A coroidite criptocócica (Cryptococcal choroiditis) é uma coroidite infecciosa causada pelo fungo leveduriforme encapsulado Cryptococcus neoformans¹˒². É uma das doenças definidoras de AIDS (AIDS-defining illness) e uma causa importante de coroidite infecciosa em pacientes imunocomprometidos³.
As lesões coroidais podem aparecer como sintomas oculares iniciais de criptococose disseminada ou meningite. Sem tratamento, o curso pode ser fatal em semanas, sendo crucial a detecção e o tratamento precoces.
Patógeno e via de infecção
Patógeno: Cryptococcus neoformans (fungo leveduriforme encapsulado)
Fonte de infecção: Mais presente em fezes secas de pombos
Via de infecção: Inalação de esporos aerosolizados → infecção pulmonar → disseminação hematogênica
Epidemiologia: 957.900 casos de meningoencefalite criptocócica por ano, mais de 600.000 mortes (estudo de 2008)
Principais Fatores de Risco
HIV/AIDS: CD4 < 100 células/µL é o maior risco
Outras imunodeficiências: transplante de órgãos, neoplasias malignas, uso de imunossupressores, uso prolongado de corticosteroides
Exposição ambiental: fezes de pombos, madeira em decomposição, cavidades de árvores, solo contaminado
Prevenção: Assim que CD4 < 100 células/µL for identificado, administrar profilaxia antifúngica imediatamente
A coriorretinite por criptococo apresenta inicialmente sintomas inespecíficos.
Em estados de imunossupressão grave, a própria reação inflamatória pode ser escassa, havendo risco de progressão com sintomas mínimos.
Achados de Fundo de Olho:
A coriorretinite criptocócica geralmente apresenta os seguintes achados:
Na imunodeficiência grave, as reações inflamatórias como vitrite são frequentemente escassas. Isso ocorre porque a função imunológica necessária para desencadear uma resposta imune intraocular está significativamente reduzida.
Achados de imagem diagnóstica:
| Exame | Achado |
|---|---|
| Angiografia fluoresceínica (AF) | Inicial: Obstrução do preenchimento coroidal (hipofluorescência). Tardio: Lesões com perfusão reduzida |
| Angiografia com verde de indocianina (ICG) | Usada para avaliar lesões coroidais |
| OCT | Espessamento coroidal, lesões coroidais hiper-refletivas. A destruição do epitélio pigmentar da retina (EPR) não é típica |
Esses achados de imagem são inespecíficos.
Em estados de imunodeficiência grave, a própria função imunológica para recrutar células inflamatórias para o vítreo está significativamente prejudicada. Como as células T CD4+ estão reduzidas a ≤100 células/µL, a resposta inflamatória à infecção é difícil de ocorrer. Portanto, a vitrite e a inflamação da câmara anterior são frequentemente leves em comparação com a endoftalmite infecciosa usual.
C. neoformans é um fungo leveduriforme encapsulado amplamente presente no ambiente. Existe em grande quantidade especialmente em fezes secas de pombos, e a inalação de esporos aerosolizados é a principal via de infecção.
Fatores de risco (principais):
Riscos ambientais:
A coriorretinite criptocócica é uma manifestação ocular de doença sistêmica, portanto a avaliação sistêmica é obrigatória.
Fluxo da avaliação inicial:
Precisão dos testes diagnósticos:
| Teste | Características |
|---|---|
| Teste LFA (CrAg Lateral Flow) | Sensibilidade e especificidade >98%. Método diagnóstico recomendado |
| Cultura fúngica do LCR | Usado para diagnóstico definitivo. Sensibilidade reduzida em estágios iniciais ou com terapia antifúngica prévia |
| Coloração de mucicarmim | Identifica a cápsula espessa de C. neoformans |
| Coloração com Tinta da Índia (India Ink Stain) | Identifica cápsula espessa. Útil para diagnóstico rápido |
Diagnóstico Diferencial:
Diagnóstico diferencial de coriorretinite criptocócica em pacientes com AIDS avançada:
Os achados de fundo de olho (lesões coroidais branco-leitosas a amareladas + hemorragia com ponto branco central) são característicos, mas o diagnóstico definitivo requer teste de CrAg no soro e líquido cefalorraquidiano ou cultura. Os achados de FA, ICG e OCT são inespecíficos, e pode ser difícil diferenciar de outras coriorretinites infecciosas apenas com achados oculares. É importante avaliar o estado sistêmico (grau de imunossupressão e risco de outras infecções) de forma abrangente.
As diretrizes globais da Confederação Europeia de Micologia Médica (ECMM) e da Sociedade Internacional de Micologia Humana e Animal (ISHAM) (Chang et al., 2024)¹, bem como as diretrizes de prática clínica da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) (Perfect et al., 2010)², recomendam que toda criptococose disseminada não relacionada ao sistema nervoso central e não pulmonar, incluindo lesões oculares, seja tratada como doença do sistema nervoso central.
Regime de tratamento em 3 etapas:
| Estágio | Regime | Duração |
|---|---|---|
| Terapia de Indução (Induction) | Anfotericina B lipossomal 3-4 mg/kg/dia + Flucitosina 25 mg/kg 4 vezes ao dia | 2 semanas |
| Terapia de Consolidação (Consolidation) | Fluconazol 400-800 mg uma vez ao dia | 8 semanas |
| Terapia de Manutenção (Maintenance) | Fluconazol 200 mg uma vez ao dia | 12 a 18 meses |
Terapia alternativa em regiões com recursos limitados (fase de indução):
Dose única alta de anfotericina B lipossomal (10 mg/kg) + flucitosina 100 mg/kg/dia + fluconazol 1200 mg/dia por 2 semanas.
Em alguns casos, a doença pode progredir rapidamente para endoftalmite, necessitando do seguinte tratamento cirúrgico:
A infecção na fase aguda pode ser controlada com tratamento adequado, mas é necessária terapia de manutenção de longo prazo (fluconazol por 12 a 18 meses). Devido ao alto risco de recidiva, a redução da dose da terapia de manutenção deve ser feita com cautela. O manejo da imunodeficiência subjacente (especialmente HIV) também é essencial, pois a recuperação da contagem de CD4 afeta significativamente o prognóstico a longo prazo. O prognóstico visual depende da extensão da lesão no momento da descoberta e da rapidez do início do tratamento.
C. neoformans é um fungo leveduriforme com cápsula (cápsula de polissacarídeo). A cápsula funciona como um mecanismo de evasão imunológica ao inibir a ativação do complemento e evitar a fagocitose por macrófagos.
Progressão da infecção:
No estado imunológico normal, a imunidade celular tipo Th1 é ativada contra a infecção, causando inflamação. No entanto, em estado de depleção grave de células T CD4+, essa resposta inflamatória não é desencadeada. Portanto, na coroidite criptocócica, sinais inflamatórios como vitrite são escassos, e a doença progride com sintomas leves.
O fluxo sanguíneo abundante da coroide e a estrutura vascular (capilares fenestrados) facilitam a colonização do C. neoformans disseminado por via hematogênica. O crescimento das colônias fúngicas forma lesões coroidais de cor branco-leitosa a amarelada. A disseminação para os capilares retinianos adjacentes pode causar hemorragia intrarretiniana com ponto branco central (semelhante a manchas de Roth).
A criptococose ainda representa uma carga grave de doença, especialmente em países de baixa e média renda¹. O comprometimento visual é frequente na meningite criptocócica, e foram relatados neuropatia óptica e perda visual irreversível devido ao aumento da pressão intracraniana⁴˒⁵. As principais tendências de pesquisa recentes incluem:
