایع داخل چشمی (مالتی‌پلکس)، آنتی‌ژن CMV، بتا-دی-گلوکان
پس از پیوند عضو جامد، مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی	CMV، قارچ (آسپرژیلوس، کاندیدا)، EBV	CMV-PCR، β-D-گلوکان، کشت خون
بدخیمی، پس از شیمی‌درمانی	قارچ (کاندیدا، آسپرژیلوس)، CMV	β-D-گلوکان، کشت خون
IVT طولانی مدت / کاتتر ساکن	اندوفتالمیت کاندیدایی	بتا-دی-گلوکان / کشت خون (مشاوره چشم پزشکی الزامی است)
پر خطر برای سل (سابقه سفر یا تماس)	سل (گرانولوم کوروئید / نوع واسکولیتی)	IGRA / سی تی قفسه سینه
MSM (مردان همجنس‌گرا) · HIV+	سیفلیس (سیفلیس چشمی حدود 1 تا 1.5%)، CMV	آزمایش TPHA، RPR و HIV
افراد با ایمنی طبیعی (میانسال و بالاتر)	عنبیه HSV/VZV، ARN	PCR زلالیه و مقدار Q
تماس با کودکان یا حیوانات خانگی	توکسوکارا و توکسوپلاسما	آنتی‌بادی سرم (ELISA)

10. سوالات متداول

Q در صورت مشکوک بودن به یووئیت عفونی، در چه مرحله‌ای باید آزمایش مایع داخل چشم انجام شود؟

در مواردی که تشخیص عفونی یا غیرعفونی بودن تنها بر اساس یافته‌های بالینی دشوار است، یا در صورت مشکوک بودن به عفونت با وجود منفی بودن آزمایش‌های سرولوژیک، سوراخ کردن اتاق قدامی به طور فعال بررسی می‌شود. به ویژه در موارد مشکوک به رتینیت نکروزان (ARN، PORN، CMV رتینیت)، از آنجایی که تشخیص قطعی زودهنگام مستقیماً به انتخاب درمان و پیش‌آگهی مرتبط است، تا حد امکان PCR مایع داخل چشمی انجام می‌شود. در موارد PCR منفی اولیه یا موارد مقاوم، PCR چندگانه مفید است.

Q بیمار مبتلا به یووئیت عفونی که تحت درمان با استروئید قرار گرفته است، چگونه باید مدیریت شود؟

ابتدا PCR مایع داخل چشمی برای شناسایی پاتوژن به سرعت انجام می‌شود و به محض شناسایی پاتوژن، درمان اختصاصی آغاز می‌شود. قطع ناگهانی استروئیدها ممکن است باعث بازگشت التهاب شود، بنابراین پس از شروع درمان ضد پاتوژن، دوز استروئید به تدریج کاهش می‌یابد. به ویژه در موارد یووئیت سلی که تنها با استروئید درمان شده است، خطر عود و انتشار سل نهفته افزایش می‌یابد، بنابراین با همکاری متخصص ریه، بررسی کامل سیستمیک (سی‌تی قفسه سینه، IGRA) به صورت اورژانسی انجام می‌شود.

Q آیا می‌توان از عود توکسوپلاسموز چشمی پیشگیری کرد؟

پس از پایان درمان، توکسوپلاسما به صورت کیست‌های مقاوم به دارو در ضایعات اسکار آتروفیک باقی می‌ماند. در حدود ۵ تا ۳۰٪ موارد، عود با کاهش ایمنی یا بارداری رخ می‌دهد. در بیماران با عود مکرر، ممکن است پیشگیری طولانی‌مدت با تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول در نظر گرفته شود. در دوران بارداری، اگر زن باردار با آنتی‌بادی منفی توکسوپلاسما دچار عفونت اولیه شود، خطر انتقال عمودی به جنین (حدود ۴۰٪) وجود دارد، بنابراین از تماس با مدفوع گربه، خاک و مصرف گوشت خام خودداری شود.

11. مقالات مرتبط

یووئیت ویروسی

壊死性ヘルペス性網膜炎（ARN・PORN）急性網膜壊死と進行性外層網膜壊死：VZV/HSVによる壊死性網膜炎の診断基準と治療

CMV網膜炎免疫不全患者に発症するサイトメガロウイルス網膜炎の診断・治療・免疫回復ぶどう膜炎

CMV前部ぶどう膜炎免疫正常者にも発症するCMVによる高眼圧性前部ぶどう膜炎

単純ヘルペスぶどう膜炎 HSVによる前部ぶどう膜炎：前房水PCRによる診断とアシクロビル治療

帯状疱疹ぶどう膜炎 VZVの再活性化による前部ぶどう膜炎：眼部帯状疱疹と高眼圧の管理

HTLV-1関連ぶどう膜炎九州・沖縄に多いHTLV-1キャリアに発症するベール状硝子体混濁を特徴とするぶどう膜炎

風疹ウイルス関連ぶどう膜炎 Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎と先天風疹症候群の眼病変

یووئیت باکتریایی و سایر عفونی

梅毒性ぶどう膜炎近年再増加する梅毒による多彩なぶどう膜炎：神経梅毒に準じたペニシリン療法

結核性ぶどう膜炎 IGRAと脈絡膜肉芽腫による診断・抗結核療法の実際

ライム病ぶどう膜炎マダニ媒介ボレリア感染による多彩な眼病変

猫ひっかき病（バルトネラ）ネコ接触歴と神経乳頭炎・黄斑部星状白斑が特徴

ハンセン病の眼合併症らい菌による肉芽腫性虹彩毛様体炎：虹彩真珠と多剤併用療法

内因性細菌性眼内炎血行性散布による急速進行性眼内炎：感染源検索と早期治療

真菌性眼内炎カンジダを中心とした内因性真菌眼内炎：易感染性宿主での管理

眼トキソプラズマ症衛星病巣と霧中のヘッドライト：後天感染・先天感染の診断と治療

眼トキソカラ症回虫幼虫移行症による眼内炎・後極部/周辺部腫瘤型の管理

منابع

日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635–702.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2—global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye. 2023. https://doi.org/10.1038/s41433-023-02503-3
Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment: From anti-tubercular treatment to host-directed therapies. Prog Retin Eye Res. 2023;95:101173.
Chauhan K, Fonollosa A, Giralt L, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. https://doi.org/10.1080/09273948.2023.2217246
Jabs DA, et al. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Tubercular Uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:142–149.
八代成子. ウイルス性ぶどう膜炎の診断と治療. 眼科. 2007;49:1193–1198.
大野重昭. ぶどう膜炎の疫学と分類. 日眼会誌. 2019;123(6).
Tsirouki T, Dastiridou A, Symeon CI, et al. A focus on the epidemiology of uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(1):2–16.
慶野博. 感染性ぶどう膜炎の眼内液診断. 臨床眼科. 2019.
Oliver SE, Aubin M, Atwell L, et al. Ocular Syphilis — Eight Jurisdictions, United States, 2014–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:1185–1188.
岡田アナベルあやめ. 眼トキソプラズマ症の診断と治療. 眼科. 2018.
中尾久美子. HTLV-1関連ぶどう膜炎の疫学と治療. 日本臨床. 2020.
La Distia Nora R, et al. Infectious uveitis etiology in developing vs. developed countries. Curr Opin Ophthalmol. 2021.
Agrawal R, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS)—Report 1. Ophthalmology. 2019;126(11):1566–1577.
八代成子. CMV網膜炎・免疫回復ぶどう膜炎の管理. 眼科. 2007.
Kempen JH, et al. The prevalence of uveitis in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):543–557.
Groen-Hakan F, et al. Diagnostic value of aqueous humor analysis for uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2020.
堤雅幸. 急性網膜壊死診断基準（日本眼炎症学会）. 日眼会誌. 2020.
蕪城俊克. 眼内液PCRによるウイルス性ぶどう膜炎診断. 眼科. 2021.
Bodaghi B, et al. Blindness prevention in HIV patients: CMV retinitis management update. Prog Retin Eye Res. 2023.