La coroidite criptococcica (Cryptococcal choroiditis) è una coroidite infettiva causata dal fungo lievito incapsulato Cryptococcus neoformans¹˒². È una delle malattie indicatrici dell’AIDS (AIDS-defining illness) e un’importante causa di coroidite infettiva nei pazienti immunocompromessi³.
Le lesioni coroidali possono presentarsi come sintomo oculare iniziale della criptococcosi disseminata o della meningite. Senza trattamento, il decorso può essere fatale entro poche settimane, pertanto la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo sono di fondamentale importanza.
Patogeno e via di trasmissione
Patogeno: Cryptococcus neoformans (fungo lievitiforme capsulato)
Fonte di infezione: presente più spesso nelle feci essiccate di piccione
Via di trasmissione: inalazione di spore aerosolizzate → infezione polmonare → disseminazione ematogena
Epidemiologia: 957.900 casi di meningoencefalite criptococcica all’anno, oltre 600.000 decessi (indagine del 2008)
Principali fattori di rischio
HIV/AIDS : CD4 < 100 cellule/µL è il rischio maggiore
Altre immunodeficienze : trapianto d’organo, tumore maligno, uso di immunosoppressori, uso prolungato di corticosteroidi
Esposizione ambientale : feci di piccione, legno marcio, cavità degli alberi, terreno contaminato
Prevenzione : non appena si rileva CD4 < 100 cellule/µL, somministrare tempestivamente un antifungino profilattico
La coroidite da Cryptococcus si presenta inizialmente con sintomi aspecifici.
In caso di grave immunosoppressione, la reazione infiammatoria è scarsa, con rischio di progressione paucisintomatica.
Esame del fondo oculare:
La coroidite da criptococco di solito presenta i seguenti reperti:
In caso di grave immunodeficienza, le reazioni infiammatorie come la vitrite sono spesso assenti. Ciò è dovuto alla marcata riduzione della funzione immunitaria necessaria per innescare una risposta immunitaria intraoculare.
Imaging diagnostico:
| Esame | Risultato |
|---|---|
| Angiografia con fluoresceina (FA) | Fase precoce: blocco del riempimento coroidale (ipofluorescenza). Fase tardiva: lesioni con riempimento ridotto |
| Angiografia con verde indocianina (ICG) | Utilizzata per valutare le lesioni coroidali |
| OCT | Ispessimento coroideale, lesioni coroideali iperriflettenti. La distruzione dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) non è tipica. |
Questi reperti di imaging sono aspecifici.
Negli stati di grave immunodeficienza, la stessa funzione immunitaria necessaria per reclutare cellule infiammatorie nel vitreo è gravemente compromessa. Poiché i linfociti T CD4-positivi sono scesi al di sotto di 100 cellule/µL, la risposta infiammatoria all’infezione è difficile da attivare. Pertanto, la vitrite e l’infiammazione della camera anteriore, tipiche dell’endoftalmite infettiva comune, sono spesso lievi.
C. neoformans è un fungo lievitiforme capsulato ampiamente presente nell’ambiente. È particolarmente abbondante nelle feci essiccate di piccione e l’inalazione di spore aerosolizzate è la principale via di infezione.
Fattori di rischio (principali):
Rischi ambientali:
La coroidite da criptococco è una manifestazione oculare di una malattia sistemica, pertanto è obbligatoria una valutazione sistemica.
Procedura della valutazione iniziale:
Accuratezza dei test diagnostici:
| Test | Caratteristica |
|---|---|
| Test LFA (test a flusso laterale CrAg) | Sensibilità e specificità >98%. Metodo diagnostico raccomandato. |
| Coltura fungina del CSF | Utilizzata per la diagnosi di conferma. Sensibilità ridotta in caso di terapia antimicotica precoce o precedente. |
| Colorazione con mucicarminio | Identifica la spessa capsula di C. neoformans. |
| Colorazione con inchiostro di China (India Ink Stain) | Identifica la capsula spessa. Utile per diagnosi rapida |
Diagnosi differenziale:
Diagnosi differenziale della coroidite da Cryptococcus in pazienti con AIDS avanzato:
I reperti del fondo oculare (lesioni coroidali bianco-latteo-giallastre + emorragia con punto bianco centrale) sono caratteristici, ma per una diagnosi definitiva sono necessari il test CrAg e la coltura di siero e liquido cerebrospinale. I reperti di FA, ICG e OCT sono tutti aspecifici e la differenziazione da altre coroiditi infettive basata solo sui reperti oculari può essere difficile. È importante valutare globalmente le condizioni sistemiche (grado di immunodeficienza, rischio di altre infezioni).
Le linee guida globali della Società Europea di Micologia Medica (ECMM) e della Società Internazionale di Micologia Umana e Animale (ISHAM) (Chang et al., 2024)¹, nonché le linee guida cliniche della Infectious Diseases Society of America (IDSA) (Perfect et al., 2010)², raccomandano che tutti i casi di criptococcosi disseminata al di fuori del sistema nervoso centrale e dei polmoni, comprese le lesioni oculari, siano trattati come le malattie del sistema nervoso centrale.
Regime terapeutico in 3 fasi:
| Fase | Regime | Durata |
|---|---|---|
| Terapia di induzione | Amfotericina B liposomiale 3-4 mg/kg/die + Flucitosina 25 mg/kg 4 volte al giorno | 2 settimane |
| Terapia di consolidamento | Fluconazolo 400-800 mg una volta al giorno | 8 settimane |
| Terapia di mantenimento (Maintenance) | Fluconazolo 200 mg una volta al giorno | 12–18 mesi |
Terapia alternativa in aree con risorse limitate (fase di induzione):
Singola dose elevata di amfotericina B liposomiale (10 mg/kg) + flucitosina 100 mg/kg/giorno + fluconazolo 1200 mg/giorno per 2 settimane.
In alcuni casi l’infezione può progredire rapidamente verso un’endoftalmite, richiedendo un trattamento chirurgico:
Un trattamento appropriato può controllare l’infezione acuta, ma è necessaria una terapia di mantenimento a lungo termine (fluconazolo 12-18 mesi). A causa dell’alto rischio di recidiva, la dose della terapia di mantenimento deve essere ridotta con cautela. La gestione dell’immunodeficienza sottostante (in particolare HIV) è essenziale e il recupero della conta dei CD4 influenza significativamente la prognosi a lungo termine. La prognosi visiva dipende dall’estensione delle lesioni al momento della scoperta e dalla rapidità dell’inizio del trattamento.
C. neoformans è un fungo lievitiforme dotato di capsula (capsula polisaccaridica). La capsula inibisce l’attivazione del complemento e funge da meccanismo di evasione immunitaria, evitando la fagocitosi da parte dei macrofagi.
Progressione dell’infezione:
In condizioni immunitarie normali, contro l’infezione viene attivata l’immunità cellulare di tipo Th1, che provoca infiammazione. Tuttavia, in caso di grave deplezione dei linfociti T CD4-positivi, questa risposta infiammatoria non viene attivata. Pertanto, nella coroidite da criptococco, i segni infiammatori come la vitrite sono scarsi e la malattia progredisce con sintomi lievi.
L’abbondante flusso sanguigno e la struttura vascolare (capillari fenestrati) della coroide facilitano la colonizzazione da parte di C. neoformans disseminata per via ematogena. La proliferazione delle colonie fungine forma lesioni coroideali bianco-lattee o gialle. L’estensione ai capillari retinici adiacenti può causare emorragie retiniche con un punto bianco centrale (simili alle macchie di Roth).
La criptococcosi rimane un grave carico di malattia, specialmente nei paesi a basso e medio reddito¹. La meningite criptococcica causa frequentemente disturbi visivi, ed è stata riportata una riduzione irreversibile dell’acuità visiva dovuta a neuropatia ottica o aumento della pressione intracranica⁴˒⁵. Le principali tendenze recenti della ricerca includono:
