Die Kryptokokken-Choroiditis (Cryptococcal choroiditis) ist eine infektiöse Choroiditis, die durch die bekapselte hefeartige Pilz Cryptococcus neoformans verursacht wird¹˒². Sie ist eine AIDS-definierende Erkrankung (AIDS-defining illness) und eine wichtige Ursache für infektiöse Choroiditis bei immungeschwächten Patienten³.
Choroideale Läsionen können als frühes okuläres Symptom einer disseminierten Kryptokokkose oder Meningitis auftreten. Ohne Behandlung kann der Verlauf innerhalb weniger Wochen tödlich sein, daher sind Früherkennung und frühzeitige Behandlung von größter Bedeutung.
Erreger und Übertragungsweg
Erreger: Cryptococcus neoformans (bekapselter hefeartiger Pilz)
Infektionsquelle: am häufigsten in getrocknetem Taubenkot vorhanden
Übertragungsweg: Inhalation aerosolierter Sporen → Lungeninfektion → hämatogene Aussaat
Epidemiologie: 957.900 Fälle von Kryptokokken-Meningoenzephalitis pro Jahr, über 600.000 Todesfälle (Erhebung von 2008)
Hauptrisikofaktoren
HIV/AIDS : CD4 < 100 Zellen/µL ist das größte Risiko
Andere Immundefekte : Organtransplantation, bösartige Tumore, Einnahme von Immunsuppressiva, langfristige Kortikosteroidanwendung
Umweltexposition : Taubenkot, verrottetes Holz, Baumhöhlen, kontaminierter Boden
Prävention : Sobald CD4 < 100 Zellen/µL festgestellt wird, sofort ein prophylaktisches Antimykotikum verabreichen
Die Cryptococcus-Chorioiditis zeigt anfangs unspezifische Symptome.
Bei schwerer Immunsuppression ist die Entzündungsreaktion gering, mit Risiko eines symptomarmen Fortschreitens.
Fundusuntersuchung:
Die Kryptokokken-Chorioiditis zeigt in der Regel folgende Befunde:
Bei schwerer Immunschwäche sind entzündliche Reaktionen wie eine Vitritis oft gering ausgeprägt. Dies liegt daran, dass die für eine intraokulare Immunantwort erforderliche Immunfunktion stark eingeschränkt ist.
Bildgebende Diagnostik:
| Untersuchung | Befund |
|---|---|
| Fluoreszenzangiographie (FA) | Frühphase: Blockade der Aderhautfüllung (Hypofluoreszenz). Spätphase: Läsionen mit verminderter Füllung |
| Indocyaningrün-Angiographie (ICG) | Zur Beurteilung von Aderhautläsionen verwendet |
| OCT | Verdickung der Aderhaut, hyperreflektive Aderhautherde. Eine Zerstörung des retinalen Pigmentepithels (RPE) ist nicht typisch. |
Diese bildgebenden Befunde sind unspezifisch.
Bei schwerer Immunschwäche ist die Immunfunktion selbst, die zur Rekrutierung von Entzündungszellen in den Glaskörper erforderlich ist, erheblich beeinträchtigt. Da die CD4-positiven T-Zellen unter 100 Zellen/µL liegen, ist eine Entzündungsreaktion auf die Infektion erschwert. Daher sind die bei einer typischen infektiösen Endophthalmitis beobachtete Glaskörperentzündung und Vorderkammerentzündung oft gering ausgeprägt.
C. neoformans ist ein weit verbreiteter, bekapselter hefeähnlicher Pilz in der Umwelt. Besonders häufig kommt er in getrocknetem Taubenkot vor, und die Inhalation von aerosolisierten Sporen ist der Hauptinfektionsweg.
Risikofaktoren (Hauptfaktoren):
Umweltrisiken:
Die Kryptokokken-Chorioiditis ist eine Augenmanifestation einer systemischen Erkrankung, daher ist eine systemische Abklärung obligatorisch.
Ablauf der Erstbeurteilung:
Genauigkeit der diagnostischen Tests:
| Test | Merkmal |
|---|---|
| LFA-Test (CrAg-Lateral-Flow-Test) | Sensitivität und Spezifität >98%. Empfohlene Diagnosemethode. |
| CSF-Pilzkultur | Wird zur Bestätigungsdiagnose verwendet. Sensitivität verringert bei früher oder vorheriger Antimykotikatherapie. |
| Mucicarmin-Färbung | Identifiziert die dicke Kapsel von C. neoformans. |
| Indische-Tinte-Färbung (India Ink Stain) | Identifiziert dicke Kapsel. Nützlich für schnelle Diagnose |
Differenzialdiagnose:
Differenzialdiagnose der Cryptococcus-Choroiditis bei fortgeschrittenen AIDS-Patienten:
Die Fundusbefunde (milchig-weiße bis gelbe choroidale Läsionen + Blutung mit zentralem weißem Punkt) sind charakteristisch, aber für eine definitive Diagnose sind CrAg-Test und Kultur von Serum und Liquor erforderlich. FA-, ICG- und OCT-Befunde sind alle unspezifisch, und eine Unterscheidung von anderen infektiösen Choroiditiden allein anhand der Augenuntersuchung kann schwierig sein. Es ist wichtig, den Allgemeinzustand (Grad der Immunschwäche, Risiko anderer Infektionen) umfassend zu beurteilen.
Die globalen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Mykologie (ECMM) und der Internationalen Gesellschaft für Human- und Tiermykologie (ISHAM) (Chang et al., 2024)¹ sowie die klinischen Praxisleitlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) (Perfect et al., 2010)² empfehlen, alle disseminierten Kryptokokkosen außerhalb des Zentralnervensystems und der Lunge, einschließlich Augenläsionen, wie Erkrankungen des Zentralnervensystems zu behandeln.
3-stufiges Behandlungsschema:
| Stufe | Schema | Dauer |
|---|---|---|
| Induktionstherapie | Liposomales Amphotericin B 3-4 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4-mal täglich | 2 Wochen |
| Konsolidierungstherapie | Fluconazol 400-800 mg einmal täglich | 8 Wochen |
| Erhaltungstherapie (Maintenance) | Fluconazol 200 mg einmal täglich | 12–18 Monate |
Alternative Therapie in ressourcenbeschränkten Gebieten (Induktionsphase):
Einmalige hohe Dosis liposomales Amphotericin B (10 mg/kg) + Flucytosin 100 mg/kg/Tag + Fluconazol 1200 mg/Tag für 2 Wochen.
In einigen Fällen kann sich die Infektion schnell zu einer Endophthalmitis entwickeln, die eine chirurgische Behandlung erfordert:
Durch eine geeignete Behandlung kann die akute Infektion kontrolliert werden, aber eine langfristige Erhaltungstherapie (Fluconazol 12–18 Monate) ist erforderlich. Aufgrund des hohen Rezidivrisikos muss die Erhaltungstherapie vorsichtig reduziert werden. Die Behandlung der zugrunde liegenden Immunschwäche (insbesondere HIV) ist ebenfalls unerlässlich, und die Wiederherstellung der CD4-Zahl beeinflusst die Langzeitprognose erheblich. Die Sehprognose hängt vom Ausmaß der Läsionen zum Zeitpunkt der Entdeckung und der Geschwindigkeit des Therapiebeginns ab.
C. neoformans ist ein hefeartiger Pilz mit einer Kapsel (Polysaccharidkapsel). Die Kapsel hemmt die Komplementaktivierung und fungiert als Immun-Evasionsmechanismus, indem sie die Phagozytose durch Makrophagen verhindert.
Infektionsverlauf:
Bei normalem Immunstatus wird gegen die Infektion eine Th1-Zell-vermittelte Immunität aktiviert, die eine Entzündung auslöst. Bei starkem Mangel an CD4-positiven T-Zellen wird diese Entzündungsreaktion jedoch nicht ausgelöst. Daher sind bei der Kryptokokken-Aderhautentzündung Entzündungszeichen wie eine Glaskörperentzündung selten, und die Erkrankung schreitet mit milden Symptomen fort.
Der reichhaltige Blutfluss und die Gefäßstruktur (fenestrierte Kapillaren) der Aderhaut erleichtern die Ansiedlung von hämatogen disseminiertem C. neoformans. Die Vermehrung der Pilzkolonien führt zur Bildung von milchig-weißen bis gelben Aderhautläsionen. Die Ausbreitung auf benachbarte Netzhautkapillaren kann Netzhautblutungen mit einem zentralen weißen Punkt (Roth-Flecken-ähnlich) verursachen.
Die Kryptokokkose stellt insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen weiterhin eine schwere Krankheitslast dar¹. Bei der Kryptokokken-Meningitis treten häufig Sehstörungen auf, und es wurde über irreversible Sehverschlechterung aufgrund von Optikusneuropathie oder erhöhtem intrakraniellen Druck berichtet⁴˒⁵. Zu den wichtigsten aktuellen Forschungstrends gehören:
