क्रिप्टोकोकल कोरॉइडाइटिस (Cryptococcal choroiditis) एक संक्रामक कोरॉइडाइटिस है जो कैप्सूल युक्त यीस्ट जैसी कवक Cryptococcus neoformans के कारण होता है¹˒²। यह एड्स-परिभाषित बीमारियों (AIDS-defining illness) में से एक है और प्रतिरक्षाविहीन रोगियों में संक्रामक कोरॉइडाइटिस का एक महत्वपूर्ण कारण है³।
कोरॉइडल घाव प्रसारित क्रिप्टोकोक्कोसिस या मेनिन्जाइटिस के प्रारंभिक नेत्र लक्षण के रूप में प्रकट हो सकते हैं। उपचार के बिना, कुछ हफ्तों के भीतर घातक परिणाम हो सकता है, इसलिए शीघ्र पहचान और उपचार अत्यंत महत्वपूर्ण है।
रोगज़नक़ और संक्रमण का मार्ग
रोगज़नक़ : क्रिप्टोकोक्कस नियोफॉर्मन्स (कैप्सूल युक्त यीस्ट जैसा कवक)
संक्रमण का स्रोत : सूखे कबूतर के मल में सबसे अधिक पाया जाता है
संक्रमण का मार्ग : एयरोसोलाइज्ड बीजाणुओं का साँस द्वारा अंदर जाना → फेफड़ों का संक्रमण → रक्त के माध्यम से फैलना
महामारी विज्ञान : प्रति वर्ष 957,900 क्रिप्टोकोक्कल मेनिंगोएन्सेफलाइटिस के मामले, 600,000 से अधिक मौतें (2008 सर्वेक्षण)
प्रमुख जोखिम कारक
एचआईवी/एड्स : CD4 < 100 कोशिकाएं/µL सबसे बड़ा जोखिम है
अन्य प्रतिरक्षा कमियाँ : अंग प्रत्यारोपण, घातक ट्यूमर, प्रतिरक्षादमनकारी दवाओं का उपयोग, कॉर्टिकोस्टेरॉइड का दीर्घकालिक उपयोग
पर्यावरणीय जोखिम : कबूतर की बीट, सड़ी हुई लकड़ी, पेड़ के खोखले, दूषित मिट्टी
रोकथाम : CD4 < 100 कोशिकाएं/µL पाए जाने पर तुरंत रोगनिरोधी एंटीफंगल दवा दें
क्रिप्टोकोकस कोरॉइडाइटिस प्रारंभ में गैर-विशिष्ट लक्षण प्रस्तुत करता है।
गंभीर प्रतिरक्षादमन में सूजन प्रतिक्रिया कम होती है, जिससे लक्षणों के बिना रोग बढ़ने का जोखिम रहता है।
फंडस परीक्षण:
क्रिप्टोकोकल कोरॉइडाइटिस आमतौर पर निम्नलिखित निष्कर्ष प्रस्तुत करता है:
गंभीर इम्यूनोडेफिशिएंसी में, विट्राइटिस जैसी सूजन संबंधी प्रतिक्रियाएं अक्सर अनुपस्थित होती हैं। ऐसा इसलिए है क्योंकि अंतःनेत्र प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया उत्पन्न करने के लिए आवश्यक प्रतिरक्षा कार्य काफी कम हो जाता है।
इमेजिंग निदान निष्कर्ष:
| जांच | निष्कर्ष |
|---|---|
| फ्लुओरेसिन फंडस एंजियोग्राफी (FA) | प्रारंभिक: कोरॉइडल भराव का अवरोध (हाइपोफ्लोरेसेंस)। देर से: कम भराव वाले घाव |
| इंडोसायनिन ग्रीन एंजियोग्राफी (ICG) | कोरॉइडल घावों के मूल्यांकन के लिए उपयोग किया जाता है |
| OCT | कोरॉइड का मोटा होना, उच्च-परावर्तनशील कोरॉइडल घाव। रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) का विनाश सामान्य नहीं है। |
ये इमेजिंग निष्कर्ष गैर-विशिष्ट हैं।
गंभीर इम्यूनोडेफिशिएंसी की स्थिति में, कांच में सूजन कोशिकाओं को जुटाने के लिए आवश्यक प्रतिरक्षा कार्य स्वयं गंभीर रूप से बाधित होता है। CD4-पॉजिटिव T कोशिकाएं 100 कोशिकाओं/µL से नीचे होने के कारण, संक्रमण के प्रति सूजन प्रतिक्रिया होना मुश्किल होता है। इसलिए, सामान्य संक्रामक एंडोफ्थैल्मिटिस में दिखाई देने वाली विट्राइटिस और पूर्वकाल कक्ष सूजन अक्सर हल्की होती है।
C. neoformans एक व्यापक रूप से पर्यावरण में पाया जाने वाला कैप्सूल युक्त यीस्ट जैसा कवक है। यह विशेष रूप से सूखे कबूतर के मल में प्रचुर मात्रा में होता है, और एरोसोलाइज्ड बीजाणुओं का साँस द्वारा अंदर जाना संक्रमण का मुख्य मार्ग है।
जोखिम कारक (प्रमुख):
पर्यावरणीय जोखिम:
क्रिप्टोकोकल कोरॉइडाइटिस एक प्रणालीगत रोग का नेत्र लक्षण है, इसलिए प्रणालीगत मूल्यांकन अनिवार्य है।
प्रारंभिक मूल्यांकन की प्रक्रिया:
नैदानिक परीक्षणों की सटीकता:
| परीक्षण | विशेषता |
|---|---|
| LFA परीक्षण (CrAg लेटरल फ्लो परीक्षण) | संवेदनशीलता और विशिष्टता दोनों 98% से अधिक। अनुशंसित निदान विधि। |
| CSF फंगल कल्चर | निश्चित निदान के लिए उपयोग। प्रारंभिक या पूर्व एंटीफंगल थेरेपी से संवेदनशीलता कम हो जाती है। |
| म्यूसिकार्मिन धुंधलापन | C. neoformans के मोटे कैप्सूल की पहचान करता है। |
| इंडिया इंक स्टेन (India Ink Stain) | मोटी कैप्सूल की पहचान। त्वरित निदान में उपयोगी |
विभेदक निदान:
उन्नत एड्स रोगियों में क्रिप्टोकोकस कोरॉइडाइटिस का विभेदक निदान:
फंडस परीक्षण के निष्कर्ष (दूधिया सफेद से पीले कोरॉइडल घाव + केंद्रीय सफेद बिंदु के साथ रक्तस्राव) विशिष्ट हैं, लेकिन निश्चित निदान के लिए सीरम और सीएसएफ के CrAg परीक्षण और कल्चर की आवश्यकता होती है। FA, ICG और OCT के निष्कर्ष सभी गैर-विशिष्ट हैं, और केवल नेत्र संबंधी निष्कर्षों के आधार पर अन्य संक्रामक कोरॉइडाइटिस से अंतर करना कठिन हो सकता है। समग्र रूप से प्रणालीगत स्थिति (इम्यूनोडेफिशिएंसी की डिग्री, अन्य संक्रमणों का जोखिम) का मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है।
यूरोपीय मेडिकल माइकोलॉजी सोसायटी (ECMM) और इंटरनेशनल सोसायटी फॉर ह्यूमन एंड एनिमल माइकोलॉजी (ISHAM) के वैश्विक दिशानिर्देश (Chang et al., 2024)¹, साथ ही अमेरिकी संक्रामक रोग सोसायटी (IDSA) के नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश (Perfect et al., 2010)², केंद्रीय तंत्रिका तंत्र और फेफड़ों के अलावा अन्य सभी प्रसारित क्रिप्टोकोक्कोसिस, जिसमें नेत्र घाव शामिल हैं, का इलाज केंद्रीय तंत्रिका तंत्र रोग के समान ही करने की सलाह देते हैं।
3-चरणीय उपचार आहार:
| चरण | आहार | अवधि |
|---|---|---|
| प्रेरण चिकित्सा (इंडक्शन) | लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन बी 3-4 मिलीग्राम/किग्रा/दिन + फ्लुसाइटोसिन 25 मिलीग्राम/किग्रा दिन में 4 बार | 2 सप्ताह |
| समेकन चिकित्सा (कंसोलिडेशन) | फ्लुकोनाज़ोल 400-800 मिलीग्राम दिन में एक बार | 8 सप्ताह |
| अनुरक्षण चिकित्सा (Maintenance) | फ्लुकोनाज़ोल 200 मिलीग्राम दिन में एक बार | 12 से 18 महीने |
सीमित संसाधनों वाले क्षेत्रों में वैकल्पिक चिकित्सा (प्रेरण चरण):
लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन बी की एकल उच्च खुराक (10 मिलीग्राम/किग्रा) + फ्लुसाइटोसिन 100 मिलीग्राम/किग्रा/दिन + फ्लुकोनाज़ोल 1200 मिलीग्राम/दिन 2 सप्ताह तक दें।
कुछ मामलों में यह तेजी से एंडोफ्थैल्मिटिस में बदल सकता है, जिसके लिए निम्नलिखित शल्य चिकित्सा की आवश्यकता हो सकती है:
उचित उपचार से तीव्र संक्रमण को नियंत्रित किया जा सकता है, लेकिन दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा (फ्लुकोनाज़ोल 12-18 महीने) आवश्यक है। पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम के कारण, रखरखाव चिकित्सा की खुराक सावधानीपूर्वक कम की जानी चाहिए। अंतर्निहित प्रतिरक्षा की कमी (विशेष रूप से HIV) का प्रबंधन भी आवश्यक है, और CD4 गणना की बहाली दीर्घकालिक पूर्वानुमान को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करती है। दृश्य पूर्वानुमान खोज के समय घावों की सीमा और उपचार शुरू करने की गति पर निर्भर करता है।
C. neoformans एक कैप्सूल (पॉलीसेकेराइड कैप्सूल) वाला यीस्ट जैसा कवक है। कैप्सूल पूरक सक्रियण को रोकता है और मैक्रोफेज द्वारा फागोसाइटोसिस से बचने के लिए प्रतिरक्षा चोरी तंत्र के रूप में कार्य करता है।
संक्रमण का प्रसार:
सामान्य प्रतिरक्षा स्थिति में, संक्रमण के विरुद्ध Th1 प्रकार की कोशिकीय प्रतिरक्षा सक्रिय होती है और सूजन उत्पन्न होती है। लेकिन CD4 धनात्मक T कोशिकाओं की अत्यधिक कमी की स्थिति में, यह सूजन प्रतिक्रिया शुरू नहीं होती है। इसलिए क्रिप्टोकोकल कोरॉइडाइटिस में विट्राइटिस जैसे सूजन के लक्षण कम होते हैं और लक्षण हल्के रहते हुए रोग बढ़ता है।
कोरॉइड का प्रचुर रक्त प्रवाह और संवहनी संरचना (फेनेस्ट्रेटेड केशिकाएं) रक्तजनित रूप से फैले C. neoformans के जमाव को आसान बनाती है। फंगल कॉलोनियों के प्रसार से दूधिया-सफेद से पीले कोरॉइडल घाव बनते हैं। आसन्न रेटिनल केशिकाओं में फैलने से केंद्रीय सफेद धब्बे के साथ रेटिना में रक्तस्राव (रोथ स्पॉट जैसा) हो सकता है।
क्रिप्टोकोक्कोसिस विशेष रूप से निम्न और मध्यम आय वाले देशों में एक गंभीर रोग बोझ बना हुआ है¹। क्रिप्टोकोक्कल मेनिन्जाइटिस में दृश्य हानि अक्सर होती है, और ऑप्टिक न्यूरोपैथी या बढ़े हुए इंट्राक्रैनील दबाव के कारण अपरिवर्तनीय दृष्टि हानि की सूचना मिली है⁴˒⁵। हाल के प्रमुख शोध रुझानों में शामिल हैं:
