Криптококковый хориоидит (Cryptococcal choroiditis) — это инфекционный хориоидит, вызываемый инкапсулированным дрожжеподобным грибом Cryptococcus neoformans¹˒². Это одно из СПИД-индикаторных заболеваний (AIDS-defining illness) и важная причина инфекционного хориоидита у пациентов с иммунодефицитом³.
Хориоидальные поражения могут появляться как ранний глазной симптом диссеминированного криптококкоза или менингита. Без лечения возможен летальный исход в течение нескольких недель, поэтому крайне важны раннее выявление и раннее лечение.
Возбудитель и пути заражения
Возбудитель: Cryptococcus neoformans (капсульный дрожжеподобный гриб)
Источник инфекции: чаще всего содержится в высушенных голубиных экскрементах
Путь заражения: вдыхание аэрозольных спор → легочная инфекция → гематогенная диссеминация
Эпидемиология: 957 900 случаев криптококкового менингоэнцефалита в год, более 600 000 смертей (исследование 2008 г.)
Основные факторы риска
ВИЧ/СПИД : CD4 < 100 клеток/мкл является наибольшим риском
Другие иммунодефициты : трансплантация органов, злокачественные опухоли, применение иммунодепрессантов, длительное использование кортикостероидов
Воздействие окружающей среды : голубиный помет, гнилая древесина, дупла деревьев, загрязненная почва
Профилактика : как только выявлен CD4 < 100 клеток/мкл, немедленно назначить профилактический противогрибковый препарат
Криптококковый хориоидит на начальных стадиях проявляется неспецифическими симптомами.
При выраженной иммуносупрессии воспалительная реакция слабая, существует риск бессимптомного прогрессирования.
Осмотр глазного дна:
Криптококковый хориоидит обычно проявляется следующими признаками:
При тяжелом иммунодефиците воспалительные реакции, такие как витриит, часто отсутствуют. Это связано со значительным снижением иммунной функции, необходимой для внутриглазного иммунного ответа.
Результаты визуализации:
| Исследование | Результат |
|---|---|
| Флюоресцентная ангиография (ФА) | Ранняя фаза: блокирование заполнения хориоидеи (гипофлюоресценция). Поздняя фаза: очаги со сниженным заполнением |
| Ангиография с индоцианином зеленым (ИЦЗ) | Используется для оценки хориоидальных поражений |
| ОКТ | Утолщение хориоидеи, гиперрефлективные хориоидальные очаги. Разрушение пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) не характерно. |
Эти визуализационные находки неспецифичны.
При тяжелом иммунодефиците сама иммунная функция, необходимая для мобилизации воспалительных клеток в стекловидное тело, значительно нарушена. Поскольку уровень CD4-положительных Т-клеток ниже 100 клеток/мкл, воспалительный ответ на инфекцию затруднен. Поэтому витреит и воспаление передней камеры, характерные для типичного инфекционного эндофтальмита, часто бывают слабо выражены.
C. neoformans — это широко распространенный в окружающей среде капсульный дрожжеподобный гриб. Особенно много его в высушенном помете голубей, и вдыхание аэрозолизированных спор является основным путем заражения.
Факторы риска (основные):
Экологические риски:
Криптококковый хориоидит является глазным проявлением системного заболевания, поэтому системное обследование обязательно.
Порядок первичной оценки:
Точность диагностических тестов:
| Тест | Характеристика |
|---|---|
| Тест LFA (CrAg-латеральный поток) | Чувствительность и специфичность >98%. Рекомендуемый метод диагностики. |
| Культура грибов из ЦСЖ | Используется для подтверждения диагноза. Чувствительность снижается при ранней или предшествующей противогрибковой терапии. |
| Окраска муцикармином | Выявляет толстую капсулу C. neoformans. |
| Окрашивание индийской тушью (India Ink Stain) | Выявляет толстую капсулу. Полезно для быстрой диагностики |
Дифференциальная диагностика:
Дифференциальная диагностика криптококкового хориоидита у пациентов с прогрессирующим СПИДом:
Данные офтальмоскопии (молочно-белые до желтых хориоидальные поражения + кровоизлияние с центральным белым пятном) характерны, но для окончательного диагноза необходимы CrAg-тест и посев сыворотки и спинномозговой жидкости. Результаты ФА, ИКГ и ОКТ неспецифичны, и дифференциация от других инфекционных хориоидитов только на основании глазных симптомов может быть затруднена. Важно комплексно оценивать общее состояние (степень иммунодефицита, риск других инфекций).
Глобальные рекомендации Европейского общества медицинской микологии (ECMM) и Международного общества по микологии человека и животных (ISHAM) (Chang et al., 2024)¹, а также клинические рекомендации Американского общества инфекционных болезней (IDSA) (Perfect et al., 2010)² рекомендуют лечить все случаи диссеминированного криптококкоза вне центральной нервной системы и легких, включая поражения глаз, так же, как и заболевания центральной нервной системы.
3-этапная схема лечения:
| Этап | Схема | Длительность |
|---|---|---|
| Индукционная терапия | Липосомальный амфотерицин B 3-4 мг/кг/сут + флуцитозин 25 мг/кг 4 раза в сутки | 2 недели |
| Консолидирующая терапия | Флуконазол 400-800 мг 1 раз в сутки | 8 недель |
| Поддерживающая терапия (Maintenance) | Флуконазол 200 мг 1 раз в сутки | 12–18 месяцев |
Альтернативная терапия в регионах с ограниченными ресурсами (индукционная фаза):
Однократное введение высокой дозы липосомального амфотерицина B (10 мг/кг) + флуцитозин 100 мг/кг/сут + флуконазол 1200 мг/сут в течение 2 недель.
В некоторых случаях инфекция может быстро прогрессировать до эндофтальмита, что требует хирургического лечения:
Соответствующее лечение позволяет контролировать острую инфекцию, но требуется длительная поддерживающая терапия (флуконазол 12–18 месяцев). Из-за высокого риска рецидива дозу поддерживающей терапии необходимо снижать с осторожностью. Лечение основного иммунодефицита (особенно ВИЧ) также необходимо, и восстановление количества CD4 существенно влияет на долгосрочный прогноз. Прогноз зрения зависит от степени поражения на момент обнаружения и скорости начала лечения.
C. neoformans — это дрожжеподобный гриб, имеющий капсулу (полисахаридную капсулу). Капсула подавляет активацию комплемента и служит механизмом уклонения от иммунного ответа, предотвращая фагоцитоз макрофагами.
Прогрессирование инфекции:
В нормальном иммунном состоянии против инфекции активируется клеточный иммунитет Th1-типа, вызывая воспаление. Однако при значительном истощении CD4-положительных T-клеток этот воспалительный ответ не запускается. Поэтому при криптококковом хориоидите воспалительные признаки, такие как витреит, слабо выражены, и заболевание прогрессирует с легкими симптомами.
Обильный кровоток и сосудистая структура (фенестрированные капилляры) сосудистой оболочки облегчают колонизацию гематогенно диссеминированного C. neoformans. Разрастание грибковых колоний приводит к образованию молочно-белых или желтых хориоидальных очагов. Распространение на соседние капилляры сетчатки может вызвать ретинальные кровоизлияния с центральным белым пятном (напоминающие пятна Рота).
Криптококкоз по-прежнему представляет собой тяжелое бремя заболеваемости, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода¹. При криптококковом менингите часто возникают нарушения зрения, сообщается о необратимом снижении остроты зрения вследствие оптической нейропатии или повышения внутричерепного давления⁴˒⁵. Основные направления современных исследований включают:
