کوریورتینیت کریپتوکوکی (Cryptococcal choroiditis) یک التهاب مشیمیه عفونی ناشی از قارچ مخمری کپسولدار Cryptococcus neoformans است¹˒². این بیماری یکی از بیماریهای نشانگر ایدز (AIDS-defining illness) است و در بیماران دچار نقص ایمنی، یکی از علل مهم کوریورتینیت عفونی محسوب میشود³.
ضایعات مشیمیه ممکن است به عنوان تظاهرات اولیه چشمی کریپتوکوکوزیس منتشر یا مننژیت ظاهر شوند. بدون درمان، ممکن است در عرض چند هفته کشنده باشند و تشخیص و درمان زودهنگام بسیار حیاتی است.
عامل بیماریزا و راه انتقال
عامل بیماریزا: Cryptococcus neoformans (قارچ مخمری کپسولدار)
منبع عفونت: بیشتر در مدفوع خشک کبوتر یافت میشود
راه انتقال: استنشاق هاگهای آئروسل شده منجر به عفونت ریه و سپس انتشار خونی
اپیدمیولوژی: سالانه ۹۵۷,۹۰۰ مورد مننگوآنسفالیت کریپتوکوکی و بیش از ۶۰۰,۰۰۰ مرگ (بررسی ۲۰۰۸)
عوامل خطر اصلی
HIV/AIDS: CD4 < 100 سلول/میکرولیتر بزرگترین عامل خطر
سایر نقصهای ایمنی: پیوند اعضا، تومورهای بدخیم، مصرف داروهای سرکوبکننده ایمنی، استفاده طولانی مدت از کورتیکواستروئیدها
مواجهه محیطی: مدفوع کبوتر، چوب پوسیده، حفره درختان، خاک آلوده
پیشگیری: به محض تشخیص CD4 < 100 سلول/میکرولیتر، سریعاً داروی ضد قارچ پیشگیرانه تجویز شود
کوریورتینیت کریپتوکوکی در مراحل اولیه با علائم غیراختصاصی تظاهر میکند.
در حالت سرکوب شدید ایمنی، واکنش التهابی ضعیف است و خطر پیشرفت بیماری با علائم خفیف وجود دارد.
یافتههای فوندوس:
کوریورتینیت کریپتوکوکی معمولاً یافتههای زیر را نشان میدهد:
در نقص ایمنی شدید، واکنش التهابی مانند ویتریت اغلب اندک است. این به دلیل کاهش قابل توجه عملکرد ایمنی لازم برای ایجاد پاسخ ایمنی داخل چشمی است.
یافتههای تصویربرداری تشخیصی:
| آزمایش | یافته |
|---|---|
| آنژیوگرافی فلورسین (FA) | مرحله اولیه: محو شدن پر شدن مشیمیه (هیپوفلورسانس). مرحله پایانی: ضایعات با کاهش پر شدن |
| آنژیوگرافی با ایندوسیانین سبز (ICG) | برای ارزیابی ضایعات مشیمیه استفاده میشود |
| OCT | ضخیم شدن مشیمیه، ضایعات مشیمیه با بازتاب بالا. تخریب اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) معمول نیست |
توجه داشته باشید که این یافتههای تصویربرداری غیراختصاصی هستند.
در حالت نقص ایمنی شدید، خود عملکرد ایمنی برای بسیج سلولهای التهابی به زجاجیه به طور قابل توجهی مختل شده است. از آنجایی که سلولهای T CD4 مثبت به کمتر از 100 سلول در میکرولیتر کاهش یافتهاند، پاسخ التهابی به عفونت به سختی رخ میدهد. بنابراین، التهاب زجاجیه و التهاب اتاق قدامی که در اندوفتالمیت عفونی معمول دیده میشود، اغلب خفیف است.
C. neoformans یک قارچ مخمری کپسولدار است که به طور گسترده در محیط زیست یافت میشود. به ویژه در مدفوع خشک کبوتر به وفور وجود دارد و استنشاق هاگهای آئروسل شده مسیر اصلی عفونت است.
عوامل خطر (اصلی):
عوامل خطر محیطی:
کوریورتینیت کریپتوکوکی یک تظاهر چشمی از بیماری سیستمیک است، بنابراین ارزیابی سیستمیک ضروری است.
مراحل ارزیابی اولیه:
دقت آزمایشهای تشخیصی:
| آزمایش | ویژگی |
|---|---|
| روش LFA (روش جریان جانبی CrAg) | حساسیت و ویژگی بالای 98%. روش تشخیصی توصیه شده |
| کشت قارچ CSF | برای تشخیص قطعی استفاده میشود. درمان زودهنگام یا قبلی ضدقارچی حساسیت را کاهش میدهد |
| رنگآمیزی موسین کارمین | کپسول ضخیم C. neoformans را شناسایی میکند |
| رنگآمیزی جوهر هند (India Ink Stain) | شناسایی کپسول ضخیم. مفید برای تشخیص سریع |
تشخیص افتراقی:
تشخیصهای افتراقی کوریورتینیت کریپتوکوکی در بیماران مبتلا به ایدز پیشرفته:
یافتههای فوندوسکوپی (ضایعات کوروئیدی سفید شیری تا زرد همراه با خونریزی با نقطه سفید مرکزی) مشخصه هستند، اما برای تشخیص قطعی، آزمایش CrAg سرم و مایع مغزی-نخاعی و کشت ضروری است. یافتههای FA، ICG و OCT همگی غیراختصاصی هستند و تنها با یافتههای چشمی، افتراق از سایر کوروئیدیتهای عفونی دشوار است. ارزیابی جامع وضعیت عمومی (درجه نقص ایمنی و سایر خطرات عفونت) مهم است.
راهنمای جهانی انجمن اروپایی پزشکی قارچشناسی (ECMM) و انجمن بینالمللی قارچشناسی انسانی و حیوانی (ISHAM) (Chang و همکاران، 2024)¹ و همچنین راهنمای عملی بالینی انجمن بیماریهای عفونی آمریکا (IDSA) (Perfect و همکاران، 2010)² توصیه میکنند که تمام موارد کریپتوکوکوزیس منتشر خارج از سیستم عصبی مرکزی و خارج از ریه، از جمله ضایعات چشمی، مانند بیماری سیستم عصبی مرکزی درمان شوند.
رژیم درمانی سه مرحلهای:
| مرحله | رژیم | مدت |
|---|---|---|
| درمان القایی (Induction) | آمفوتریسین B لیپوزومی ۳-۴ میلیگرم/کیلوگرم/روز + فلوستوزین ۲۵ میلیگرم/کیلوگرم ۴ بار در روز | ۲ هفته |
| درمان تثبیتی (Consolidation) | فلوکونازول ۴۰۰-۸۰۰ میلیگرم یک بار در روز | ۸ هفته |
| درمان نگهدارنده (Maintenance) | فلوکونازول ۲۰۰ میلیگرم یک بار در روز | ۱۲ تا ۱۸ ماه |
درمان جایگزین در مناطق با منابع محدود (فاز القایی):
دوز بالای لیپوزومال آمفوتریسین B به صورت تکدوز (۱۰ میلیگرم/کیلوگرم) + فلوسیتوزین ۱۰۰ میلیگرم/کیلوگرم/روز + فلوکونازول ۱۲۰۰ میلیگرم/روز به مدت ۲ هفته تجویز میشود.
در برخی موارد، بیماری به سرعت به اندوفتالمیت پیشرفت میکند و ممکن است نیاز به درمان جراحی زیر باشد:
عفونت حاد با درمان مناسب قابل کنترل است، اما درمان نگهدارنده طولانیمدت (فلوکونازول به مدت ۱۲ تا ۱۸ ماه) ضروری است. به دلیل خطر بالای عود، کاهش تدریجی دوز درمان نگهدارنده با احتیاط انجام شود. مدیریت نقص ایمنی زمینهای (به ویژه HIV) نیز حیاتی است و بهبود تعداد CD4 تأثیر زیادی بر پیشآگهی طولانیمدت دارد. پیشآگهی بینایی به وسعت ضایعه در زمان تشخیص و سرعت شروع درمان بستگی دارد.
C. neoformans یک قارچ مخمری با کپسول پلیساکاریدی است. کپسول با مهار فعالسازی کمپلمان و جلوگیری از فاگوسیتوز توسط ماکروفاژها به عنوان مکانیسم فرار ایمنی عمل میکند.
پیشرفت عفونت:
در وضعیت ایمنی طبیعی، در برابر عفونت ایمنی سلولی نوع Th1 فعال شده و التهاب ایجاد میشود. اما در وضعیت کاهش شدید لنفوسیتهای T CD4 مثبت، این پاسخ التهابی فعال نمیشود. بنابراین در کوروئیدیت کریپتوکوکی، نشانههای التهابی مانند ویتریت اندک بوده و بیماری با علائم خفیف پیشرفت میکند.
جریان خون فراوان و ساختار عروقی (مویرگهای منفذدار) مشیمیه، استقرار C. neoformans منتشر شده از راه خون را تسهیل میکند. رشد کلنیهای قارچی باعث ایجاد ضایعات مشیمیهای به رنگ سفید شیری تا زرد میشود. گسترش به مویرگهای شبکیه مجاور ممکن است باعث خونریزی داخل شبکیه با نقطه سفید مرکزی (شبیه لکه Roth) شود.
کریپتوکوکوزیس همچنان بار بیماری شدیدی به ویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط ایجاد میکند¹. در مننژیت کریپتوکوکی، اختلال بینایی به طور مکرر رخ میدهد و کاهش بینایی غیرقابل برگشت ناشی از نوروپاتی عصب بینایی یا افزایش فشار داخل جمجمه نیز گزارش شده است⁴˒⁵. گرایشهای تحقیقاتی اصلی اخیر عبارتند از:
