Инфекционный увеит

Ключевые моменты с первого взгляда

Инфекционные увеиты составляют около 16% всех увеитов (Япония, исследование 2002 г.) и достигают более 50% в развивающихся странах¹⁾.
Возбудители делятся на четыре группы: вирусы (в основном семейство герпеса), бактерии (важны туберкулез и сифилис), грибки и паразиты.
Важнейшим моментом дифференциальной диагностики является подтверждение того, является ли заболевание инфекционным или неинфекционным. При инфекционном процессе применение одних только стероидов в принципе противопоказано; ошибочный диагноз может привести к быстрому ухудшению и летальному исходу.
ПЦР внутриглазной жидкости (водянистой влаги или стекловидного тела) является ключевым методом для окончательной диагностики ¹⁹⁾, а коэффициент Гольдмана-Витмера (значение Q ≥6 для идентификации возбудителя) также полезен для вспомогательной диагностики ¹⁷⁾.
Ранняя диагностика и начало специфического лечения возбудителя определяют прогноз зрения.

1. Что такое инфекционный увеит?

Увеит (uveitis) — это общий термин для внутриглазного воспаления. По этиологической классификации его подразделяют на «экзогенный (инфекционный) увеит» и «эндогенный (неинфекционный) увеит». Инфекционный увеит (infectious uveitis) — это внутриглазное воспаление, вызванное непосредственно или через иммуноопосредованные механизмы патогенами, такими как бактерии, вирусы, грибки или паразиты. Ежегодная заболеваемость новыми случаями увеита составляет от 17 до 52 на 100 000 человек, а распространенность — от 38 до 714 на 100 000 человек^1,16).

Согласно эпидемиологическому исследованию, проведенному Японским обществом по воспалению глаз в 2002 году (3060 случаев), инфекционные увеиты составили около 16% от общего числа ^1,7). Среди них основными заболеваниями были герпетический ирит (3,6%), бактериальный эндофтальмит (3,8%), острый некроз сетчатки (ARN) (1,3%), глазной токсоплазмоз (1,1%), глазной токсокароз (1,1%), ЦМВ-ретинит (0,8%) и HTLV-1-ассоциированный увеит (1,0%). В международном масштабе считается, что токсоплазмоз и туберкулезный увеит составляют более 50% инфекционных увеитов в развивающихся странах ^2,13), что указывает на выраженные региональные различия ⁸⁾.

Выявление причины инфекционного увеита важно, поскольку стратегия лечения принципиально отличается от неинфекционного. При неинфекционном увеите основой является иммуносупрессия (стероиды/иммуномодуляторы), тогда как при инфекционном необходимо специфическое лечение возбудителя, и неосторожное введение стероидов может резко ухудшить течение болезни.

2. Классификация

2-1. Классификация по локализации

Увеит подразделяется на четыре типа в зависимости от основной локализации воспаления (классификация рабочей группы SUN):

Классификация	Локализация	Типичные заболевания (инфекционные)
Передний увеит	Радужка и цилиарное тело (ирит, иридоциклит)	Ирит HSV/VZV, передний увеит CMV, болезнь Лайма
Промежуточный увеит	Стекловидное тело / плоская часть цилиарного тела	Увеит, ассоциированный с HTLV-1, болезнь Лайма
Задний увеит	Сетчатка и сосудистая оболочка / заднее стекловидное тело	ЦМВ-ретинит, глазной токсоплазмоз, глазной токсокароз
Панувеит	Полнослойный	ARN, туберкулезный, сифилитический, грибковый эндофтальмит

2-2. Классификация по возбудителю

Инфекционный увеит классифицируется на четыре группы в зависимости от типа возбудителя.

Вирусный

Семейство вирусов герпеса (HHV-1–8) является наиболее распространенным, причем HSV-1/2, VZV, CMV и HTLV-1 имеют особое клиническое значение. В зависимости от иммунного статуса хозяина они проявляются разнообразными клиническими картинами: у иммунокомпетентных лиц типичны передний увеит и ARN, вызванные HSV/VZV; у иммунокомпрометированных — ЦМВ-ретинит и PORN.

Бактериальные

Основными возбудителями являются Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum (сифилис), Bartonella (болезнь кошачьих царапин) и Borrelia (болезнь Лайма). При эндогенном бактериальном эндофтальмите чаще встречаются грамотрицательные палочки (E. coli, Klebsiella и др.), которые быстро прогрессируют и имеют плохой прогноз.

Грибковые

Candida, Aspergillus и Cryptococcus вызывают эндогенные инфекции у восприимчивых хозяев (центральный венозный катетер, иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция). Особенно проблематичен эндофтальмит после кандидемии.

Паразитарные

Глазной токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) и глазной токсокароз (Toxocara canis/cati) являются основными заболеваниями. Токсоплазмоз может реактивироваться даже после приобретенной инфекции у взрослых, вызывая лимфаденопатию и приобретенный ретинохориоидит.

2-3. Классификация по пути инфицирования

Классификация	Путь инфицирования	Основные заболевания
Эндогенный	Гематогенное распространение (другой орган → глаз)	Бактериальный эндофтальмит, грибковый эндофтальмит, туберкулез, сифилис, ЦМВ-ретинит
Экзогенный (exogenous)	Прямое проникновение (травма/операция)	Послеоперационный инфекционный эндофтальмит, посттравматический эндофтальмит

3. Обзор вирусного увеита

Воспаление сосудистой оболочки, сетчатки и стекловидного тела, в котором участвуют вирусы, называется вирусным увеитом. Вирусы герпеса человека (ВГЧ) обладают высокой тропностью к ткани сетчатки и вызывают различные заболевания глаз. Вирусный увеит характеризуется тем, что прямая токсичность вируса и воспаление, вызванное иммунным ответом, проявляются разнообразной клинической картиной в зависимости от иммунного статуса хозяина. Комплексное исследование методом ПЦР внутриглазной жидкости значительно повысило частоту диагностики.

3-1. Возбудители семейства герпесвирусов и поражения глаз

Вирус	Поражения глаз у иммунокомпетентных	Поражения глаз у иммунокомпрометированных
HSV-1/2 (HHV-1/2)	Герпетический иридоциклит, ARN	PORN (редко)
VZV (HHV-3)	Глазной опоясывающий лишай, герпетический иридоциклит, ОНС	PORN
CMV (HHV-5)	Эндотелиит роговицы, ЦМВ-передний увеит	ЦМВ-ретинит, увеит восстановления иммунитета (IRU)
EBV (HHV-4)	Легкий увеит (редко)	Поражение, подобное ARN (редко)
HTLV-1	Промежуточный или панувеит (вуалеобразное помутнение стекловидного тела)	То же (тяжелое течение)
Вирус краснухи	Связь с гетерохромным иридоциклитом Фукса	─

3-2. Острый некроз сетчатки (ARN)

ARN проявляется острым иридоциклитом с пигментированными преципитатами на эндотелии роговицы и быстро прогрессирует до некротизирующего ретинита с желтовато-белыми гранулярными очагами на периферии глазного дна, которые сливаются и расширяются. VZV является наиболее частым возбудителем (часто тяжелые случаи), за ним следуют HSV-1/2. Регматогенная отслойка сетчатки с разрывом сетчатки возникает примерно в 75% случаев, и зрительный прогноз неблагоприятный¹⁸⁾.

Диагностические критерии ARN Японского общества глазных воспалений (группа достоверного диагноза) :

Ранние глазные признаки: ① клетки передней камеры или сальные преципитаты, ② одно или несколько желтовато-белых очагов (периферических), ③ артериит сетчатки, ④ гиперемия диска зрительного нерва, ⑤ воспалительное помутнение стекловидного тела, ⑥ повышение внутриглазного давления. Из них ① и ② обязательны.
Пункты течения: один или более из следующих: быстрое циркулярное расширение, разрыв/отслойка сетчатки, сосудистая окклюзия, атрофия зрительного нерва, реакция на противогерпетические препараты
Исследование внутриглазной жидкости: ПЦР водянистой влаги или стекловидного тела положительна на HSV-1, HSV-2 или VZV

Клиническая диагностическая группа (не требующая исследования внутриглазной жидкости) может быть диагностирована, если помимо начальных признаков ①② выполняются два пункта из ③–⑥ и один пункт из течения заболевания.

Фотография глазного дна и ОКТ при остром некрозе сетчатки. Показаны желтовато-белые поражения сетчатки, отек диска зрительного нерва, окклюзионные изменения сосудов и отек сетчатки.

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

Фотография глазного дна и ОКТ при остром некрозе сетчатки (ОНС). На периферии видны желтовато-белые некротические очаги сетчатки, кровоизлияния, побеление сосудов и отек диска зрительного нерва, что соответствует начальным глазным проявлениям диагностических критериев ОНС. Эти данные соответствуют клиническим проявлениям периферического некротизирующего ретинита, рассматриваемого в разделе «Острый некроз сетчатки (ОНС)».

3-3. CMV網膜炎

CMVはAIDSを中心とした免疫不全患者に発症する日和見感染であり、CD4陽性T細胞数が50〜100/µLまで低下したAIDS患者に多く発症する²⁰⁾。病型は①周辺部顆粒型（白色顆粒を伴う扇型病巣）、②後極部血管炎型（出血と浮腫）、③樹氷状血管炎型（大血管中心の白輯化）の3型があり、臨床上は混在することが多い。免疫回復に伴う免疫回復ぶどう膜炎（IRU）も重要な合併症であり¹⁵⁾、抗レトロウイルス療法開始後の眼科管理が必要である。

3-4. HTLV-1関連ぶどう膜炎（HAU）

HTLV-1のキャリアの**約0.1%**に発症し、九州・沖縄を中心とした地域に多い¹²⁾。白色顆粒状KP、虹彩結節、ベール状・索状・顆粒状の硝子体混濁、網膜血管周囲の白色顆粒付着が特徴的所見である。甲状腺機能亢進症を高頻度に合併する。視力予後は比較的良好であるが、ステロイドへの反応後に減量・中止で再燃することがある。

3-5. 風疹ウイルスとFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎

Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎（虹彩異色・虹彩毛様体炎・白内障の3主徴）は風疹ウイルスとの関連が示唆されている。先天風疹症候群では妊娠3か月以内の経胎盤感染により、salt-and-pepper様眼底所見を呈する網脈絡膜炎が発症する。

4. Обзор бактериального увеита

4-1. Туберкулезный увеит

Внутриглазное воспаление, вызванное Mycobacterium tuberculosis, включает два механизма: прямое инфицирование и иммуноопосредованное (реакция гиперчувствительности). Клинические формы разнообразны и включают хориоидальную гранулему (узелок), серозную отслойку сетчатки, хориоидит по типу «дробового заряда», васкулит и панувеит.

Для диагностики полезен IGRA (QuantiFERON®-TB Gold Plus или T-SPOT®-TB), и следует отметить, что туберкулиновая реакция может быть отрицательной у пожилых людей или при снижении клеточного иммунитета, например, при СПИДе. Что касается зрительного прогноза туберкулезного увеита, сообщается, что примерно в одной трети случаев наилучшая корригированная острота зрения становится ниже 3/60 ³⁾. Критерии типов туберкулезного увеита, предложенные SUN Working Group (2021), включают: ① передний увеит с узелками радужки, ② серпигинозный хориоидит, ③ хориоидальные узелки (туберкуломы), ④ мультифокальный хориоидит при активном системном туберкулезе и ⑤ обструктивный ретинальный васкулит ⁵⁾. В Индии и Индонезии около 22,9–48,0% инфекционных увеитов считаются туберкулезными ^3,14), что подчеркивает особую важность в регионах с высокой распространенностью туберкулеза.

4-2. Сифилитический увеит

Внутриглазное воспаление, вызванное Treponema pallidum, называют «великим имитатором»; оно может проявляться в виде переднего, заднего или панувеита. В последние годы наблюдается глобальный рост заболеваемости, в основном среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), а при коинфекции ВИЧ риск глазного сифилиса возрастает примерно в 2 раза⁴⁾. Ежегодно в мире регистрируется около 5,7–6 миллионов новых случаев сифилиса (в возрасте 15–49 лет)⁴⁾, и примерно у 1–1,5% пациентов с сифилисом развиваются глазные поражения^4,10).

Диагноз ставится на основании серологических тестов (TPHA, RPR/VDRL) и интерпретируется по комбинации TP-антигенного и не-TP методов. Лечение проводится по схеме нейросифилиса: бензилпенициллин G (Аквасилин®) 24 млн ЕД/сут внутривенно в течение 10–14 дней является препаратом первого выбора, альтернативой служит цефтриаксон внутривенно. Следует учитывать реакцию Яриша-Герксгеймера (лихорадка и усиление воспаления в течение 24 часов после лечения).

Изображение, демонстрирующее плакоидное хориоретинальное поражение заднего полюса на глазном дне, аутофлуоресценции глазного дна, ОКТ и флуоресцентной ангиографии при сифилитическом увеите.

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

Глазное дно, FAF, ОКТ и флюоресцентная ангиография при сифилитическом заднем увеите (ASPPC). На заднем полюсе видны желтовато-белые бляшковидные очаги, поражение наружной сетчатки и гиперфлюоресценция диска зрительного нерва. Это соответствует заднему бляшковидному хориоретиниту (ASPPC), рассматриваемому в разделе «Сифилитический увеит».

4-3. Болезнь кошачьих царапин (инфекция Bartonella)

Инфекция, вызванная Bartonella henselae, контакт с кошками является важным анамнестическим фактором. Данные глазного дна включают неврит зрительного нерва (макулярная звезда), макулярные звездчатые белые пятна и серозную отслойку сетчатки, часто принимающие форму заднего увеита. Диагноз ставится на основании измерения титра антител к Bartonella henselae, а антибактериальное лечение проводится азитромицином, доксициклином или рифампицином.

4-4. Болезнь Лайма

Клещевая инфекция спирохетами рода Borrelia, при которой на второй и третьей стадиях появляются разнообразные поражения глаз (увеит, ретинальный васкулит, неврит зрительного нерва, кератит и др.). Хроническая мигрирующая эритема является характерной сыпью первой стадии, а укус клеща служит диагностическим признаком. Диагноз ставится на основании повышения титра сывороточных IgM-антител методом ИФА, лечение проводится антибиотиками пенициллинового или тетрациклинового ряда. Требуется дифференциальная диагностика с сифилисом и саркоидозом.

4-5. Проказа (палочка Гансена)

Хроническая гранулематозная инфекция, вызванная Mycobacterium leprae, при которой поражение глаз развивается в 70–80% случаев (у новых пациентов в последнее время – 30–40%). Преобладает хронический гранулематозный передний увеит с характерными признаками: жемчужины радужки, атрофия радужки, миоз и палаточные периферические передние синехии. Лечение проводится многокомпонентной терапией (рифампицин, дапсон, клофазимин), а при увеите добавляются стероидные глазные капли.

4-6. Эндогенный бактериальный эндофтальмит

Эндогенный бактериальный эндофтальмит, при котором инфекция гематогенно распространяется в глаз из других органов (абсцесс печени, эндокардит, пневмония и т.д.), вызывается в основном грамотрицательными палочками (Klebsiella, Escherichia coli и др.) и имеет крайне неблагоприятный прогноз. По сравнению с экзогенной (послеоперационной) инфекцией грамположительными кокками, он прогрессирует быстрее, и обязательны поиск и лечение системного источника инфекции.

5. Обзор грибкового увеита

Грибковый эндофтальмит в большинстве случаев является эндогенным, наиболее часто вызывается Candida (Candida spp.), а также Aspergillus и Cryptococcus являются важными патогенами.

Основные факторы риска:

Центральное парентеральное питание (ЦПП) · постоянный катетер
Длительное применение антибиотиков широкого спектра
Иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов, злокачественная опухоль, химиотерапия)
Сахарный диабет
Внутривенное употребление наркотиков

При грибковом эндофтальмите характерны белые шаровидные или ватообразные помутнения стекловидного тела («глыбчатые помутнения»), и прогрессирование медленнее, чем при бактериальном эндофтальмите. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно или с легкими плавающими помутнениями, что приводит к частой пропущенной диагностике. При прогрессировании появляются гиперемия, боль в глазу и панувеит. 30% случаев эндогенного грибкового эндофтальмита поражают оба глаза⁸⁾.

Диагноз ставится на основании посева крови/кончика катетера, определения β-D-глюкана, кандидозного антигена и посева стекловидного тела. Лечение включает комбинацию противогрибковых препаратов (вориконазол, амфотерицин B, флуконазол) и витрэктомию.

6. Обзор паразитарных увеитов

6-1. Глазной токсоплазмоз

Toxoplasma gondii (внутриклеточный паразитический простейший) инфицирует около трети населения мира, а серопревалентность среди взрослых японцев составляет 20-30%¹¹⁾. Кошачьи являются окончательным хозяином; заражение происходит при пероральном приеме ооцист из фекалий кошек или при употреблении недостаточно термически обработанного мяса.

眼トキソプラズマ症はぶどう膜炎の原因疾患の**約1%**を占める¹¹⁾。後天感染の眼底所見は周辺部の境界不鮮明な白色〜乳白色の滲出性網脲絡膜炎であり、陳旧性瘢痕病巣に接する「衛星病巣（satellite lesion）」が再発時の特徴的所見となる。前房炎症・硝子体混濁（「霧中のヘッドライト headlights in the fog」）を伴う。先天感染では両黄斑部に中心部厌白色線維性増殖と色素沈着を伴う瘢痕病巣がみられる。

診断は特徴的な眼所見と血清抗体価（IgG・IgM）の測定が主体となる。Q値（Goldmann-Witmer比）やPCRによる眼内液検査も有用である。治療はスピラマイシン酢酸エステル（アセチルスピラマイシン）あるいはクリンダマイシン1.2 g/日を4〜6週間内服し、滲出病変のコントロール目的でステロイド0.5 mg/kg/日を併用する。

眼トキソプラズマ症の眼底写真。黄斑近傍に色素性脈絡網膜瘢痕と衛星病変を認める。

Miyagaki M, et al. Ocular Toxoplasmosis: Advances in Toxoplasma gondii Biology, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapy. Pathogens. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11509995. License: CC BY.

眼トキソプラズマ症の眼底写真。後極部に色素沈着を伴う陳旧性脈絡網膜瘢痕と、その近傍に白色の衛星病変（satellite lesion）を認める再発像。本文「眼トキソプラズマ症」の項で扱う衛星病変（satellite lesion）に対応する。

6-2. 眼トキソカラ症

イヌ回虫（Toxocara canis）またはネコ回虫（Toxocara cati）の幼虫移行症であり、片眼性が多い。眼内炎型・後極部腫瘤型・周辺部腫瘤型（最多）の3病型があり、強い硝子体混濁・網膜剥離をきたすことがある。ELISA（Toxocara CHECK®等）による血清抗体検索と特徴的眼所見で診断する。治療は駆虫薬（ジエチルカルバマジン）内服・ステロイド内服に加え、冷凍凝固・レーザー凝固・硝子体手術が適応となりうる。

7. Диагностическая стратегия

7-1. Ключевые моменты сбора анамнеза

Для диагностики инфекционного увеита необходим систематический сбор анамнеза:

Возраст и пол : ЦМВ-ретинит чаще встречается у пациентов со СПИДом (мужчины 20–40 лет), ГАУ — у жителей Кюсю и Окинавы
Регион и история поездок : поездки в регионы с высокой распространенностью туберкулеза (Юго-Восточная Азия, Африка и т.д.)
Контакт с животными : кошка (токсоплазма, бартонелла), собака (токсокара)
Диетический анамнез : сырое мясо, сырая рыба (токсоплазма)
Сексуальный анамнез и тест на ВИЧ : сифилис, ЦМВ
Состояние иммуносупрессии : ВИЧ, злокачественная опухоль, трансплантация органов, прием иммуносупрессоров
Парентеральное питание и катетеризация : грибковый эндофтальмит
Предшествующий опоясывающий лишай и герпес губ : ирит VZV и HSV

7-2. Дифференциальная диагностика по глазным признакам

Признак	Предполагаемое инфекционное заболевание
Сальные преципитаты на эндотелии роговицы (mutton-fat KP)	Ирит HSV/VZV, ОНН, туберкулезный увеит
Передний увеит с повышенным внутриглазным давлением (ВГД ≥ 25 мм рт. ст.)	Ирит HSV/VZV, передний увеит ЦМВ
Периферические сливные белые некротические очаги	ARN (VZV/HSV)
Белый инфильтрат с кровоизлиянием в задний полюс	ЦМВ-ретинит (васкулитный тип)
Глыбчатое помутнение стекловидного тела (склонность к увеличению)	Грибковый эндофтальмит
Пеленообразное или тяжистое помутнение стекловидного тела	Увеит, ассоциированный с HTLV-1
Старый рубец + сателлитные очаги	Глазной токсоплазмоз
Периферическое белое образование + тяж стекловидного тела	Глазной токсокароз
Гранулематозный ирит + хориоидальная гранулема	Туберкулезный увеит, сифилитический
Неврит зрительного нерва + звездчатое пятно макулы	Болезнь кошачьих царапин (Bartonella)

7-3. Системное обследование

Обследование	Целевые заболевания
Сывороточный TPHA и RPR/VDRL	Сифилитический увеит
IGRA (QuantiFERON, T-SPOT)	Туберкулезный увеит
Антигенемия ЦМВ (метод C7-HRP) и ПЦР ЦМВ	ЦМВ-ретинит
Антитела к HTLV-1	Увеит, ассоциированный с HTLV-1
Антитела к ВИЧ и количество CD4	ЦМВ/PORN/глазной сифилис
β-D-глюкан и кандидозный антиген	Грибковый эндофтальмит
Анти-Toxoplasma IgG/IgM	Глазной токсоплазмоз
Антитела к Toxocara (ELISA)	Глазной токсокароз
Антитела к Bartonella henselae	Болезнь кошачьих царапин
Посев крови и эхокардиография	Эндогенный бактериальный эндофтальмит

7-4. Исследование внутриглазной жидкости (водянистой влаги и стекловидного тела)

Исследование внутриглазной жидкости является наиболее важным методом подтверждения диагноза инфекционного увеита. Образцы получают путем пункции передней камеры (забор водянистой влаги) или витрэктомии (забор стекловидного тела) ⁹⁾.

Метод ПЦР

ДНК экстрагируют из водянистой влаги или стекловидного тела, и ДНК каждого возбудителя выявляют с помощью ПЦР. Мультиплексная ПЦР в реальном времени позволяет комплексно обнаружить несколько вирусов в небольшом образце и особенно полезна для дифференциальной диагностики острого некротизирующего ретинита ¹⁹⁾.

Набор для инфекционного увеита (передовая медицина): позволяет одновременно выявлять ДНК HSV-1/2, VZV, CMV, EBV, HHV-6/7, HTLV-1, Toxoplasma gondii и др., используется для диагностики коинфекций несколькими патогенами и рефрактерных случаев. Однако следует учитывать, что на ранней стадии ЦМВ-ретинита (до появления воспалительных клеток в передней камере) ПЦР может не обнаружить вирус.

Коэффициент Гольдмана-Витмера (Q-значение, уровень антител)

Это метод выявления наличия или отсутствия продукции специфических антител к патогену внутри глаза, рассчитываемый по следующей формуле:

Q-значение = (титр антител к вирусу во внутриглазной жидкости ÷ количество IgG во внутриглазной жидкости) ÷ (титр антител к вирусу в сыворотке ÷ количество IgG в сыворотке)

Q-значение > 1: возможна локальная продукция антител внутри глаза
Q-значение ≥6: подтверждена значительная локальная продукция антител, данный вирус может быть идентифицирован как этиологический агент

Следует отметить, что значение Q занижается в течение первых 10 дней после начала заболевания, так как внутриглазная выработка антител недостаточна. Этиологический диагноз нельзя поставить только по титру сывороточных антител (большинство взрослых имеют положительный результат из-за перенесенной инфекции) ⁶⁾.

Алгоритм выбора ПЦР внутриглазной жидкости

眼内炎症患者
  ├─ ウイルス性疑い（高眼圧・前房炎症・壊死性網膜炎）
  │     → 前房水PCR（HSV/VZV/CMV）+ Q値 ← 第一選択
  │         ─ 前房水で陰性かつ壊死性病変 → 硝子体液PCR
  │         ─ 免疫不全者 → マルチプレックスPCR（先進医療）
  ├─ 寄生虫疑い（衛星病巣・周辺部腫瘤）
  │     → 眼内液Q値（Toxoplasma）または眼内液PCR
  ├─ 真菌疑い（塊状混濁・リスク因子あり）
  │     → 硝子体液培養 + β-D-グルカン（血液）
  └─ 細菌疑い（急速進行・IVH歴）
        → 硝子体液グラム染色・培養（至急）

8. Принципы лечения

8-1. Специфическое лечение в зависимости от возбудителя

Возбудитель	Терапия первой линии	Примечания
ВПГ (ARN, ирит)	Ацикловир 10 мг/кг × 3 раза в/в 2 нед → Валацикловир 1000 мг × 3 раза/сут внутрь	Комбинация со стероидными глазными каплями и в/в для противовоспалительного действия
VZV (ARN・ирит)	Ацикловир 10-15 мг/кг x3 раза в/в + валацикловир внутрь	PORN лечится как CMV
CMV (ретинит)	Ганцикловир 5 мг/кг x2 раза в/в 2-3 нед (индукция) → валганцикловир 900 мг x2 раза/сут внутрь (поддержание)	Восстановление иммунитета является радикальным лечением
ЦМВ (передний увеит)	Гель ГЦВ 0,15% глазные капли (73% специалистов выбирают как препарат первой линии) ± ВГЦВ внутрь	При хроническом течении рассмотреть поддерживающую терапию в течение 12 месяцев (73% специалистов выбирают гель ГЦВ 0,15%) ²⁾
Туберкулез	Четыре препарата: ИЗН, РИФ, ПИР, ЭМБ (стандартный 6-месячный режим)	При необходимости дополнительно кортикостероиды
Сифилис	Бензилпенициллин G 24 млн ЕД/сут в/в 10-14 дней	Осторожно: реакция Яриша-Герксгеймера
Грибы (Candida)	Вориконазол или амфотерицин B ± витрэктомия	Мониторинг по индексу β-D-глюкана
Токсоплазма	Ацетилспирамицин + стероид или клиндамицин	Осторожно у беременных (использовать спирамицин)
Токсокара	Диэтилкарбамазин + стероид	Рассмотреть лазер или витрэктомию
Болезнь Лайма	Амоксициллин или доксициклин 3 недели	При поражении глаз добавить стероидные глазные капли
Лепра	МЛТ (рифампицин, DDS, клофазимин)	При лепрозной реакции необходимы стероиды

8-2. Правильное применение стероидов

При инфекционном увеите, если используются стероиды, обязательно предшествующее или параллельное лечение антипатогенными препаратами. Роль стероидов заключается в уменьшении вторичного повреждения тканей, вызванного воспалением. Они применяются в сочетании с соответствующим антипатогенным лечением при многих инфекционных увеитах, таких как ОНС, токсоплазмоз, туберкулезный увеит и лепрозный увеит.

С другой стороны, при ЦМВ-ретините (чистая оппортунистическая инфекция) основным лечением является улучшение иммунитета за счет терапии основного заболевания (СПИД), и стероиды в основном не используются.

8-3. Мидриатики и контроль внутриглазного давления

Для профилактики задних синехий радужки при воспалении переднего отрезка глаза применяют глазные капли тропикамида и фенилэфрина (1-6 раз в день). При повышенном внутриглазном давлении (характерно для ирита ВПГ/ВЗВ и переднего увеита ЦМВ) выбирают гипотензивные препараты, такие как ингибиторы карбоангидразы и бета-блокаторы. Однако препараты, связанные с простагландинами, несут риск обострения воспаления, поэтому их следует применять с осторожностью.

9. Матрица риска в зависимости от состояния иммуносупрессии

Фон	Особо опасные патогены	Приоритетные исследования
ВИЧ-инфекция (CD4 < 50/мкл)	ЦМВ (ретинит, ARN, PORN), грибы (криптококк), сифилис	ПЦР внутриглазной жидкости (мультиплекс), антиген ЦМВ, β-D-глюкан
После трансплантации солидных органов и применения иммуносупрессоров	ЦМВ, грибы (Aspergillus, Candida), ВЭБ	ПЦР на ЦМВ, β-D-глюкан, посев крови
После злокачественной опухоли и химиотерапии	Грибы (Candida, Aspergillus), ЦМВ	β-D-глюкан, посев крови
Длительное внутривенное питание / катетер	Кандидозный эндофтальмит	β-D-глюкан / посев крови (консультация офтальмолога обязательна)
Высокий риск туберкулеза (поездки / контактный анамнез)	Туберкулез (хориоидальная гранулема / васкулитный тип)	IGRA / КТ грудной клетки
МСМ (мужчины, практикующие секс с мужчинами) · ВИЧ+	Сифилис (глазной сифилис около 1–1,5%), ЦМВ	TPHA · RPR · тест на ВИЧ
Иммунокомпетентные (средний возраст и старше)	Иридоциклит HSV/VZV · ARN	ПЦР водянистой влаги · Q-значение
Дети / контакт с домашними животными в анамнезе	Токсокара / Токсоплазма	Сывороточные антитела (ELISA)

10. Часто задаваемые вопросы

Q Когда следует проводить анализ внутриглазной жидкости при подозрении на инфекционный увеит?

Когда на основании клинических данных трудно отличить инфекционную причину от неинфекционной, или при подозрении на инфекцию, но отрицательных серологических тестах, активно рассматривается пункция передней камеры. Особенно при подозрении на некротизирующий ретинит (ARN, PORN, ЦМВ-ретинит) ранняя окончательная диагностика напрямую связана с выбором лечения и прогнозом, поэтому по возможности проводится ПЦР внутриглазной жидкости. При отрицательной ПЦР на начальном этапе или рефрактерных случаях полезна мультиплексная ПЦР.

Q Как вести пациента с инфекционным увеитом, который уже получал стероиды?

Сначала срочно проведите ПЦР внутриглазной жидкости для идентификации возбудителя и начните специфическую терапию сразу после его выявления. Резкое прекращение стероидов может вызвать воспалительный рикошет, поэтому после начала антимикробной терапии дозу осторожно снижают. Особенно при туберкулезном увеите, если стероиды назначались отдельно, риск реактивации и диссеминации латентного туберкулеза повышен; необходимо срочное системное обследование (КТ грудной клетки, IGRA) в сотрудничестве с пульмонологом.

Q Можно ли предотвратить рецидив глазного токсоплазмоза?

Даже после окончания лечения токсоплазма остается в виде лекарственно-устойчивых цист в атрофических рубцовых очагах. Рецидив возникает примерно в 5–30% случаев, спровоцированный снижением иммунитета или беременностью. У пациентов с частыми рецидивами может рассматриваться длительная профилактика триметопримом-сульфаметоксазолом. Во время беременности, если серонегативная по токсоплазме женщина переносит первичную инфекцию, существует риск вертикальной передачи плоду (около 40%); поэтому следует избегать контакта с кошачьими фекалиями, почвой и употребления сырого мяса.

11. Связанные статьи

Вирусный увеит

壊死性ヘルペス性網膜炎（ARN・PORN）急性網膜壊死と進行性外層網膜壊死：VZV/HSVによる壊死性網膜炎の診断基準と治療

CMV網膜炎免疫不全患者に発症するサイトメガロウイルス網膜炎の診断・治療・免疫回復ぶどう膜炎

CMV前部ぶどう膜炎免疫正常者にも発症するCMVによる高眼圧性前部ぶどう膜炎

単純ヘルペスぶどう膜炎 HSVによる前部ぶどう膜炎：前房水PCRによる診断とアシクロビル治療

帯状疱疹ぶどう膜炎 VZVの再活性化による前部ぶどう膜炎：眼部帯状疱疹と高眼圧の管理

HTLV-1関連ぶどう膜炎九州・沖縄に多いHTLV-1キャリアに発症するベール状硝子体混濁を特徴とするぶどう膜炎

風疹ウイルス関連ぶどう膜炎 Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎と先天風疹症候群の眼病変

Бактериальный и другие инфекционные увеиты

梅毒性ぶどう膜炎近年再増加する梅毒による多彩なぶどう膜炎：神経梅毒に準じたペニシリン療法

結核性ぶどう膜炎 IGRAと脈絡膜肉芽腫による診断・抗結核療法の実際

ライム病ぶどう膜炎マダニ媒介ボレリア感染による多彩な眼病変

猫ひっかき病（バルトネラ）ネコ接触歴と神経乳頭炎・黄斑部星状白斑が特徴

ハンセン病の眼合併症らい菌による肉芽腫性虹彩毛様体炎：虹彩真珠と多剤併用療法

内因性細菌性眼内炎血行性散布による急速進行性眼内炎：感染源検索と早期治療

真菌性眼内炎カンジダを中心とした内因性真菌眼内炎：易感染性宿主での管理

眼トキソプラズマ症衛星病巣と霧中のヘッドライト：後天感染・先天感染の診断と治療

眼トキソカラ症回虫幼虫移行症による眼内炎・後極部/周辺部腫瘤型の管理

Список литературы

日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635–702.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2—global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye. 2023. https://doi.org/10.1038/s41433-023-02503-3
Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment: From anti-tubercular treatment to host-directed therapies. Prog Retin Eye Res. 2023;95:101173.
Chauhan K, Fonollosa A, Giralt L, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. https://doi.org/10.1080/09273948.2023.2217246
Jabs DA, et al. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Tubercular Uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:142–149.
八代成子. ウイルス性ぶどう膜炎の診断と治療. 眼科. 2007;49:1193–1198.
大野重昭. ぶどう膜炎の疫学と分類. 日眼会誌. 2019;123(6).
Tsirouki T, Dastiridou A, Symeon CI, et al. A focus on the epidemiology of uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(1):2–16.
慶野博. 感染性ぶどう膜炎の眼内液診断. 臨床眼科. 2019.
Oliver SE, Aubin M, Atwell L, et al. Ocular Syphilis — Eight Jurisdictions, United States, 2014–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:1185–1188.
岡田アナベルあやめ. 眼トキソプラズマ症の診断と治療. 眼科. 2018.
中尾久美子. HTLV-1関連ぶどう膜炎の疫学と治療. 日本臨床. 2020.
La Distia Nora R, et al. Infectious uveitis etiology in developing vs. developed countries. Curr Opin Ophthalmol. 2021.
Agrawal R, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS)—Report 1. Ophthalmology. 2019;126(11):1566–1577.
八代成子. CMV網膜炎・免疫回復ぶどう膜炎の管理. 眼科. 2007.
Kempen JH, et al. The prevalence of uveitis in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):543–557.
Groen-Hakan F, et al. Diagnostic value of aqueous humor analysis for uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2020.
堤雅幸. 急性網膜壊死診断基準（日本眼炎症学会）. 日眼会誌. 2020.
蕪城俊克. 眼内液PCRによるウイルス性ぶどう膜炎診断. 眼科. 2021.
Bodaghi B, et al. Blindness prevention in HIV patients: CMV retinitis management update. Prog Retin Eye Res. 2023.