التهاب المشيمية الكريبتوكوكي (Cryptococcal choroiditis) هو التهاب مشيمية معدي يسببه الفطر الخميري المغلف Cryptococcus neoformans¹˒². وهو أحد الأمراض المحددة للإيدز (AIDS-defining illness)، وسبب مهم لالتهاب المشيمية المعدي لدى مرضى نقص المناعة³.
قد تظهر آفات المشيمية كأعراض عينية أولية لداء المستخفيات المنتشر أو التهاب السحايا. بدون علاج، يمكن أن يكون مسار المرض مميتًا في غضون أسابيع، لذا فإن الكشف المبكر والعلاج المبكر أمران بالغا الأهمية.
العامل الممرض وطريق العدوى
العامل الممرض: Cryptococcus neoformans (فطر خميري محفظي)
مصدر العدوى: يوجد بكثرة في فضلات الحمام الجافة
طريق العدوى: استنشاق الجراثيم الهوائية → عدوى رئوية → انتشار دموي
الوبائيات: 957,900 حالة التهاب سحايا دماغي بالمستخفيات سنويًا، وأكثر من 600,000 حالة وفاة (دراسة 2008)
عوامل الخطر الرئيسية
فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز: CD4 < 100 خلية/ميكرولتر هو أكبر عامل خطر
حالات نقص المناعة الأخرى: زرع الأعضاء، الأورام الخبيثة، استخدام مثبطات المناعة، الاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات
التعرض البيئي: فضلات الحمام، الخشب المتعفن، تجاويف الأشجار، التربة الملوثة
الوقاية: بمجرد اكتشاف CD4 < 100 خلية/ميكرولتر، يجب البدء فورًا في العلاج الوقائي بمضادات الفطريات
يظهر التهاب المشيمية والشبكية بالمستخفيات (Cryptococcus) في البداية بأعراض غير محددة.
في حالات كبت المناعة الشديد، قد يكون التفاعل الالتهابي ضعيفًا، مما يشكل خطر تقدم المرض بأعراض طفيفة.
نتائج قاع العين:
عادةً ما يظهر التهاب المشيمية والشبكية بالمستخفيات (Cryptococcal chorioretinitis) بالنتائج التالية:
في حالات نقص المناعة الشديد، غالبًا ما تكون التفاعلات الالتهابية مثل التهاب الزجاجي (vitritis) ضعيفة. وذلك لأن الوظيفة المناعية اللازمة لإحداث استجابة مناعية داخل العين تكون منخفضة بشكل ملحوظ.
نتائج التصوير التشخيصي:
| الفحص | النتيجة |
|---|---|
| تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) | المرحلة المبكرة: حجب تدفق المشيمية (نقص التألق). المرحلة المتأخرة: آفات مع نقص التروية |
| تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICG) | يُستخدم لتقييم آفات المشيمية |
| OCT | سماكة المشيمية، آفات مشيمية عالية الانعكاس. تدمير الظهارة الصبغية للشبكية (RPE) ليس نموذجيًا |
هذه النتائج التصويرية غير محددة.
في حالات نقص المناعة الشديد، تكون الوظيفة المناعية نفسها لتجنيد الخلايا الالتهابية في الجسم الزجاجي ضعيفة بشكل ملحوظ. نظرًا لانخفاض الخلايا التائية CD4+ إلى أقل من 100 خلية/ميكرولتر، يصعب حدوث استجابة التهابية للعدوى. لذلك، غالبًا ما يكون التهاب الزجاجي والتهاب الغرفة الأمامية خفيفين مقارنة بالتهاب باطن العين المعدي المعتاد.
C. neoformans هو فطر يشبه الخميرة ذو محفظة موجود على نطاق واسع في البيئة. يوجد بكثرة خاصة في فضلات الحمام الجافة، واستنشاق الجراثيم المعلقة في الهواء هو الطريق الرئيسي للعدوى.
عوامل الخطر (الرئيسية):
المخاطر البيئية:
التهاب المشيمية الشبكي بالمستخفيات هو عرض عيني لمرض جهازي، لذا فإن التقييم الجهازي ضروري.
تسلسل التقييم الأولي:
دقة الاختبارات التشخيصية:
| الاختبار | الخصائص |
|---|---|
| اختبار LFA (اختبار تدفق جانبي CrAg) | حساسية ونوعية تزيد عن 98%. طريقة تشخيص موصى بها |
| زراعة الفطريات من السائل النخاعي | يستخدم للتشخيص النهائي. تنخفض الحساسية في المراحل المبكرة أو مع العلاج المضاد للفطريات السابق |
| صبغة الميوسيكارمين | تحديد المحفظة السميكة لـ C. neoformans |
| صبغة الحبر الهندي (India Ink Stain) | تحديد المحفظة السميكة. مفيد للتشخيص السريع |
التشخيص التفريقي:
التشخيص التفريقي لالتهاب المشيمية والشبكية بالمستخفية في مرضى الإيدز المتقدم:
نتائج قاع العين (آفات مشيمية بيضاء حليبية إلى صفراء + نزيف مع نقطة بيضاء مركزية) مميزة، ولكن التشخيص النهائي يتطلب اختبار CrAg في المصل والسائل النخاعي أو الزرع. نتائج FA وICG وOCT غير محددة، وقد يكون من الصعب التمييز بين التهاب المشيمية المعدي الآخر بناءً على نتائج العين فقط. من المهم تقييم الحالة العامة (درجة نقص المناعة ومخاطر العدوى الأخرى) بشكل شامل.
توصي الإرشادات العالمية للجمعية الأوروبية لطب الفطريات الطبية (ECMM) والجمعية الدولية للفطريات البشرية والحيوانية (ISHAM) (Chang وآخرون، 2024)¹، بالإضافة إلى الإرشادات السريرية لجمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA) (Perfect وآخرون، 2010)²، بمعالجة جميع حالات داء المستخفيات المنتشر خارج الجهاز العصبي المركزي وخارج الرئة، بما في ذلك إصابة العين، بنفس طريقة علاج أمراض الجهاز العصبي المركزي.
نظام علاجي من ثلاث مراحل:
| المرحلة | النظام العلاجي | المدة |
|---|---|---|
| العلاج التحريضي (Induction) | أمفوتيريسين ب الليبوزومي 3-4 ملغم/كغم/يوم + فلوسيتوزين 25 ملغم/كغم 4 مرات يومياً | أسبوعان |
| العلاج التوحيدي (Consolidation) | فلوكونازول 400-800 ملغم مرة واحدة يومياً | 8 أسابيع |
| العلاج المداوم (Maintenance) | فلوكونازول 200 مجم مرة واحدة يوميًا | 12-18 شهرًا |
العلاج البديل في المناطق ذات الموارد المحدودة (مرحلة البدء):
جرعة عالية واحدة من الأمفوتريسين ب الليبوزومي (10 مجم/كجم) + فلوسيتوزين 100 مجم/كجم/يوم + فلوكونازول 1200 مجم/يوم لمدة أسبوعين.
في بعض الحالات، قد يتطور المرض بسرعة إلى التهاب باطن المقلة، مما يستدعي العلاج الجراحي التالي:
يمكن السيطرة على العدوى في المرحلة الحادة بالعلاج المناسب، ولكن العلاج المداوم طويل الأمد (فلوكونازول لمدة 12-18 شهرًا) ضروري. نظرًا لارتفاع خطر الانتكاس، يجب تقليل جرعة العلاج المداوم بحذر. إدارة نقص المناعة الكامن (خاصة فيروس نقص المناعة البشرية) أمر أساسي أيضًا، حيث يؤثر تعافي عدد خلايا CD4 بشكل كبير على التشخيص طويل الأمد. يعتمد التشخيص البصري على مدى الآفة عند الاكتشاف وسرعة بدء العلاج.
C. neoformans هو فطر خميري ذو محفظة (كبسولة عديد السكاريد). تعمل المحفظة كآلية هروب مناعي عن طريق تثبيط تنشيط المتممة وتجنب البلعمة بواسطة البلاعم.
تطور العدوى:
في الحالة المناعية الطبيعية، يتم تنشيط المناعة الخلوية من النوع Th1 ضد العدوى مما يسبب الالتهاب. ولكن في حالة النضوب الشديد للخلايا التائية CD4+، لا يتم تفعيل هذه الاستجابة الالتهابية. لذلك، في التهاب المشيمية بالمكورات العقدية، تكون علامات الالتهاب مثل التهاب الجسم الزجاجي نادرة، ويتقدم المرض بأعراض خفيفة.
تدفق الدم الوفير في المشيمية وبنية الأوعية الدموية (الشعيرات الدموية المثقبة) يسهل استقرار المبيضات المستديرة C. neoformans المنتشرة دمويًا. يؤدي نمو المستعمرات الفطرية إلى تكوين آفات مشيمية بلون أبيض حليبي إلى أصفر. قد يؤدي الانتشار إلى الشعيرات الدموية الشبكية المجاورة إلى نزيف داخل الشبكية مع نقطة بيضاء مركزية (مثل بقع روث).
لا يزال داء المستخفيات يشكل عبئًا مرضيًا شديدًا، خاصة في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل¹. يحدث ضعف البصر بشكل متكرر في التهاب السحايا بالمستخفيات، وقد تم الإبلاغ عن اعتلال العصب البصري وفقدان البصر غير القابل للعكس بسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة⁴˒⁵. تشمل الاتجاهات البحثية الرئيسية الحديثة ما يلي:
