La coroiditis por criptococo es una coroiditis infecciosa causada por el hongo levaduriforme encapsulado Cryptococcus neoformans¹˒². Es una de las enfermedades definitorias del SIDA y una causa importante de coroiditis infecciosa en pacientes inmunocomprometidos³.
Las lesiones coroideas pueden aparecer como manifestación ocular inicial de la criptococosis diseminada o meningitis. Sin tratamiento, puede ser fatal en cuestión de semanas, por lo que la detección y el tratamiento tempranos son extremadamente importantes.
Patógeno y vía de infección
Patógeno: Cryptococcus neoformans (hongo levaduriforme encapsulado)
Fuente de infección: Se encuentra con mayor frecuencia en las heces secas de paloma
Vía de infección: Inhalación de esporas aerosolizadas que conduce a infección pulmonar → diseminación hematógena
Epidemiología: 957,900 casos de meningoencefalitis criptocócica al año, con más de 600,000 muertes (encuesta de 2008)
Factores de riesgo principales
VIH/SIDA: CD4 < 100 células/µL es el mayor riesgo
Otras inmunodeficiencias: Trasplante de órganos, neoplasias malignas, uso de inmunosupresores, uso prolongado de corticosteroides
Exposición ambiental: Heces de paloma, madera podrida, huecos de árboles, suelo contaminado
Prevención: Administrar profilaxis antifúngica tan pronto como se identifique CD4 < 100 células/µL
La coriorretinitis por criptococo presenta síntomas inespecíficos en la etapa inicial.
En estados de inmunosupresión severa, la respuesta inflamatoria en sí es escasa, y existe el riesgo de progresión con síntomas mínimos.
Hallazgos de fondo de ojo:
La coriorretinitis por criptococo generalmente presenta los siguientes hallazgos.
En la inmunodeficiencia grave, las reacciones inflamatorias como la vitritis suelen ser escasas. Esto se debe a que la función inmune necesaria para montar una respuesta inmune intraocular está marcadamente reducida.
Hallazgos de imagen:
| Prueba | Hallazgo |
|---|---|
| Angiografía con fluoresceína (FA) | Fase temprana: bloqueo del llenado coroideo (hipofluorescencia). Fase tardía: lesiones con llenado reducido |
| Angiografía con verde de indocianina (ICG) | Se utiliza para evaluar lesiones coroideas |
| OCT | Engrosamiento coroideo, lesiones coroideas hiperreflectivas. La destrucción del epitelio pigmentario de la retina (EPR) no es típica |
Tenga en cuenta que estos hallazgos de imagen son inespecíficos.
En estados de inmunodeficiencia grave, la función inmune para reclutar células inflamatorias hacia el vítreo está significativamente alterada. Dado que los linfocitos T CD4 positivos están reducidos a 100 células/µL o menos, es difícil que se produzca una respuesta inflamatoria a la infección. Por lo tanto, la vitritis y la inflamación de la cámara anterior, típicas de la endoftalmitis infecciosa, suelen ser leves.
C. neoformans es un hongo levaduriforme encapsulado ampliamente presente en el medio ambiente. Es particularmente abundante en las heces secas de paloma, y la inhalación de esporas aerosolizadas es la principal vía de infección.
Factores de riesgo principales:
Riesgos ambientales:
Dado que la coriorretinitis por criptococo es una manifestación ocular de una enfermedad sistémica, la evaluación sistémica es esencial.
Proceso de Evaluación Inicial:
Precisión de las pruebas diagnósticas:
| Prueba | Características |
|---|---|
| Método LFA (ensayo de flujo lateral CrAg) | Sensibilidad y especificidad >98%. Método diagnóstico recomendado. |
| Cultivo fúngico de LCR | Se usa para diagnóstico definitivo. La sensibilidad disminuye con terapia antifúngica temprana o previa. |
| Tinción de mucicarmín | Identifica la cápsula gruesa de C. neoformans. |
| Tinción con tinta china | Identifica la cápsula gruesa. Útil para diagnóstico rápido |
Diagnóstico diferencial:
Diagnóstico diferencial de coriorretinitis por Cryptococcus en pacientes con SIDA avanzado:
Los hallazgos del fondo de ojo (lesiones coroideas de color blanco lechoso a amarillo + hemorragia con punto blanco central) son característicos, pero el diagnóstico definitivo requiere la prueba de CrAg en suero y líquido cefalorraquídeo y el cultivo. Los hallazgos de FA, ICG y OCT son todos inespecíficos, y la diferenciación de otras coriorretinitis infecciosas puede ser difícil solo con los hallazgos oculares. Es importante evaluar de manera integral el estado sistémico (grado de inmunodeficiencia, riesgo de otras infecciones).
Las guías globales de la Confederación Europea de Micología Médica (ECMM) y la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal (ISHAM) (Chang et al., 2024)¹, así como las guías de práctica clínica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) (Perfect et al., 2010)², recomiendan que toda criptococosis diseminada fuera del sistema nervioso central y los pulmones, incluyendo lesiones oculares, sea tratada de la misma manera que la enfermedad del sistema nervioso central.
Régimen de tratamiento en tres pasos:
| Paso | Régimen | Duración |
|---|---|---|
| Terapia de inducción | Anfotericina B liposomal 3–4 mg/kg/día + flucytosina 25 mg/kg 4 veces al día | 2 semanas |
| Terapia de consolidación | Fluconazol 400–800 mg una vez al día | 8 semanas |
| Terapia de mantenimiento | Fluconazol 200 mg una vez al día | 12–18 meses |
Terapia alternativa en entornos con recursos limitados (fase de inducción):
Dosis única alta de anfotericina B liposomal (10 mg/kg) + flucitosina 100 mg/kg/día + fluconazol 1200 mg/día durante 2 semanas.
En algunos casos, la afección puede progresar rápidamente a endoftalmitis, requiriendo los siguientes tratamientos quirúrgicos:
Con el tratamiento adecuado, la infección aguda se puede controlar, pero se requiere terapia de mantenimiento a largo plazo (fluconazol durante 12–18 meses). Debido al alto riesgo de recurrencia, la terapia de mantenimiento debe reducirse gradualmente con precaución. El manejo de la inmunodeficiencia subyacente (especialmente VIH) también es esencial, y la recuperación del recuento de CD4 afecta significativamente el pronóstico a largo plazo. El pronóstico visual depende de la extensión de las lesiones en el momento de la detección y de la rapidez con que se inicie el tratamiento.
C. neoformans es un hongo levaduriforme con una cápsula de polisacárido. La cápsula funciona como un mecanismo de evasión inmune al suprimir la activación del complemento y evitar la fagocitosis por los macrófagos.
Progresión de la infección:
En condiciones inmunitarias normales, la infección activa la inmunidad celular tipo Th1, provocando inflamación. Sin embargo, cuando los linfocitos T CD4 positivos están gravemente agotados, esta respuesta inflamatoria no se desencadena. Por lo tanto, en la coroiditis por criptococo, los signos inflamatorios como la vitritis son escasos y la enfermedad progresa con síntomas leves.
El abundante flujo sanguíneo y la estructura vascular (capilares fenestrados) de la coroides facilitan la colonización de C. neoformans diseminada por vía hematógena. La proliferación de colonias fúngicas conduce a la formación de lesiones coroideas de color blanco lechoso a amarillo. La extensión a los capilares retinianos adyacentes puede causar hemorragias intrarretinianas con puntos blancos centrales (similares a las manchas de Roth).
La criptococosis sigue imponiendo una carga de enfermedad grave, especialmente en países de ingresos bajos y medios¹. El deterioro visual es frecuente en la meningitis criptocócica, y se ha informado pérdida irreversible de la visión debido a neuropatía óptica o aumento de la presión intracraneal⁴˒⁵. Las principales tendencias de investigación reciente incluyen:
